PROHIV-2019: итоги конференции

23–24 сентября в помещении конгресс-холла Московской школы управления «Сколково» состоялась крупнейшая в России международная конференции по ВИЧ PROHIV-2019.

В течение двух дней пяти сотням врачей, ученых и представителей профильных НКО предстояло подвести итоги мировой программы ООН по ВИЧ «90-90-90», завершающейся совсем скоро, а также обсудить математические модели, позволяющие предсказать развитие эпидемии, вопросы лекарственной резистентности, перспективы элиминации вируса и работы с так называемым ключевыми, то есть наиболее уязвимыми для инфекции группами.

«СПИД.ЦЕНТР» по традиции предлагает своим читателям большой отчет о том, что же интересного прозвучало на пленарных сессиях и тематических секциях конференции в этом году.

В день открытия участников конференции поприветствовали: внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России Евгений Воронин, главный внештатный специалист Минздрава России по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в ЦФО и Московской области Александр Пронин, представитель ВОЗ в Российской Федерации Мелита Вуйнович.

С короткой, но эмоциональной речью о стигме и «мракобесии», с которыми сталкиваются люди, работающие над решением проблемы ВИЧ/СПИД, обратилась заместитель главы комитета Госдумы по делам семьи, телеведущая Оксана Пушкина: «Поверьте, в нашей Думе есть люди здравомыслящие, и моя задача сделать законодательно, чтобы люди, живущие с ВИЧ, и врачи, помогающие им, чувствовали себя комфортно», — подчеркнула она, согласившись, что многие ее коллеги тем не менее пока больше озабочены исключением из системы медицинского страхования абортов и прочими инициативами сомнительной общественной ценности.

Более того, на ее месте в президиуме конференции могли бы присутствовать представители профильного комитета по здравоохранению, уверена депутат, если бы те осознавали всю актуальность проблемы и остроту ситуации с эпидемией. Но пока рассчитывать на это было бы наивно.

90-90-90

Эксперты согласились, что по итогам «десятилетия прогресса», объявленного когда-то UNAIDS, Россия пополнила число стран, не справившихся с амбициозными планами программы ООН. И провалила работы по достижению трех целевых показателей, в соответствие с которыми на территории всех стран, взявших на себя соответствующие обязательства: 90 % людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем статусе, 90 % из тех, у кого он диагностирован, должны получать антиретровирусную терапию, а 90 % тех, кто находится на терапии, — иметь нулевую вирусную нагрузку.

Несмотря на очевидный прогресс, заветных цифр добиться не удалось. Более того, оценить результаты проделанной работы мешает неполнота официальной статистики. Так, в стране нет единого расчетного числа людей, живущих с ВИЧ. В то время пока Минздрав говорит о цифре, не превышающей миллиона, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАН Вадим Покровский предложил свою оценку: от 1,3 до 1,5 миллионов человек.

Более того, государственная статистика считает количество зарегистрированных пациентов и публикует процент от этой суммы получающих АРВ-терапию, но в то же время не фиксирует число пациентов, достигших неопределяемой вирусной нагрузки. А это ключевой показатель, определяющий развитие эпидемии. Поскольку лишь такие пациенты не способны передать вирус даже при незащищенном половом контакте, а стало быть, могут считаться исключенными из эпидемического процесса.

«Охват терапией ради самого охвата сам по себе не показателен. Киргизия, увеличившая охват на 20–30 %, в течение двух-трех лет будет иметь до трети пациентов с лекарственной устойчивостью ввиду низкой приверженности», — подчеркнул в ходе пленарного заседания Евгений Воронин. Поэтому без данных по эффективности терапии, по его мнению, этот параметр, традиционно привлекающий внимание чиновников от здравоохранения, не имеет большого значения.

«Все, кто сейчас работает с ВИЧ, должны понимать, что они не просто увеличивают охват тестированием или лечением, они борются с эпидемией», — согласился с ним Александр Пронин. По мнению экспертов, низкая приверженность, как правило, связана с отсутствием правильно поставленной работы с ключевыми группами и качеством самих препаратов.

Если врачи продолжают использовать, а государство закупать старые, токсичные лекарства, имеющие тяжелые побочные эффекты, то добиться приверженности от пациентов, а стало быть, и эффективности терапии ВИЧ — невозможно.

Высоких показателей по Московской области местному центру СПИД удалось достичь только потому, что региональным правительством на закупки дорогостоящих и современных таблеток выделяются серьезные по российским меркам деньги.

Так что главной проблемой, как подытожил дискуссию Вадим Покровский, в России остается нехватка ресурсов и недостаточное финансирование. «Денег, которые сейчас выделяются, достаточно, чтобы обеспечить лекарствами только около 60 % от зарегистрированных пациентов. Государство много делает, чтобы за счет аукционов снизить стоимость лекарств и увеличить охват, но этого недостаточно», — подчеркнул он. Правительство увеличивает бюджет пропорционально росту числа людей с ВИЧ, но чтобы работа могла считаться успешной, этот бюджет должен расти опережающими темпами.

Резистентность, анализы и наркопотребители

О том, что в России растет число случаев передачи ВИЧ по вине медперсонала, на секции по управлению эпидемией рассказала старший научный сотрудник Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Ладная. А с докладом о картографии эпидемии ВИЧ для улучшения профилактики и оказания помощи выступила Вирджиния Суперви, научный сотрудник Института общественного здравоохранения и эпидемиологии им. Пьера Луи.

Часть секций оказались посвящены вопросам диагностирования и лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе колоректального рака, вызванного вирусом папилломы человека, ВИЧ-ассоциированной лимфомы, работе с приверженностью к терапии у детей и подростков, получивших ВИЧ от родителей, терапии гепатитов, в случае коинфекции, минимизации сердечно-сосудистых рисков у людей, живущих с ВИЧ, и применению препаратов антиретровирусной терапии последнего поколения.

На секции по работе с потребителями инъекционных наркотиков Алексей Лахов из петербургского фонда «Гуманитарное действие» рассказал о практиках консультирования наркозависимых и снижения вреда через телеграм-каналы, созданные фондом. Подчеркнув, что в тех регионах, где характер веществ, употребляемых инъекционно меняется, аутрич-работа должна претерпевать соответствующую эволюцию. Так, в Северной столице ввиду распространения употребления стимуляторов, те потребности — ассоциируемые с потребителями опиатов, — на которые были ориентированы активисты и ВИЧ-сервисные организации, должны уступать место или дополняться новыми практиками.

О том, что в стране растет уровень случаев лекарственной резистентности ВИЧ, рассказала заведующая отделом общей вирусологии ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России Марина Бобкова.

«В России практически нет системы мониторинга лекарственной устойчивости. В то же время в среднем по стране среди наивных пациентов, то есть тех, кто еще не получал лечения, первичная резистентность встречается в 6–7 % случаев», — подчеркнула эксперт. Более того, в России уже есть регионы — в том числе Санкт-Петербург, Свердловская область и Самара, — где резистентность превышает 10 %, при которых ВОЗ рекомендует проводить генотипирование (один из методов определения устойчивости к лекарствам) вируса практически всех пациентов.

Среди главных причин роста резистентности она, вместе с остальными участниками сессии, назвала: большой процент наркопотребителей среди пациентов — как правило, они демонстрируют низкую приверженность терапии, — а также перебои с медикаментами и качество (номенклатура) антиретровирусных препаратов, закупаемых Министерством здравоохранения.

Заметив, что пока чиновники продолжают закупать дешевые препараты, легко допускающие мутации вируса и развитие устойчивости, эксперты продолжают предупреждать об издержках этого подхода. «При закупках нас никто не слушает, на это наши исследования и данные не имеют никакого влияния», — заключила Марина Бобкова.

Кроме того, эксперты обратили внимание на нехватку и деградацию ранее существовавших лабораторий, необходимых для проведения исследований анализов пациентов на резистентность.

PrEP, химсекс и СМИ

О том, что благодаря стратегии «The same day treatment», то есть раннему началу АРВ-терапии, в Московской области снизился срок достижения неопределяемой вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией, рассказала Елена Орлова-Морозова, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением ГКУЗ ЦПБ СПИД по Московской области и медицинский директор фонда помощи людям, живущим с ВИЧ, «СПИД.ЦЕНТР».

С 2017 до 2018 года средний срок достижения неопределяемой вирусной нагрузки сократился с пяти месяцев до трех с половиной.

Участники секции по PrEP согласились с тем, что отсутствие национальных клинических рекомендаций Минздрава мешает внедрению доконтактной профилактики ВИЧ в России. Об этом рассказал врач-инфекционист Московского областного центра СПИД Николай Лунченков. Впрочем, как отметила старший научный сотрудник Центрального НИИ эпидемиологии Анастасия Покровская, участвовавшая в секции, в новых протоколах лечения, которые сейчас разрабатываются специалистами, будет большой раздел, посвященный как доконтактной, так и постконтактной профилактике.

О том, что под доконтактной профилактикой стоит понимать не просто таблетки (доступность которых обычно остается главным предметом обсуждения, когда эксперты говорят о PrEP), но и целый набор услуг, в том числе консультационного характера, подразумевающий скрининг и лечение ИППП, — рассказал международный консультант по профилактике ВИЧ-инфекции Янис Мамалес.

Участники дискуссии согласились, что без распространения программ доконтактной профилактики вряд ли удастся взять под контроль развитие эпидемии среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), особенно учитывая взрыв популярности химсекса среди российских геев. В соответствующей дискуссии приняли участие Игорь Пчелин («Шаги»), Дмитрий Харчевников (БФ «ПСИОЗ»), Николай Лученков (Московский областной центр СПИД) и Сергей Абдурахманов (фонд «СПИД.ЦЕНТР»).

Отдельная секция была посвящена вопросам информирования о ВИЧ/СПИДе и работе НКО со СМИ. В ее рамках помимо представителей редакции сайта «СПИД.ЦЕНТР» приняли участие продюсер отдела спецпроектов портала «Такие дела» Галина Мосалова, руководитель старейшего проекта в российском интернете, посвященного ВИЧ среди ЛГБТ, сайта «Парни+» Евгений Писемский и редактор екатеринбургского портала E1.ru, журналист Оксана Маклакова.