Все только начинается

Для Нкоси Джонсона, мальчика, который произносил речь на открытии церемонии, было уже поздно. В следующем году он умер. Судья Эдвин Кэмерон ошеломил свою родную Южную Африку, признавшись в гомосексуальной ориентации и в положительном статусе ВИЧ, и заявил, что то, что он может купить лекарства в Европе или Штатах, пока его соотечественники погибают тысячами — чудовищная несправедливость. Нельсон Мандела призвал мир к действиям.

Эти голоса были услышаны. Участники кампании, объединившись с производителями дженериков, снизили стоимость годового набора из трех препаратов, подавляющих вирус и поддерживающих хорошее самочувствие, с 10.000 долларов до 100 (76 фунтов) на сегодняшний день. На прошлой неделе в Дурбане вновь была конференция: сейчас лечение получают 17 миллионов человек. Но война еще не окончена. До этого далеко. Существует реальная возможность, что СПИД вновь вернется в роли массового убийцы, как это было на смене столетий.

Около 38 миллионов людей больны ВИЧ, а значит, более 20 миллионов все еще не получают лечение. Еще около двух миллионов инфицируются ежегодно. Антиретровирусные препараты не только помогают хорошо себя чувствовать, но также исключают возможность передачи вируса. ВОЗ рекомендует всем ВИЧ-положительным начинать прием лекарств как можно скорее, не только ради их собственного здоровья, но чтобы  защитить их сексуальных партнеров. В сентябре Южная Африка вводит программу тестирования и лечения.

Однако в этом году на конференции можно было услышать новости от исследователей из Африканского центра здоровья популяции в Квазулу-Натале, которые испытывали программу там, где один житель из трех имеет ВИЧ-положительный статус. Они обнаружили, что хотя большинство населения согласилось пройти тестирование на дому, только половина из тех, кому был поставлен диагноз ВИЧ, пришли в клинику за лечением, которое позволило бы им обезопасить своих партнеров.

Тестирование и лечение

В Эшове, городке с населением 14.000 человек, расположенном среди холмов и сахарных плантаций, “Врачи без границ” были первыми, кто начал ходить по домам и брать анализы. “Врачи без границ” также организовали специальные кабинки для сдачи анализов рядом с лавкой мясника и со стоянкой такси, так как мимо этих мест проходит много мужчин-рабочих. Результаты были те же самые, что у исследователей из Квазулу-Натала. Многих удается протестировать — но очень немногие приходят в клинику за лечением.

«Мы даем им специальные рекомендательные бумаги для клиники. А потом оказывается, что они туда не идут», — говорит Бабонджиле Лулонгвале, которая ежедневно проходит со своим рюкзаком несколько миль по бездорожью, чтобы добраться до тех, кто живет в этой сельской местности. — «В прошлый понедельник у меня оказалось трое ВИЧ-положительных мужчин. Двое пришли в клинику, а третий сказал, что у него нет на это времени».

Доктор Карлос Ариас возглавляет инициативу “Врачи без границ” по организации временных клиник на сахарных плантациях, где работники смогли бы провериться и получить лечение. Он говорит, что каждый день они видят людей, чью иммунную систему СПИД уничтожил полностью. Южноафриканские директивы гласят, что начинать лечение необходимо тогда, когда уровень CD4 — показателя силы иммунной системы — становится ниже 500. «Мы встречаем уровень CD4 ниже ста — пять или шесть», — комментирует доктор Ариас. С таким показателем серьезная инфекция может убить человека. Доктор рассказывает об одном мужчине, которого доставили с уровнем CD4 13, но он ничего не предпринимал. Два года спустя он снова прошел обследование, и показатель CD4 был уже 8. Это означает, что в его организме вирус свирепствует, и для его сексуального партнера существует очень высокий риск инфицирования. «Распространенность ВИЧ здесь просто огромна», — говорит Карлос. — «В Квазулу-Натале среди женщин в возрасте от 15 до 29 лет инфицированы 56.8%».

Африканский испытательный центр в северном Квазулу-Натале провел исследование в 22 группах из тысячи человек: половину из них, выбранную случайно, отправили на тестирование и лечение, половине сказали, что выдадут лекарства, когда их уровень CD4 упадет до 350 (позже, когда правительство внесло изменения в директивы, эта цифра возросла до 500). Была организована мобильная клиника в каждой из 22 групп.

Целью исследования было обнаружить, ведет ли немедленное начало лечения к снижению числа инфицирующихся. Ответ поверг врачей в смятение: нет, не ведет.

«К сожалению, мы не обнаружили разницы в числе новых заболевших в этих двух группах», — говорит Динан Пиллэй, директор Африканского центра и профессор биологии в Университетском колледже Лондона.

Причиной такого результата был секс в больших городах. Люди уезжали далеко от дома, ездили в Дурбан и Йоханнесбург чаще, чем это предполагали ученые, и имели там половые контакты. Но еще больше проблем в социальных и культурных сферах. Мужчины приходили в клинику за лечением намного реже, чем женщины. «Это иерархическое общество. Все дело в том, что окружающие узнáют о твоем статусе. С этим связано чувство стыда, позор», — говорит Пиллэй.

Он работает здесь уже более десяти лет и заметил серьезные перемены, когда люди перестали умирать. «Впервые лечение было применено на пациентах, которые были уже очень сильно больны или умирали — и они выжили. Сейчас мы хотим позаботиться о людях, которые пока еще выглядят и чувствуют себя хорошо, мы просим их прийти в государственную клинику за лечением, где придется стоять в очереди весь день — и все будут видеть тебя в этой очереди, все узнают, зачем ты здесь».

Пиллэй считает, что нужно делать намного больше, чтобы добраться до “сахарных папочек” — взрослых работников плантаций, которые дарят подарки и деньги молоденьким бедным девушкам в обмен на секс. Около 60% новых случаев — это женщины. «Это ужасно. Согласно нашим данным, 15-летняя девочка сегодня имеет 80% шансов инфицироваться», — говорит он. В пренатальных клиниках, где всех женщин проверяют на ВИЧ, половина — с положительным статусом.

Правительство запустило кампанию по предупреждению молодых девушек от полового контакта со взрослыми мужчинами. Но, как говорит Пиллэй, «настоящая проблема — это мужчины, которые не сдают анализы и не проходят лечение».

Еще одна проблема — стоимость всех процедур. Если бы тестирование и лечение сработали, то это сократило бы расходы на профилактику новых случаев. Но это предположение оказалось поспешным, а количество пожертвований сократилось впервые за долгое время. Доклад Фонда Кайзер и  ЮНЭЙДС сообщает, что в этом году было передано 7.5 млрд долларов, в 2014 году эта сумма составляла 8.6 млрд.

Счет за лечение будет сильно расти, не только из-за увеличения количества новых случаев ВИЧ и из-за того, что каждый должен принимать антиретровирусную терапию, но и потому, что выпабатывается устойчивость к комбинации из трех препаратов, которая сейчас доступна в Африке по цене 100 долларов в год. Все чаще больничные койки заняты пациентами, которым лечение не помогло. Африка не может позволить себе закупить новые препараты, доступные в Европе и США.

“Врачи без границ” обнаружила устойчивость к лечению в 10% своих южноафриканских проектов. Из других частей Африки приходят еще более плохие новости. Исследование, затронувшее Кению, Малави и Мозамбик, обнаружило, что 30% пациентов, принимающих вторую линию лекарств, стоимостью 300 долларов минимум, к этим лекарствам устойчиво. Самая низкая в Африке цена за годовую терапию третий линии — спасительную терапию — 1.859 долларов.

«Думаю, мы видим только верхушку айсберга», — говорит доктор ВБГ Вивиан Кокс. — «Многие страны вообще не проводят мониторинг вирусной нагрузки. Они только идут к этому, так что можете представить, что их ждет в конце этого пути».

Фокус на молодежи

В этот раз на конференции никто не говорил о победе над СПИДом, как это было всего четыре года назад на конференции в Вашингтоне. Билл Гейтс выразил серьезную обеспокоенность. По его словам, если уже сейчас сложно лечить и предотвращать ВИЧ инфекцию, то демографический взрыв может ухудшить ситуацию.

«Если мы будем ограничиваться теми действиями, которыми оперируем сейчас, количество ВИЧ-положительных людей возрастет и превысит все предыдущие показатели», — сказал Гейтс. — «Нам нужно приложить невероятные усилия, чтобы сократить количество новых случаев инфекции. Чтобы начать писать историю победы над СПИДом, абсолютно необходимы новые пути лечения и профилактики».

До создания вакцины все еще далеко. Работа по доконтактной профилактике для тех, чей партнер положителен, также в начале своего пути. Прием антиретровирусных препаратов предохраняет их от инфицирования. Однако эту практику очень сложно внедрить среди африканских женщин, которые часто  могут быть обвинены окружающими в наличии ВИЧ-статуса или в том, что они проститутки.

Существуют смелые примеры попыток изменить поведение и подчиненное состояние женщин и девушек. Актриса Шарлиз Терон финансирует проекты по образованию и поддержке молодых людей. Фонд MTV Staying Alive ставит перед собой цель достучаться до молодежи с помощью их масс-медиа кампании Shuga, где рассказывается о сексуальной жизни самых богатых молодых африканцев. Две серии были сняты в Кении, еще две в Нигерии, а действие пятой будет происходить в ЮАР.

Проведенные в школах ЮАР перед началом съемок опросы должны были определить проблемы, с которыми сталкиваются подростки в возрасте 14-20 лет. Треть девушек сообщили, что девочка не имеет права попросить молодого человека прекратить ее целовать. Четверть молодых людей сказали, что хоть раз принуждали партнершу к сексу. Пятая часть девушек признались, что сексуально активны и что имеют опыт, когда их принуждали к контакту.

«Согласно результатам 86% сексуально активных девушек перенесли принуждение к половому акту со стороны их партнеров», — говорят исследователи. — «Эти цифры показывают, насколько важно разобраться в том, что происходит в рамках гетеросексуальных отношений и насколько велик в них риск получить инфекцию. Они также показывают, что с помощью профилактики ВИЧ нужно обозначить нормы здоровых и безопасных отношений».

В течение двух лет в трех провинциях было опрошено 3000 студенток, из них 15% оказались беременны — это означает, что 70 % девушек сексуально активны. Примерно половина молодых людей — 46%  — утверждают: если пара признается, что один из партнеров ВИЧ-положителен, она подвергнется открытому осуждению; 4% считают, что в таком случае возможно даже физическое насилие. «Такие результаты показывают, что юные южноафриканцы растут в атмосфере страха, когда это касается темы ВИЧ», — сообщается в докладе. — «Страх заставляет людей молчать, и это молчание только повышает риск заражения ВИЧ, лишает людей лечения и поддержки».

Исследование показывает, что Shuga имеет влияние на поведение молодежи. «Поведение и отношение этих ребят к проблеме сильно меняется, когда они видят в рассказанных нами историях отражение свое жизни», — говорит Джорджия Арнольд, исполнительный директор Фонда MTV. Она мечтает о том, чтобы DVD с этим проектом оказался в руках каждого из шести миллионов учеников старшей школы в ЮАР.

«Недавно мы провели исследование на основе четвертой серии, снятой в Нигерии. Это было рандомное групповое изучение пяти тысяч молодых людей и оно доказало, что после просмотра MTV Shuga готовность провериться на ВИЧ возрастает вдвое».

Перемены в поведении могли бы остановить эпидемию, — хотя пока что этого не происходит ни в Европе, ни в США — а новые инициативы могут помочь в улучшении качества жизни молодежи. Но это сложно и требует времени.  СПИД будет с нами намного дольше, чем мы себе это представляли.

Профессор Питер Пайот, глава ЮНЭЙДС и директор Лондонской школы гигиены и тропической медицины, говорит, что самая сложная задача в борьбе с ВИЧ — остановить процесс инфицирования. «Мы словно тонем в лодке и пытаемся просто вычерпывать воду. Мы переживаем сейчас серьезный кризис — количество заразившихся растет, и это нельзя поправить всего несколькими вмешательствами. Мы не сможем остановить эпидемию ВИЧ только медицинскими средствами. Люди не роботы. Секс происходит в результате стечения разных обстоятельств. В том числе обстоятельства силы. Южноафриканские девушки и женщины инфицируются  от мужчин, которые намного старше них. Все дело в нищете. И еще в культуре мачизма. Также в мире много гомосексуальных мужчин, которые подвергаются дискриминации и потому остаются в подполье. А оставаясь в подполье, невозможно предотвратить инфицирование».

Профессор считает, что было ошибкой предсказать окончание эпидемии несколько лет назад. «Я сомневаюсь в реалистичности слогана “конец СПИДа к 2030”, все может произойти ровно наоборот. Можно, конечно, считать, что все в порядке, все закончилось и мы можем переключиться на что-то другое. Но нет. СПИД остается самым массовым убийцей в мире».