В новый документ впервые включили рекомендацию по перебоям, а также добавили два раздела: один посвящен профилактике ВИЧ, а второй — лечению сопутствующих заболеваний. Об этом пишет Коалиция по готовности к лечению, которая проанализировала рекомендации.
Так, в документ добавили разъяснения к рекомендации проводить антиретровирусную терапию всем пациентам с ВИЧ. «Начало AРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки, так как применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск заболеваний».
Кроме того, беременным рекомендуется назначать терапию после лабораторного подтверждения инфицирования ВИЧ для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ. «Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных женщин откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации, для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ». Помимо этого, теперь исключена рекомендация отложить начало терапии, если у пациента есть психические заболевания и тяжелая наркотическая зависимость.
Также появились критерии мониторинга состояния костной ткани и побочных эффектов лечения. Исследование уровня общего кальция в крови и определение фосфатов в крови рекомендуется проводить каждые двенадцать месяцев. Впервые упомянуты критерии проведения теста на резистентность до начала лечения, обновлен перечень препаратов, ограниченных в использовании при определенных условиях. В частности, беременным в первом триместе не рекомендуется назначать долутегравир и из-за неэффективности и риска развития резистентности также не рекомендуется комбинация абакавир + ламивудин + зидовудин.
В качестве предпочтительных схем АРТ первого ряда для взрослых приводятся три варианта:
эфавиренз + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир;
долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир;
элсульфавирин + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
В качестве альтернативных схем первого ряда есть две схемы:
долутегравир + ламивудин + абакавир;
эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир.
Долутегравир указан, как один из вариантов АРТ первого ряда, что соответствует мировым тенденциям. Но присутствие элсульфавирина в числе схем АРТ первого ряда вызывает беспокойство, поскольку препарат недостаточно исследован по ряду показателей.
Не рекомендуется назначать эфавиренз в дозе 400 мг или 600 мг в регионах с высокой (более 10 %) распространённостью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ во избежание неэффективности проводимой терапии. Кроме того, при старте АРТ схемой, содержащей в составе эфавиренз, рекомендовано проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10 %) для предупреждения первичной неэффективности АРТ. Невирапин исключен из рекомендованных препаратов первого ряда, также не рекомендуется использовать диданозин в виду его высокой токсичности.
Кроме того, в перечень упрощенных режимов, которые допускается использовать в рамках оптимизации лечения, добавлен долутегравир + ламивудин.
Среди АРВ-препаратов для особых случаев впервые указан современный препарат доравирин и комбинированные препараты: элвитегравир + кобицистат + эмтрицитабин + тенофовира алафенамид фумарат; биктегравир + эмтрицитабин + тенофовира алафенамид фумарат; доравирин + ламивудин + тенофовир.
В документ впервые включена рекомендация по бесперебойному лекарственному обеспечению — в ней говорится о важности включения расходов на лекарства в бюджеты регионов. Также добавлен раздел, посвященный профилактике ВИЧ-инфекции, с указанием мер, направленных на предупреждение возникновения и распространения и на раннее выявление вируса. В нем подробно прописаны механизмы назначения и проведения постконтактной профилактики (ПКП).
Кроме того, появились разделы «Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции» и «Патологоанатомическая диагностика».
Детям с ВИЧ рекомендовано назначать лечение независимо от возраста, клинических проявлений и показателей CD4. Малышам в возрасте от шести недель до одного года рекомендовано назначение АРТ в течение двух недель после постановки на диспансерный учет.
Предпочтительные схемы стартовой АРТ по возрасту:
от 0 до 2 недель — невирапин, зидовудин, ламивудин;
от 2 недель до 2 лет — лопинавир/ритонавир, абакавир, ламивудин;
от 2 до 3 лет — лопинавир + ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин;
от 3 до 6 лет — лопинавир + ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин;
от 6 до 12 лет — атазанавир+ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин;
от 12 лет — долутегравир, атазанавир+ритонавир, тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин), абакавир + ламивудин.
Альтернативные варианты АРТ выглядят следующим образом:
от 0 до 2 недель — диданозин + ламивудин (в особых случаях);
от 2 недель до 2 лет — невирапин, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин;
от 2 до 3 лет — невирапин, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин;
от 3 до 6 лет — эфавиренз, фосампренавир + ритонавир, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин;
от 6 до 12 лет — эфавиренз, дарунавир + ритонавир, фосампренавир + ритонавир, лопинавир+ритонавир, этравирин (в особых случаях), зидовудин (или фосфазид) + ламивудин; элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат;
от 12 лет — эфавиренз, дарунавир + ритонавир, ралтегравир, фосампренавир + ритонавир, лопинавир + ритонавир, этравирин (в особых случаях), зидовудин + ламивудин; рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин; элвитегравир + кобицистат + эмтрицитабин + тенофовира алафенамид фумарат.
Эфавиренз исключили из предпочтительных вариантов для всех возрастов. Невирапин рекомендован только для детей младше 2 недель, а среди альтернативных вариантов АРТ впервые появились комбинации: рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин (от 12 лет) и элвитегравир + кобицистат + эмтрицитабин + тенофовира алафенамид фумарат (от 6 лет и старше).