ВИЧ, обрезание и программы по ДКП

Ученые, среди которых Джейсон Рид из Международной некоммерческой организация здравоохранения, связанной с Университетом Джона Хопкинса, Рупа Патель из Вашингтонского университета в Сент-Луисе и Рэйчел Бэггали из ВОЗ, в своей статье начинают с того, что определяют ДММО и ДКП как абсолютно различные меры профилактики ВИЧ.

Во-первых, добровольное мужское обрезание — это одноразовое медицинское вмешательство, но последствия — на всю жизнь, а эффективность этого метода находится в районе 60-70%. А препараты ДКП (PrEP) необходимо принимать регулярно, но их эффективность достигает почти 100%. Несмотря на это, в ходе реализации программы ДММО в Африке исследователи выявили аспекты, которые можно применять к доконтактной профилактике среди общин.

Как сообщается на портале aidsmap.com, программа по ДКП постепенно укрепляетс свои позиции в странах с низким уровнем дохода, но она все еще не внедрена на постоянной основе, представляя собой серию демонстрационных проектов. ЮАР и Кения начали реализацию национальных стратегий ДКП, в Зимбабве, Свазиленде и Сенегале интерес лишь к небольшим пилотным проектам. Но в то же время в Таиланде и Вьетнаме уже существуют программы для мужчин, практикующих секс с мужчинами, а также транс-женщин, и экспериментальные программы для работников секс-индустрии в Индии.

Первоначальной целью ЮНЭЙДС по программе ДММО являлось обрезание 20,8 миллиона мужчин к 2016 году. Хотя эта амбициозная цель так и не была достигнута, более 15 миллионов мужчин (большинство из них в Африке) в настоящее время прошли через эту процедуру, чтобы снизить уровень уязвимости к ВИЧ.

Так какие же уроки стоит извлечь из внедрения ДММО? Исследователи приводят 10 пунктов, которые могут помочь для развития доконтактной профилактики.

1. Безопасность должна стать основой любого медицинского вмешательства. Несмотря на то, что тенофовир и эмтрицитабин (препараты, используемые в настоящее время в качестве ДКП) многократно успешно проходили тесты на безопасноть, но по мере расширения программы и увеличения числа участников, некоторые побочные эффекты (например, почечная недостаточность) будут проявляться. Пример неблагоприятного исхода ДММО – один из двух случаев заражения столбняком. О них не сообщили вовремя, в 2012 году, а обнаружили это лишь в 2014-м, когда зафиксировали множество случаев инфицирования. Еще одним негативным эффектом, по мнению исследователей, является устойчивость к лекарственным препаратам, которая может формироваться у пациентов, принимающих ДКП. Правда, она формируется менее чем у 5% людей, принимающих доконтактную профилактику.

2. Привлечение общин и правительств. ДКП с энтузиазмом приняли лишь несколько стран, остальные по-прежнему относятся к ней настороженно, считая и ДММО, и ДКП спорными мерами профилактики. Примечательно, что в странах, где была принята программа ДКП, она пользовалась поддержкой местных активистов: от парламентариев Зимбабве до традиционных общинных лидеров Замбии.

3. Создание спроса. Одним из факторов успеха распространения ДММО стал большой естественный спрос, возникший среди мужчин, которые уже слышали о ДММО и хотели ее получить. Авторы рекомендуют заранее проработать стратегию популяризации программы среди населения, включая этнические меньшинства. Даже сейчас охват ДКП среди наиболее нуждающихся оценивается в 30%, причем гораздо более низкие показатели распространенности наблюдаются как раз среди этнических меньшинств и женщин.

4. Подготовительная работа. «Медицинские пункты должны быть такими же разнообразными, как и население, которому они оказывают услуги», — пишут авторы. Предоставление услуг, связанных с тестированием на ВИЧ, уже давно является яблоком раздора. Исследователи утверждают, что даже такое хирургическое вмешательство, как ДММО, может быть осуществлено инновационными способами, например, в палатках или переоборудованных зданиях, а также путем делегирования проведения процедуры от врачей к медсестрам и даже волонтерам. Еще один аспект, который оказался полезным для программы ДММО, стало создание мобильных временных клиник обрезания в различных поселениях. Поскольку ДКП нуждается в постоянной клинической поддержке, те же методы могут быть использованы и для нее.

5. Цепочка поставок. Хотя поставки антиретровирусных препаратов хорошо отлажены, в некоторых местах все еще наблюдается их дефицит. Но именно контрольные испытания препаратов требуют особо пристального внимания над поставками. Тесты, ранее проводившиеся только врачами, включая креатинин (для функции почек) и обследование на гепатит В, ныне должны быть доступны и за пределами клиник.

6. Модели экономической эффективности. Авторы утверждают, что модели экономической эффективности должны постоянно совершенствоваться. Руководителям здравоохранения, а также экономистам следует с готовностью оценить существенные преимущества как ДММО, так и ДКП. Необходимо разработать модели экономической эффективности ДКП, включающие «сопутствующие преимущества» профилактики такие, как повышение показателей тестирования и диагностики ВИЧ. Модели также должны быть чувствительны к географическому фактору для отслеживания изменения риска в конкретных районах.

7. Финансовая устойчивость. Главной темой Международной конференции по СПИДу в этом году была устойчивость финансирования программ по профилактике ВИЧ в мире. Где глобальные инициативы по финансированию все чаще перекладывают этот аспект на плечи национальных правительств. Первоначальные затраты на ДКП, вероятно, ниже, чем на ДМОО, но вопрос о ее финансовой стабильности, очевидно, еще более важен. Один из способов обеспечить финансовую стабильность программы ДКП — обеспечить ее интеграцию в существующие медицинские учреждения для взрослых и подростков, такие как кабинеты профилактики ИППП, клиники планирования семьи и школы.

8. Развитие технологий. Сейчас разрабатываются новые способы биомедицинской профилактики ВИЧ, включая инъекционные препараты и вагинальные кольца. По словам авторов, важно ускорить разработку подобных методов, при этом понимая, что с активизацией программы ДКП, могут появиться новые сложности. Так было и с ДММО: ряд устройств (кольцо Шанга и Препекс) были использованы в программах обрезания, потому что первые данные свидетельствовали об их относительной безопасности. Только после нескольких серьезных экспериментов стало ясно, что в определенных условиях использование этих устройств могло быть связано с увеличением редких побочных эффектов, включая столбняк. Поэтому крайне важно, чтобы исследования, связанные с безопасностью новых способов профилактики и лечения ВИЧ, и запуск программы ДКП осуществлялись синхронно.

9. Побочные эффекты ДКП. Одним из заметных "побочных эффектов" ДММО является то, что медицинская программа охватывает мужчин и вовлекает их в другие программы здравоохранения. Помимо привлечения мужчин, которые обычно проходят тестирование позже, чем женщины, ДММО стало пропуском к другим медицинским и социальным услугам для мужчин и позволила осуществлять программы по психическому здоровью, гендерному насилию и другим вопросам. ДКП будет охватывать различные группы населения. Поскольку ДКП будет интегрирована в системы контрацепции и планирования семьи, это позволит донести информацию более комплексно.

10. Укрепление глобальной информационно-пропагандистской деятельности. Обрезание — метод профилактики ВИЧ, доказавший свою эффективность. Но в то же время этот метод требует новой последовательной пропаганды: ДММО, как и ДКП, бросает вызов консервативному мышлению и старым моделям. Но, безусловно, будучи новым вызовом, они требуют коалиции между национальными министерствами здравоохранения, нормативными органами (ВОЗ), национальными и региональными программы надзора (центры по контролю и профилактике заболеваний) и ECDC (Европейского Центра по контролю и профилактике заболеваний), а также общинными организациями (AVAC). При правильном подходе ДКП может активизировать пропаганду профилактики и лечения ВИЧ, создав новые связи с ключевыми группами населения и усилив борьбу с ВИЧ.