Ислатравир — первый в своем классе нуклеозидный ингибитор транслокации обратной транскриптазы. Он воздействует на данный фермент ВИЧ иначе, чем традиционные препараты. Его длительный период полувыведения делает возможным еженедельный прием — уникальное преимущество среди препаратов в таблетках. В апреле 2024 года FDA уже одобрило ежедневную комбинацию ислатравира с доравирином под торговым названием Idvynso. Однако путь к этому был тернистым: в 2021 году все исследования ислатравира приостановили из-за неожиданного снижения CD4 и общего количества лимфоцитов у части участников. После тщательного анализа выяснилось, что в неблагоприятных эффектах виноваты были слишком высокие дозы. FDA разрешило возобновить испытания с существенно сниженными дозировками. Улонивирин — его партнер по новой схеме — относится к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы нового поколения и сохраняет активность против штаммов, устойчивых к более старым препаратам этого класса. Вместе они образуют комбинацию, не требующую ни бустера, ни тенофовира, ни ингибитора интегразы.
В рандомизированном открытом исследовании приняли участие 157 пациентов из более чем 20 клиник в США, Австралии и Швейцарии. Все они не менее полугода принимали схему на основе биктегравира с вирусной нагрузкой ниже 50 копий и не имели истории вирусологических неудач или мутаций устойчивости к улонивирину. Средний возраст — 48 лет, три четверти — мужчины, медиана CD4 — 810 клеток. Участников случайным образом распределили в группу перехода на еженедельный ислатравир 2 мг плюс улонивирин 200 мг — пока в виде четырех таблеток — или продолжения приема схемы с биктегравиром. Через 24 недели вирусная супрессия сохранялась у 94,9% в группе новой схемы и у 97,5% в группе прежней схемы. Ни у кого из принимавших ислатравир/улонивирин вирусная нагрузка не превысила 50 копий, на схеме с биктегравиром это произошло у 1 участника. Ни один пациент не достиг порога в 200 копий, поэтому тестирование на резистентность не потребовалось. Представлявшая исследование на конференции доктор Энни Люткемейер подчеркнула, что доза ислатравира в 2 мг примерно в десять раз выше дневной дозы в ранее одобренном комбинированном препарате Idvynso, но в десять раз ниже недельной дозы, вызвавшей проблемы в исследованиях 2021 года.
Главный вопрос, который висел над исследованием, — не повторится ли история с падением уровня CD4-клеток. Ответ оказался обнадеживающим: изменения количества CD4 и общего числа лимфоцитов были сопоставимы между группами, подтверждая, что доза в 2 мг безопасна. Изменения массы тела были незначительными и клинически несущественными в обеих группах. Нежелательные явления, связанные с препаратами, зафиксированы у 10 человек на новой схеме и ни у одного на схеме с биктегравиром — разница, которую доктор Люткемейер назвала типичной для открытых исследований с переключением, когда участники более настороженно относятся к любым симптомам. Тяжелых или серьезных побочных эффектов не было ни в одной группе. Один участник прекратил прием ислатравира/улонивирина из-за умеренной кожной реакции. Отдельного внимания заслуживает вопрос гепатита В: ни ислатравир, ни улонивирин не активны против этой инфекции, поэтому из исследования исключались люди с активным гепатитом В, а непривитых участников активно вакцинировали. За период наблюдения ни одного случая реактивации не зарегистрировано.
По словам Люткемейер, результаты оправдывают дальнейшую разработку схемы. Комбинация ислатравира и улонивирина войдет в предстоящие исследования III фазы SYMPHORIA в виде единой таблетки — после 96 недель текущего исследования участники как раз перейдут на однократную таблетированную форму. Для людей, живущих с ВИЧ, появление пероральной терапии, которую нужно принимать раз в неделю, а не раз в день, предоставляет новый вариант, помимо ежедневных таблеток и инъекций длительного действия. Не все готовы или могут получать уколы каждые два месяца, но и ежедневный прием пероральных препаратов для многих остаётся психологическим бременем. «Усталость от таблеток» — реальный феномен, особенно у людей, принимающих АРТ десятилетиями. Еженедельная пероральная схема может предложить компромисс: меньше напоминаний о ВИЧ в повседневной жизни при сохранении контроля над лечением в руках самого пациента. Если фаза III подтвердит эффективность и безопасность новой комбинации, арсенал АРТ пополнится еще одним инструментом, позволяющим подстроить терапию под образ жизни, а не наоборот.