Доктор Флоренс Баскомб и ее коллеги из Университетского колледжа Лондона проанализировали клинические данные пациентов, собранные с 2019 по 2025 год. Стеатоз печени определяли с помощью фибросканирования — неинвазивного ультразвукового метода, оценивающего одновременно накопление жира в печени и жесткость органа как маркер фиброза. Из 391 человека со стеатозом 57 не имели лишнего веса по показателю ИМТ. Они были старше — медианный возраст 58 лет против 54 — и казались метаболически благополучнее: меньше жира в печени, лучше кардиометаболический профиль. Однако показатели фиброза, то есть реального повреждения печени, у худых и полных пациентов не различались. «Мы не нашли доказательств, что у стройных участников исследования меньше клинически значимых заболеваний печени», — резюмировала доктор Баскомб. Более того, у худых пациентов чаще встречался вирусный гепатит В — 19,3% против 8,1%.
Самая интригующая находка касалась липодистрофии — аномального распределения жировой ткани, когда жир накапливается в области живота при одновременной его потере на лице и конечностях. Среди худых пациентов со стеатозом 10,5% имели липодистрофию в анамнезе, тогда как среди пациентов с избыточным весом — лишь 2,1%. Липодистрофия была широко распространена в эпоху ранних антиретровирусных препаратов — зидовудина и первых ингибиторов протеазы. Однако в этом исследовании она была ассоциирована с приемом тенофовира алафенамида — компонента современных схем. Исследователи предполагают, что у стройных людей с ВИЧ липодистрофия может быть вызвана не только классическим ожирением, но и другими механизмами: изменением распределения жировой ткани, дисфункцией адипоцитов или, возможно, митохондриальными нарушениями. Это означает, что даже на современной терапии проблема не ушла полностью, а лишь «изменила облик».
При опоре на индекс массы тела как главный маркер метаболического риска игнорируются важные особенности людей, живущих с ВИЧ. ИМТ не различает жир и мышцы, не учитывает распределение жировой ткани и не отражает историю болезни человека. У пациентов с ВИЧ, имеющих нормальный ИМТ, возможны повышенное висцеральное ожирение, саркопения, восстановление веса после тяжелых периодов иммуносупрессии или измененная структура тела вследствие десятилетий приема разных схем терапии. Стеатоз становится главной причиной прогрессирующих заболеваний печени в мире, особенно теперь, когда гепатит В предотвращается вакцинацией, а гепатит С излечивается противовирусными препаратами. Для людей с ВИЧ такое смещение угроз особенно актуально: хроническое воспаление, лекарственная нагрузка и особенности состава тела создают уникальный профиль риска, который способен маскироваться нормальным ИМТ.
Авторы указывают на прямое клиническое следствие: стратегии скрининга, основанные на ИМТ и метаболических факторах, не охватывают подгруппу худых людей с риском жировой болезни печени. Это особенно важно сейчас, когда появляются препараты для снижения веса на основе GLP-1, такие как семаглутид, одобренный в США для лечения метаболически ассоциированного стеатогепатита (MASH). Если врачи будут отбирать кандидатов на терапию только по весу, худые пациенты с поражением печени останутся за бортом. Специалисты уже отходят от исключительной опоры на ИМТ, включая в оценку показатели окружности талии, соотношение талии и роста, индекс округлости тела и процент жировой ткани. Для людей, живущих с ВИЧ, практический посыл однозначен: нормальный вес не отменяет необходимости периодической оценки состояния печени, особенно при наличии вирусного гепатита В, липодистрофии в анамнезе или длительного стажа приема АРТ.