Старение с ВИЧ
Процент пожилых пациентов (старше 50) в России довольно низкий. В Австралии, Северной Америке и Канаде количество пожилых пациентов превалирует. Рано или поздно это ждёт и Россию.
Люди с ВИЧ с возрастом страдают теми же болезнями, что и общая популяция: сердечно-сосудистные заболевания, заболевания костей, онкология. Но есть и социоэкономические факторы. Старение у людей с ВИЧ ассоциировано с отсутствием денег, депрессией, психиатрическими заболеваниями – как правило, ситуация хуже, чем у ВИЧ-отрицательной популяции.
Основная причина смерти людей с ВИЧ – сердечно-сосудистые болезни и онкология. Сам по себе СПИД вносит небольшой вклад в общую летальность. Можно сказать, что в будущем центрам СПИД придётся перейти от инфекционистов к специалистам: кардиологам, онкологам и т. д.
Сердечно-сосудистые заболевания и ВИЧ
Патогенез этих болезней достаточно сложен: есть вклад нормальной составляющей от старения, но есть и факторы, ассоциированные с ВИЧ – воспаление, иммунная дисфункция, токсичность препаратов. Взаимодействие этих факторов находится под нашим пристальным вниманием. Нужно понять, что ждёт пациентов в будущем. Терапия стандартных состояний в общей популяции будет отличаться от терапии ВИЧ-позитивных людей.
Даже разные классы антиретровирусной терапии по-разному влияют на состояние организма. Использование ингибиторов протеазы ассоциировано с сердечно-сосудистыми болезнями. Чем дольше принимается препарат, тем больше растёт риск из-за кумулятивного эффекта. Мы озабочены информацией по риску, связанному с приёмом абакавира. Пока пациент принимает его – риск есть, как только прекращает – риск минимизируется.
Важный фактор – функция тромбоцитов и коагуляция. В частности, мы пытались исследовать связь абакавира с частотой инфарктов миокарда. Выяснилось, что на фоне приёма абакавира повышается активация тромбоцитов. Было проведено небольшое исследование, в рамках которого половине пациентов заменили абакавир на другие препараты. В итоге, при смене режима менялся биомаркер, связанный с тромбоцитами.
Моноциты – в фокусе внимания исследователей ВИЧ
ВИЧ связан с патологическим воспалением. В центре этой схемы находится моноцит. Также речь идёт о связи иммунной системы и ЖКТ. Как правило, пациенты с ВИЧ имеют «текущий» кишечник: его проницаемость повышена, а значит растёт вероятность попадания патогенов – это повышает общий уровень воспаления. А воспаление, в свою очередь, влияет на нейрокогнитивные нарушения, сердечно-сосудистые болезни, болезни костно-суставной системы. Говоря о будущем, именно моноцит будет в центре внимания как исследований, так и терапии.
Еще один важный момент – ВИЧ-ассоциированная дислипидемия (нашушение липидного обмена в организме). Мы провели исследование HIV UPBEAT. Взяли 190 ВИЧ-положительных и 259 ВИЧ-отрицательных пациентов. Уровень холестерина в крови оказался практически аналогичным, но у 35% ВИЧ+ пациентов был понижен уровень ЛПВП (Липопротеиды высокой плотности, так называемый «хороший холестерин») – менее 40 мг/дл. Такой уровень ЛПВП повышает риск заболеваний сердца и сосудов.
Мы считаем, что на уровень ЛПВП также влияют моноциты. Текущая модель, с которой мы работаем, такова: у нас есть «подтекающий» кишечник с высокой проницаемостью – в том числе для бактериальных агентов. Это агенты продуцируют токсины, которые в дальнейшем могут активировать моноциты. Активация моноцитов приводит к патологическому метаболизму холестерина. Все это влияет на состояние сосудистой стенки и является пусковым механизмом для развития атеросклероза.
Заболевания костей и ВИЧ
Для ВИЧ-позитивной популяции очень распространнённой болезнью является остеопороз – частота почти в четыре раза выше, по сравнению с общей популяцией. Мы также рассматривали этот вопрос в исследовании UPBEAT. Более низкая минеральная плотность кости (МПК) наблюдается как по шейке бедра, так и по пояснично-крестцовому отделу.
В рамках исследования выяснилось, что сам фактор наличия ВИЧ ассоциирован с более высоким риском остеопороза. АРВ-терапия также влияет на МПК.
Потеря минеральной плотности кости наблюдается с первого дня терапии и до 48 недель, затем, по нашим данным, степень потери костной массы «выходит на плато» – это касается и пояснично-крестцового отдела, и шейки бедра. Примечательно, что на тенофовире потеря МПК больше, чем на абакавире. Некоторые ингибиторы протеазы также вызывают более выраженное снижение костной плотности. Если речь идёт о самом безопасном режиме, то можно «выкинуть» все нуклеозиды.
Иммунная активация
Иммунная система пациента с ВИЧ, вне зависимости от возраста, по многим параметрам сопоставила с иммунитетом пожилого человека.
Сейчас фокус исследований – на клетках CD8. Многие пациенты имеют хороший иммунный ответ по CD4, но активация по CD8 персистирует. Исследования в разных странах Европы показали, что если коэффициент соотношения CD4 и CD8 меньше 0,3, то это приводит к более высокой частоте не СПИД-ассоциированных событий: онкология, болезни кости и т. д. Наши исследования также подтвердили, что чем меньше соотношение, тем выше частота сопутствующих болезней. Теперь мы пытаемся понять, почему так происходит.
В заключение можно сказать о том, что в нашем фокусе остаётся тема хронического воспаления, иммунной активации и не СПИД-ассоциированных болезней у людей с ВИЧ. В конечном итоге, всё идёт к персонифицированной терапии, в зависимости от факторов риска пациента, иммунного ответа и многих других позиций.
