Инфекции, ВПЧ и контрацепция. Что нужно знать женщинам о сексуальном здоровье?

Плохие хорошие бактерии

В современном мире есть много всего для избавления от микробов и бактерий: антисептики, обеззараживающие средства. Нам говорят, что не должно быть никаких бактерий, но это нонсенс! В нашем организме два-три килограмма бактерий. И это нормально, они делают для нас много полезного и хорошего. Не надо пытаться от них избавляться. Я всегда привожу пример: во влагалище от миллиона до миллиарда бактерий. А стоматологи, проктологи и гинекологи постоянно воюют за то, у кого «грязнее». Если ребенок опустит руки в лужу и потом достанет, то все равно у него на руках будет меньше бактерий, чем у каждой женщины во влагалище. Но, повторю, это нормально. От них не надо избавляться и никогда не надо спринцевать во влагалище антисептик.

А еще многие забывают, что кроме бактерий в нашем организме живут и вирусы. Сотни вирусов. Очень часто любой выявленный вирус — цитомегаловирус, ВПЧ, герпес — воспринимается как ослабленный иммунитет, а значит, надо бросить все силы, чтобы его срочно «поднять». Но мы не умеем «поднимать иммунитет». И эта ситуация тоже абсолютно нормальная. Если протестировать человека на все известные вирусы, то у каждого что-то будет, та или иная сотня. Но это не значит, что их надо немедленно лечить. То же самое и с бактериями.

Все знают, что лактобактерии — это хорошо. Надо пить йогурты с лактобактериями, подмываться с лактобактериями, вводить во влагалище лактобактерии. Но даже эти же самые лактобактерии могут вызывать сепсис с летальным исходом. Любая бактерия в нашем организме при определенных условиях может причинить вред, но это не значит, что надо закидываться килограммами антибиотиков и пытаться от них избавиться. Лечить надо заболевания, а не анализы и бактерии.

Больше всего мы боимся ИППП, но в структуре гинекологических пациентов их не так много, всего 5–10%. Все остальные проблемы — нарушение баланса микрофлоры. Поэтому когда появляются симптомы — зуд, жжение, выделения, — то чаще всего это не ИППП, а кандидоз, баквагиноз и тому подобное.

Например, если совсем кошмар, все горит и хочется лезть на стенку, чаще всего — это кандидоз. А хламидиоз, наоборот, как правило, протекает незаметно, о нем вообще можно никогда не узнать, если не пойти к врачу и не провериться. Вообще, почти все ИППП могут протекать бессимптомно.

Безусловно, когда есть жалобы, надо обязательно идти к врачу. Если жалоб нет, но была «любимая» триада: незащищенный контакт с непостоянным неединственным необследованным партнером, то надо обследоваться на ИППП, в частности, на хламидии. Это важно — так как все ИППП без лечения приводят к тяжелым осложнениям, вплоть до бесплодия и осложнения у детей в последующем. Даже если мы не знаем о своих болезнях и они себя никак долгое время не проявляют, все равно мы можем столкнуться с проблемами в дальнейшем.

Многие наверняка слышали про обследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму. Это чистейший бред — обследоваться надо сразу на все: на хламидии, гонококк, трихомониаз, микоплазму гениталиум. Инфекции могут быть смешанными. Но почти все инфекции легко и быстро лечатся — у них вообще однодневная схема лечения. Кроме микоплазмы гениталиум, там пять дней. То есть не надо ничего лечить месяцами, десятью препаратами, физиотерапией, прогреванием и т. д.

Герпес всегда возвращается

Теперь поговорим о том, что лечится сложно и дает рецидивы. Первое — генитальный герпес. Это вирусная инфекция, и мы никогда не можем на 100% излечиться от генитального герпеса. Порой вирус может спонтанно элиминировать, то есть уйти из организма, но когда он снова вернется, мы не знаем. То есть можно жить без обострений пять-десять-пятнадцать лет, но потом случится обострение. И это не обязательно значит, что партнер нагулял, что у вас упал иммунитет, это вообще ничего не значит на самом деле. Прост вирус так себя ведет.

Если он у вас был даже всего один раз, он может вернуться. Лечить его можно и нужно, но точно не якобы иммуностимуляторами! Необходимо принимать адекватные противовирусные препараты, причем если у вас обострение, то пить их долго, бывает, что месяцами и ежедневно, чтобы снизить количество рецидивов. Причем только таблетки, никаких мазей.

Генитальный герпес опасен для ребенка, если инфицирование происходит во время беременности. Но опасна именно первичная встреча с вирусом + третий треместр. Чтобы не инфицироваться на поздних сроках беременности, лучше в это время не менять половых партнеров. Обычно с этим можно справиться. Чаще пугаются, если герпес высыпал впервые как раз во время беременности. Такое бывает, не пугайтесь, это закономерная история — в это время иначе работает иммунитет. Вирус мог быть в вашем организме много лет, но проявился впервые именно во время беременности. Чаще всего это не опасно. Расскажите врачу, он со всем разберется.

ВПЧ: низкий и высокий риск

Еще одна большая путаница — ВПЧ. Несмотря на то что штаммы вируса папилломы человека одинаково называются, а для пациентов это просто разные циферки в анализах, он совершенно по-разному себя ведет в зависимости от того, высокого он риска или низкого.

ВПЧ низкого риска вызывает папиллому: это генитальные бородавки, кондиломы и так далее. Никакого отношения к раку шейки матки он не имеет. Все просто: появляются папилломы — удаляем. При этом не применяем никаких противовирусных препаратов — их не существует — и надеемся, что рецидивов не будет. Если есть папилломы — удаляем их, даже если не видим ВПЧ, потому что вирус мог уже «поактивничать» и уйти в более глубокие слои. Анализ в этом случае довольно бессмысленен, потому что он никак не изменит тактику лечения, лишь отсрочит момент удаления. И будем честны — эта процедура не самая приятная.

А вот ВПЧ высокого риска уже вызывает рак шейки матки. Причем более чем в 99% случаев рак шейки матки вызван именно ВПЧ. Его надо искать у женщин старше 25, даже когда нет никаких симптомов. Онкогенных типов четырнадцать, а основные из них 16-й и 18-й. Но проверяться в идеале надо на все 14 типов, благо тесты для этого есть.

В какой-то момент после начала половой жизни ВПЧ инфицируются 95% женщин. Если у вас его обнаружили, не надо себя ругать и готовить собственные похороны. Те, кто инфицируются, избавятся от вируса за два года — это нормальное течение инфекционного процесса в организме, именно так и происходит. Но те, кто не избавился, — остаются в группе риска, и им надо пройти скрининг, профилактику рака шейки матки, ежегодные осмотры. Вы когда-либо задавались вопросом: зачем каждый год ходить к гинекологу? Ответ простой: для профилактики рака шейки матки. Больше незачем (если у вас нет хронических заболеваний, конечно).

Даже если ВПЧ давно с вами, никуда не уходит, то от момента инфицирования и до рака шейки матки проходит от 15 до 20 лет. Если вы не исчезнете с нашего гинекологического поля зрения, то мы никогда не допустим рака — до него есть три стадии, с которыми мы знаем, что делать.

Когда эти стадии уже есть, мы можем вырезать наиболее пораженный участок, а с ним уйдет и ВПЧ. Критерий хорошо выполненного вмешательства на шейке — уход вируса. После этого можно и беременеть, и рожать, это не крест на жизни. Я как гинеколог обожаю ВПЧ, потому что если женщина знает, что у нее есть ВПЧ, она не пропадет с моего поля зрения. А если никогда не сдавала анализ и ничего не знает, то может родить ребенка и лет на 10 вообще забыть о себе, не ходить к врачу. Это риск. Когда же мы видим женщину каждый год, наблюдаем, то знаем, что не бывает такого скачка: сейчас все нормально, а через год уже рак.

Важно помнить: лечения ВПЧ нет! Такое «лечение» очень модная штука, она космически коммерциализирована, и это происходит в нашей стране. Но ни в одном международном гайде нет ни одного препарата для лечения вируса папилломы человека. Не лечите ВПЧ, не тратьте свое здоровье, препараты, которые вам посоветуют с неизученной эффективностью и безопасностью. Вы не знаете, что делаете, когда принимаете такой иммуностимулятор. И мы не знаем, никто вообще не знает.

Когда обследоваться на ВПЧ высокого риска? Первое: чтобы обследоваться, не надо ждать жалоб — они появятся, только если уже рак шейки матки, когда она отваливается и кровит. Также ВПЧ не является причиной зуда, выделений, воспалений. Если у вас есть такие симптомы — это тоже не повод срочно сдавать анализы на ВПЧ.

Надо проверяться с 25 лет, когда приходите на ежегодное обследование к гинекологу, даже если нет симптомов или жалоб. Если ВПЧ нет — выдыхаем и можем проверяться раз в три года. Если ВПЧ есть — обязателен ежегодный осмотр.

В идеале это надо делать вместе с пап-тестом — это анализ шейки матки, показывающий состояние клеток. Он покажет, успел ли ВПЧ (если он есть) что-то натворить. Сейчас это все удобно и просто сделать вместе с обычным анализом на ВПЧ.

Самые распространенные проблемы

Одна из самых частых и неприятных ситуаций, которая сильно раздражает, но в то же время не очень вредна для здоровья, — вульвовагинальный кандидоз, или «молочница». С ним сталкиваются 75% женщин. Про нее все знают, информация льется из каждого утюга, а каждый первый якобы знает, чем ее лечить. Именно поэтому грибы (Candida — вызывают заболевание) быстро вырабатывают устойчивость ко всем препаратам.

Кандидоз в общем и целом никак не влияет на ваше общее здоровье. Если его не лечить, вам будет очень неприятно, но рано или поздно он точно пройдет сам, без последствий, до следующего обострения. Лечение кандидоза — это устранение текущих жалоб, которые сильно беспокоят.

Если про кандидоз знают все, то про бактериальный вагиноз и аэробный вагинит — не все. Когда снижается количество наших родных и добрых лактобактерий, на их место приходят несколько вариантов иных бактерий. В первом случае это баквагиноз, во втором — когда приходят кишечные бактерии — аэробный вагинит. Главное проявление баквагиноза — выделения из влагалища с запахом тухлой рыбы. При этом нет зуда или жжения. Это неприятно, мало кто готов терпеть, и женщина, скорее всего, обратиться к врачу. Диагноз ставится просто, а вот вылечить навсегда довольно сложно — рецидивы будут у 80% женщин. К счастью, мы знаем, как работать с частыми рецидивами, как заниматься профилактикой, как уменьшать дискомфорт. Баквагиноз — не просто жалобы и нарушение флоры, но также и повышение риска инфицирования ВПЧ и другими ИППП, а также развития дисплазии. То есть его надо лечить не только для себя и партнера, но и чтобы уменьшить дальнейшие риски для здоровья.

Такая же ситуация и с аэробным вагинитом, единственное отличие — воспалительный синдром. Про него вообще мало кто слышал, причем не только пациенты, но и врачи. Его описали только в 2002 году. Суть та же, что и с баквагинозом, но только здесь доминирует кишечная группа бактерий: стрептококки, стафилококки и так далее.

Лечить или нет?

Уреаплазмы и микоплазмы — моя любимая тема. Смотрите, микоплазма хомиус, уреоплазма, — это бактерии, которых просто нет в серьезных международных гайдах. Но в России несколько иначе. В наших клинических рекомендациях по ИППП для врачей микоплазма вынесена отдельным разделом, хотя нигде не написано, что это ИППП. Это хитрая уловка. В рекомендациях ссылаются на российские консенсусы, а врачам, которые их написали, предоставила информацию фармкомпания, делающая препараты от этого.

На самом деле уреаплазма есть у всех. Поэтому ее очень выгодно «лечить». На международной арене к ней так вообще не относятся. Но ученые доказали, что другая микоплазма — микоплазма гениталиум как раз настоящая ИППП. И ее надо обследовать, лечить, это не больно и не страшно.

А микоплазма хомиус, уреаплазмы определяются только при бактериальном вагинозе — они являются показателями нарушения микрофлоры. Если вагиноз вылечить, то уйдут и микоплазмы с уреаплазмой. Не надо за ними бегать и их выявлять.

Когда и на что сдавать анализы?

Если есть жалобы на выделения, зуд, жжение и так далее, надо обследоваться сразу на ИППП, баквагиноз, аэробный вагинит и кандидоз, чтобы их исключить. Для боли внизу живота есть миллион причин. Но из инфекционных исключаем ИППП. Когда есть высыпания, язвы, пузырьки на половых органах, проводим дифференциальную диагностику между генитальным герпесом и сифилисом — они выглядят одинаково.

К гинекологу надо идти и с жалобами, и без. Но часто бывает так, что врач говорит: «Сейчас мы сдадим общий мазочек и все посмотрим». Но мазок — самый неинформативный метод исследования в гинекологии. Очень странно первым анализом делать тот, который ничего не даст, никакой информации. Он не увидит хламидии, микоплазму гениталиум, увидит гонорею примерно с 20% чувствительностью, может увидеть грибы, когда уже зуд такой силы, что и без него понятно про кандидоз. Поэтому, если уж обследуетесь, то делайте это с чувствительными методами — ПЦР. Если у вас новый партнер, то в идеале вместе с ним идете обследоваться до того, как был секс без презерватива. Если он уже был, то через неделю после незащищенного секса сдаете анализ на ИППП.

При планировании беременности список чуть расширяется: кровь на антитела к краснухе, кори, ветрянке, на ВИЧ, сифилис, гепатиты и ПЦР на инфекции. Это чуть больше, чем прописано в гайдах, но это для перестраховки.

Что не надо делать? Уже давно существует много хороших антибиотиков, но их не надо принимать без повода. Также не надо комбинировать лечение: параллельно с лечением хламидий или кандидоза не надо восстанавливать дырявый кишечник, лечить почки, печень и т. д. Когда в организм попадают одновременно несколько препаратов, ни вы, ни врачи не знают, как они будут действовать. Больше трех препаратов — непредсказуемая история, поэтому комплексный подход абсолютно бессмысленен.

Не лечите вирусы, кроме активно проявляющегося герпеса. Понятно, что ВИЧ лечить надо, но если говорим про ВПЧ, то лечения просто не существует. Никогда не принимайте иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. Никогда. Таких препаратов не существует.

В последнее время я вижу много информации, что презервативы неэффективны. Это не так. Если их неправильно использовать или использовать один с несколькими партнерами, то эффективность снижается. Но презерватив защитит вас больше чем на 96% от всех инфекций. Он обеспечивает безопасность, им не стоит пренебрегать.

Контрацепция

Презервативы — это средство защиты от инфекций. Но нужно менять парадигму — расценивать его как долгоиграющий, постоянный метод контрацепции. Это неразумно и дорого, особенно когда партнер постоянный. У меня была интересная история: я писала научную работу с коллегой из Бельгии. Работа была не про контрацепцию, но все равно опрашивали, как в России женщины предохраняются. В итоге 15% сообщили, что предохраняются с помощью презерватива, 3% — спирали, 5% — таблеток. Коллега решила, что у меня какая-то ошибка — не набирается 100%. Я объяснила, что остальные у нас предохраняются «никак». У нас на самом деле прерванный половой акт — самый распространенный метод контрацепции. При этом он самый неэффективный. Прерванный половой акт — это для тех, кто обследован, в постоянных отношениях и не имеет ничего против рождения ребенка сейчас.

Разберем несколько мифов о контрацепции. Все, кто занимается сексом, задумывается о контрацепции? Совсем нет. В России только 68% людей используют какой-либо метод контрацепции. Из них 60% практикуют прерванный половой акт, который вообще не является методом контрацепции.

Контрацепция — это далеко не только презерватив. Методов много, как гормональных, так и нет. Есть суперпопулярный миф, что можно выбирать любой метод и беременность при этом не наступит. Но 100% контрацепции вообще не существует. Даже перевязка маточных труб или семявыносящих притоков у мужчин не дает 100%. Ведь бывает, что операцию делают не очень хорошо.

Сейчас почему-то пошла новая волна любви к спермицидам. Но у них вероятность наступления беременности около 38%. То есть не очень эффективно. Среди эффективных методов — гормональная контрацепция, имплантаты, спирали и хирургические методы. Есть еще женский презерватив, но в России про него мало кто знает и их сложно купить, но это адекватный способ защиты, такой же как и мужской презерватив.

Гормональная контрацепция — это не только таблетки, еще есть пластыри, кольцо, спираль, или как ее сейчас называют — внутриматочный контрацептив. Еще есть инъекции, но они очень редко применяются из-за большого количества побочных эффектов.

Многие не верят, что пластырь эффективен, но он очень хорошо работает. Клеится на открытые участки кожи, и никаких проблем. Спираль ставится надолго, то есть если вы через полгода планируете беременность, то она вам не нужна. Вагинальное кольцо вводит не врач, а сама женщина. Раз в месяц на три недели, потом его вынимают, неделю без кольца, а дальше вставляете новое. Про кольцо часто спрашивают, может ли оно выпасть. Может. Но если находится вне тела женщины меньше трех часов, его можно сполоснуть водой из-под крана и поставить обратно.

Гормональные препараты бывают с эстрогенами и без. Это важно, потому что с эстрогенами нельзя женщинам с высоким давлением и сильно курящим старше 35 лет. Но им все равно можно контрацептивы без эстрогенов.

Еще разница в методах и в длительности эффекта. Таблетки пьют каждый день, пластырь — раз в неделю, кольцо — раз в месяц, инъекции — раз в три месяца, имплантат ставится раз в три года, спираль на 3 или 5 лет. Конечно, чем реже женщина должны заботиться о контрацепции, тем выше ее эффективность.

Еще есть байка, что если принимать гормональные контрацептивы, то не работают яичники, а это неправильно, потому что они должны каждый месяц овулироваться. А мы им не даем такой возможности, и это якобы против природы. В природе нет презервативов, в природе женщина либо рожает постоянно, либо кормит грудью максимально долго, чтобы яичники не работали. Поэтому и нельзя утверждать, что природой заложено, чтобы мы постоянно овулировали. Если мы принимаем контрацептивы, то у нас сильно снижается риск рака яичников. На самом деле на контрацептивах создается искусственный цикл. Это не менструальный цикл, а циклические кровотечения. Единственная их цель — показать женщине, что она не беременна. Так что это не ваш цикл, а искусственно созданный гормонами, которые находятся в препарате, цикл.

Чтобы подобрать контрацептивы, нужно сдать анализ крови на гормоны. Если все хорошо — у женщины регулярный цикл, и контрацептивы — это просто контрацептивы, — то никаких специальных анализов сдавать не надо. Не получится — провести полное обследование, чтобы назначить правильные препараты. Никакие показатели гормонов, если цикл регулярный, не покажут, что именно назначать пациентке. Нужно измерить давление, заполнить опросник с противопоказаниями, высчитать индекс массы тела и так далее. Все обсуждаем индивидуально.

Перестаньте бояться гинекологов. Если есть какой-то вопрос, умоляю, не гуглите — ни к чему хорошему это не приведет. Бóльшая часть того, что найдете, будет неправдой. Претензии не к «Гуглу», а к информации на русском языке. Обращайтесь с любыми жалобами. И, пожалуйста, не откладывайте — потом будет сложнее вас лечить. Все, что вы откладываете надолго, потом сложнее лечить.

Адаптированная расшифровка лекции Татьяны Румянцевой в фонде «СПИД.ЦЕНТР»