«СПИД.ЦЕНТР» узнал у ведущих эпидемиологов, насколько серьезно они относятся к заявлению разработчиков STEP и стоит ли из-за этого переживать. А еще мы попытались выяснить, как принять решение о вакцинации от ковида людям, живущим с ВИЧ, и какую вакцину лучше выбрать, если у вас есть возможность выбирать.
Вакцина, с которой все началось
19 октября 2020 года журнал The Lancet опубликовал открытое письмо группы ученых, которые более 10 лет назад участвовали в исследовании вакцины против ВИЧ под названием STEP. Вакцина оказалась неэффективной, но по итогам исследования ученые сделали неожиданный вывод: необрезанные мужчины, получившие вакцину на основе аденовируса Ad5 и ранее встречавшиеся с этим вирусом в естественных условиях, в несколько раз сильнее рисковали инфицироваться ВИЧ по сравнению с группой плацебо. Среди мужчин, уже столкнувшихся с Ad5 и получивших настоящую вакцину, за год ВИЧ заболели 5,1 % (при этом в группе получивших плацебо заболели только 2,2 %). В группе необрезанных мужчин разница была еще более значимой — среди вакцинированных заболели ВИЧ 5,2 %, а получивших плацебо — всего 1,4 %. При этом как у женщин, так и мужчин, которые прошли обрезание, риск получения ВИЧ не увеличивался.
До сих пор неясно, как именно вакцина STEP могла увеличивать риск передачи ВИЧ. В статье The Lancet описано несколько вариантов, в том числе ослабление иммунитета к ВИЧ, усиление репликации вируса или увеличение числа «клеток-мишеней».
Авторы открытого письма задаются вопросом, могут ли вакцины против COVID-19 на основе аденовируса Ad5, который использовался в STEP, повысить риск получения ВИЧ, и «выражают свою озабоченность» по этому поводу. Сейчас вакцины на основе аденовирусов разрабатывают сразу несколько компаний — это российский Центр им. Гамалеи, китайская CanSino, Oxford совместно с AstraZeneca (Великобритания), Johnson & Johnson вместе с Janssen (США), ImmunityBio (США) и другие. При этом именно аденовирус Ad5 в качестве вектора используют Центр им. Гамалеи, CanSino и ImmunityBio.
Вакцинация «Спутником V» Центра им. Гамалеи проходит в два этапа: сначала в качестве вектора используется вирус Ad26, а через 21 день делается повторная вакцинация вторым компонентом на основе Ad5. Это связано с еще одним предполагаемым недостатком вакцин на основе аденовирусов — люди, уже столкнувшиеся с аденовирусом-вектором до прививки и получившие к нему иммунитет, могут иметь более слабый иммунный ответ. При этом Ad5 — один из самых распространенных аденовирусов в мире, а Ad26 встречается гораздо реже.
Что о ситуации думают исследователи из Центра Гамалеи?
«СПИД.ЦЕНТР» отправил в Центр им. Гамалеи официальный запрос с просьбой прокомментировать открытое письмо разработчиков STEP.
«Применение аденовируса в качестве вектора при создании вакцин началось довольно давно — с 50-х годов прошлого века. Поэтому к настоящему времени накопилось довольно много информации об этой векторной модели и успешных вакцинных проектов в отношении разных возбудителей, где не обнаружен эффект увеличения инфицированности ВИЧ при применении Ad5 вектора. Поэтому результаты проекта STEР трактуются специалистами различных исследовательских групп как “нечеткие”», — ответили нам в организации. Также пресс-служба Центра напомнила, что «заражение ВИЧ-инфицированных другими возбудителями инфекционных заболеваний: вирусом гепатита С, герпесвирусами, микобактериями туберкулеза — приводит к ухудшению течения болезни». Кроме того, в ответе Центр им. Гамалеи, помимо стандартных рекомендаций по защите, посоветовал после вакцинации обращать внимание на слизистую половых органов. «Возможно, что любое воспаление в области крайней плоти, связанное со временем введения вакцины и в процессе проведения испытаний, может увеличить риск заражения ВИЧ».
В октябре прошлого года открытое письмо разработчиков STEP прокомментировал главный научный сотрудник Института им. Гамалеи Анатолий Альтштейн. Тогда ответ был более четким: «Этот вектор не размножается в организме человека. Что касается антигенного воздействия, то на человека действует очень много антигенов, различные инфекции, из кишечника поступают антигены бактерий, и заявления, что именно аденовирус, не размножающийся аденовирусный вектор, что-то усиливает и изменяет, необоснованы». Также Альштейн раскритиковал разработчиков STEP: «Вакцинами против ВИЧ занимаются уже тридцать лет и еще лет пятьдесят будут заниматься, и все время будет вот так. Эти исследования сосут деньги, и серьезного результата там получить, скорее всего, невозможно», — заявил ученый.
Письмо китайским руководителям
Исследователи из китайской CanSino еще в июне 2020 года признали, что у них «существуют опасения» по поводу повышенного риска получения ВИЧ после вакцинации. В статье The Lancet, посвященной первой фазе исследований, китайские ученые пишут, что связь между повышенным риском инфицирования ВИЧ и вакцинами с вектором Ad5 является спорным вопросом, а ее механизм неясен. При этом в CanSino обещали учитывать потенциальные риски и наблюдать за участниками во 2 и 3 фазах, в том числе и в контексте ВИЧ.
Разработчики STEP, написавшие открытое письмо в The Lancet, особенно опасаются того, что вакцины на основе Ad5 могут появиться в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, в том числе в африканских странах. Представители CanSino надеются, что риск повышенной восприимчивости к ВИЧ может быть ограничен только вакцинами на основе Ad5, которые производят белок вируса иммунодефицита человека (как в случае со STEP), но признают, что четкого ответа на вопрос пока нет. При этом власти Китая ранее уже одобрили использование вакцины на основе Ad5 против лихорадки Эбола, которую CanSino испытывала в Сьерра-Леоне. Из-за распространенности ВИЧ в этой стране шансы на выявление проблемы, по мнению разработчиков, были особенно высокими, но в итоге вакцина была признана безопасной.
В России испытаниями и локализацией производства вакцины CanSino занимается компания «Петровакс». «СПИД.ЦЕНТР» отправил в «Петровакс» официальный запрос с просьбой рассказать, брались ли во время испытаний вакцины во внимание риски, связанные с возможным повышенным риском получения ВИЧ, и как часто исследователи определяют ВИЧ-статус добровольцев. «Петровакс» не ответил на запрос, сославшись на болезнь руководителя пресс-службы.
При этом «СПИД.ЦЕНТРу» удалось получить текст информированного согласия одного из добровольцев, испытывающих китайскую вакцину в России.
Telegram-канал «Клинические исследования в СПб», который размещает объявления о поиске добровольцев для клинических испытаний, публиковал информацию о 3 этапе исследований CanSino в России. В посте было сказано, что повторный визит и сдача анализов запланирована только на 2022 год — ровно через год после вакцинации.
«Аргументы из письма меня не убедили»
«СПИД.ЦЕНТРу» удалось задать вопросы, связанные с вакцинами на основе аденовирусов, Михаилу Фаворову — доктору медицинских наук, эпидемиологу, эксперту в сфере контроля и профилактики распространения вирусных инфекций, ученому-исследователю Центра по контролю и профилактике заболеваний США.
— Хочется услышать ваше мнение — насколько высок риск того, что вакцины от коронавируса на основе аденовирусов могут увеличивать риск получить ВИЧ среди определенных групп людей?
— Абсолютных ответов сейчас нет. Никто не имеет никаких конкретных данных. У всех есть разные опасения и размышления, но на опасениях и размышлениях очень сложно делать какие-то твердые рекомендации.
Трудно ответить на вопрос, потому что приведенная в «Ланцете» информация лишена достаточного числа цифр, и самое главное — там грубейший кофактор. Они пишут, что испытывалась вакцина против ВИЧ, и дальше говорят, что добровольцы с вакциной против ВИЧ были необрезанными. А сколько у нас защиты дает обрезание? 60 % — то есть уже ясно, что это, наверное, не только с вакциной связано. Кроме того, наиболее уязвимой группой были те, кто занимался незащищенным инсертивным сексом, риски в этом случае тоже несопоставимо высоки. Таким образом, аргументы, которые напечатаны в журнале Lancet, меня совершенно не убедили. При этом однозначного ответа нет, но абсолютно отвергать возможность такого риска невозможно на сегодняшний день.
— Связан ли этот риск с конкретным аденовирусом, который использовался в качестве вектора (Ad5) в вакцине STEP, или подобные риски могут быть актуальны и для других аденовирусов (например, Ad26)?
— Нет, с конкретным аденовирусом это точно не связано, потому что вирус Ad5 наименее иммуногенен для человека и вызывает относительно небольшой иммунный ответ, незначительное количество антител. Именно поэтому он и используется как вектор для вакцины. В жизни человек десятки раз встречается с различными аденовирусами — вы знаете, что они вызывают конъюнктивит, насморк. С тем, что пятый тип какой-то особый в контексте ВИЧ-инфицированных, я не могу согласиться.
— В исследовании вакцины STEP неясно, как именно вакцина увеличила риск передачи ВИЧ. В статье The Lancet описано несколько вариантов, в том числе ослабление иммунитета к ВИЧ, усиление репликации вируса СПИДа или создание для него большего количества «клеток-мишеней». На ваш взгляд, какой из вариантов выглядит наиболее вероятным?
— Будьте осторожны с формулировками — никаких доказательств того, что риск увеличен, нет. Мое личное мнение: я считаю, что введение любого патогена, причем любым, не только вакцинным, способом будет вызывать появление иммунного ответа, будет вызывать увеличение количества Т-клеток и давать больше возможностей и мишеней для вируса. Но все это такие «турусы на колесах» — все очень теоретически, и реально говорить о том, что создается больше клеток-мишеней и именно поэтому это может быть риском, пока не приходится, данных, я подчеркиваю, нет.
— Как вы оцениваете риски, связанные с вакцинами на основе аденовирусов, для людей, живущих с ВИЧ?
— Конечно, введение любого инфекционного агента для людей со скомпрометированным иммунитетом повышает риск, но говорить о том, что мы рекомендуем или не рекомендуем людям, живущим с ВИЧ, прививаться, очень трудно, никаких данных пока не получено. Я считаю, что риск иметь тяжелую форму заболевания выше, чем риск побочных эффектов при вакцинации. Эпидемиология — это наука о соотношении рисков, однозначные ответы в ней бывают редко.
Если ВИЧ-инфицированный человек старше 50 лет — встает вопрос, вакцинироваться ему или нет. Вы прекрасно знаете, что частота тяжелых форм ковида растет с возрастом. Если бы была возможность выбирать — я бы выбрал вакцину без введения инфекционного агента. Такая вакцина в России скоро будет — Центр Чумакова уже подал документы в Минздрав. При ее использовании иммунный ответ все равно будет, но ведь и обычное заболевание, любой насморк, приведет к тому же. Я думаю, что для группы иммунокомпрометированных людей (опять же, подчеркну, что это только мое мнение и достаточных данных пока нет) вакцина Центра Чумакова представляется менее рисковой.
Виталий Васильевич Зверев, научный руководитель НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова, тоже уверен в том, что однозначные выводы об открытом письме, опубликованном в The Lancet, делать рано.
«Определенный смысл в письме разработчиков STEP есть. Сказать, что все именно так, тоже нельзя. Это как раз потому, что никто эти вакцины до конца не исследовал. Сейчас можно спекулировать о чем угодно, в том числе и на тему ВИЧ-инфекции.
Вирусы разнообразны. Некоторые, например, обладают онкогенным свойством — то есть способностью вызывать опухоли. В случае с Ad5 и Ad26 я таких серьезных данных не встречал. Сложно сейчас говорить, нужно исследовать вакцины более подробно. Прямых данных нет, а предполагать можно все что угодно. Я пока прямой связи между аденовирусами и повышенным риском заражения ВИЧ не вижу», — рассказал ученый «СПИД.ЦЕНТРу».
