о вич
АРВТ и гормональные контрацептивы
О возможности использования гормональной контрацепции у людей с ВИЧ
Свободное планирование семьи является неотъемлемым правом каждого человека. Гормональная контрацепция — один из самых популярных и надежных способов предотвращения нежелательной беременности. Она включает в себя как постоянное использование препаратов на базе гормонов, так и применение экстренной посткоитальной контрацепции, которую часто называют «SOS-таблеткой» или «планом Б». Люди, которые находятся на антиретровирусной терапии, а также до- и постконтактной профилактике, также могут безопасно использовать гормональную контрацепцию, если правильно учтены особенности взаимодействия противовирусных препаратов и противозачаточных.
Использующие антиретровирусную терапию люди применяют гормональную контрацепцию как в дополнение к барьерным методам контрацепции, так и в качестве самостоятельного метода в случае, когда соблюдается принцип «Н=Н» («Неопределяемый = Непередающийся»). Фактически это означает, что человек, у которого вследствие применения антиретровирусной терапии невозможно обнаружить вирус в крови, не может передать его своему партнеру при незащищенном половом контакте. Если вы планируете использовать гормональную контрацепцию без применения дополнительных барьерных методов в качестве единственного варианта, проконсультируйтесь с инфекционистом (до гинеколога) о безопасности перед началом подобной практики. Также установите, через какое время необходимо проверять вашу вирусную нагрузку для того, чтобы убедиться в безопасности данного метода контрацепции для вашего партнера. Помните, что гормональная контрацепция подходит только в том случае, если есть один постоянный партнер, а у него нет других партнеров, так как от инфекций, передающихся половым путем, она не защищает.
Противовирусные препараты и гормональная контрацепция
В основе взаимодействия противовирусных и гормональных противозачаточных препаратов лежит влияние на p-гликопротеины, цитохромы и UGT1A1. Первые отвечают за транспорт веществ, вторые и третьи за их метаболизм. Приведем один пример: вы употребляете препарат X, который замедляет работу цитохрома, который «перерабатывает» лекарство Y. В результате этого Y будет перерабатываться медленнее, и концентрация его в крови возрастет. Если X ускоряет работу цитохрома, то количество лекарства в крови будет меньше необходимого уровня. В зависимости от конкретного противовирусного препарата их действие на данные белковые соединения может быть замедляющим или ускоряющим. Из-за этого некоторые сочетания с гормональными контрацептивами будут противопоказаны либо будут требовать коррекции дозы. По этой же причине людям, принимающим антиретровирусную терапию, противопоказаны препараты зверобоя и грейпфруты.
Далее в статье будут представлены тонкости применения гормональных контрацептивов вместе с антиретровирусной терапией. Рекомендации всегда касаются не только действующего вещества, но и способа применения. Пример — если с каким-то препаратом невозможно применение гестагена в виде таблеток (перорально), это не означает, что данный гестаген нельзя использовать в виде инъекционного препарата. Рекомендация всегда касается связки вещество + способ применения. Сочетания, которые не перечислены в статье ниже, могут использоваться с минимальными рисками. Для них установлено, что взаимодействие с антиретровирусными препаратами не влияет на эффективность. Также в некоторых случаях это означает, что отсутствуют данные о клинической значимости взаимодействия. Работникам здравоохранение рекомендуется ознакомиться с этим документом.
При назначении гормональной контрацепции необходима оценка рисков пациента (тромбоз в анамнезе, курение, мигрень) и должны быть учтены его пожелания. При назначении гормональной контрацепции рекомендуется действовать в соотвествии с крупными общепринятыми протоколами лечения, например FSRH Clinical Guideline: Combined Hormonal Contraception.
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
Не имеют клинически значимых взаимодействий с гормональными контрацептивами.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Эфавиренз уменьшает концентрацию как гестагенов, так и эстрогенов, которые используются в качестве оральных контрацептивов. Если пациент хочет использовать оральные контрацептивы (как комбинированные, так и содержащие одно действующее вещество), необходимо проконсультироваться о замене эфавиренза на другой антиретровирусный препарат. В противном случае оральные контрацептивы не будут эффективны. Это же касается и имплантов с этоногестрелом и левоноргестрелом, а также вагинальных колец.
В случае посткоитальной экстренной контрацепции концентрации левоноргестрела и улипристала будут снижаться, если человек использует эфавиренз. В этом случае гормональная экстренная контрацепция может быть неэффективна. Альтернативным вариантом является использование медной спирали, которая также может использоваться в качестве экстренного метода контрацепции, если она будет установлена в течение 120 часов после незащищенного полового акта.
Ингибиторы протеазы (ИП)
Атазанавир, не усиленный (не бустированный) другими препаратами, увеличивает концентрацию оральных контрацептивов в крови. При использовании необходимо назначать комбинированные препараты, которые содержат не более 30 мкг этинилэстрадиола. Вторым препаратом в комбинации в идеале должен являться норэтиндрон (либо норгестимат), так как взаимодействие других гестагенов с атазанавиром не изучено.
При применении комбинации атазанавира с кобицистатом противопоказано применение оральных котрацептивов, которые содержат дроспиренон, из-за риска развития гиперкалиемии (опасное побочное действие).
При использовании комбинации атазанавира с ритонавиром комбинированные оральные контрацептивы должны содержать минимум 35 мкг этинилэстрадиола.
При применении комбинации дарунавира и кобицистата с оральными контрацептивами, содержащими дроспиренон, требуется регулярное наблюдение за уровнем калия в крови. Желательна замена противовирусного препарата либо способа контрацепции.
При использовании дарунавира и ритонавира следует заменить противовирусный препарат. Если этого не сделать, то в случае с комбинированными оральными контрацептивами доза этинилэстрадиола должна быть минимум 35 мкг. Рекомендация использовать минимум 35 мкг этинилэстрадиола касается также комбинации лопинавира с ритонавиром.
Не рекомендуется использование вагинальных колец со всеми ингибиторами протеазы.
При использовании посткоитальной экстренной контрацепции коррекция дозы не требуется со всеми препаратами из данной группы.
Ингибиторы интегразы
При использовании комбинации элвитегравира с кобицистатом будет рационально заменить противовирусный препарат либо не использовать оральные контрацептивы, которые содержат гестагены (норгестимат, дросперинон). Данная комбинация связана с риском развития побочных действий (гиперкалиемия, тромбоз). Подобная практика обоснована только в случае, если плюсы для пациента выше возможных рисков.
Ингибиторы CCR5
Не имеют взаимодействий с гормональными контрацептивами.
Ингибиторы слияния ВИЧ-1 gp120
При использовании комбинированных оральных контрацептивов совместно с фостемсавиром необходимо, чтобы доза этинилэстрадиола была не выше 30 мкг.
Гормональные контрацептивы могут безопасно применяться у людей, которые находятся на антиретровирусной терапии. Для подобного применения необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов между собой.
Алексей Моргунов,
провизор,
Тартуский университет
aleksei.morgunov@ut.ee
Instagram/TikTok — @amrgnv
