Многие американские президенты пользуются возможностью заявить о грандиозных планах в области здравоохранения во время обращения к Конгрессу. Так, Барак Обама в 2016 году призвал совершить прорыв в лечении рака. Джордж Буш-младший в 2003 году объявил, что намерен переломить ситуацию в борьбе со СПИДом благодаря созданию PEPFAR, глобальной медицинской программы по борьбе с болезнью.
Хотя здравоохранение не относилось к особенным интересам Дональда Трампа в течение его президентского срока, во время своей речи 5 февраля он заострил внимание на обещании значительного достижения в области медицины — ликвидации эпидемии ВИЧ в Америке к 2030 году.
«В последние годы мы добились значительного прогресса в борьбе с ВИЧ и СПИДом, — сказал Трамп. — Революционные научные открытия приблизили реализацию когда-то недостижимой мечты на расстояние вытянутой руки. Моя администрация обратится к демократам и республиканцам с просьбой взять на себя необходимые обязательства для прекращения эпидемии ВИЧ в США в течение десяти лет. Мы уже добились невероятного, совершенно невероятного. Вместе мы победим СПИД в Америке и за ее пределами».
Сегодня более миллиона американцев живут с ВИЧ, и каждый год диагноз ставится порядка сорока тысячам человек. Группа людей, наиболее подверженных инфицированию ВИЧ в США, — это гомосексуальные и бисексуальные мужчины афроамериканского происхождения. В последние годы растет доля людей, которым был поставлен диагноз в возрасте от 25 до 35 лет. Однако предложение Трампа не так далеко от реальности, как может показаться.
Антиретровирусная терапия теперь способна подавлять вирус до такой степени, что он не определяется в крови, так что люди, получающие лечение, неспособны передать вирус другим. У нас есть также PrEP — доконтактная профилактика, которая продается под названием Truvada, позволяющая предотвратить инфицирование в случае риска. (Употребление этого препарата связывают с более рискованным сексуальным поведением). В сочетании с профилактическими мероприятиями — диагностикой, раздачей чистых игл, информированием о безопасном сексе — победа над ВИЧ действительно достижима.
Однако сегодня конкретный план администрации не вполне ясен. Все, что у нас есть, — это двухстраничная справка Министерства здравоохранения, с которой можно ознакомиться. Так что мы опросили семь экспертов в области ВИЧ и здравоохранения о том, что должен включать в себя план Трампа по борьбе с ВИЧ в США, если администрация всерьез намерена прекратить эпидемию. Вот что они нам рассказали. Ответы незначительно отредактированы для большей ясности.
Предоставить доступ к PrEP людям из групп риска
Дженнифер Кейтс, вице-президент и директор Отдела глобальной охраны здоровья и политики в области ВИЧ Фонда семьи Кайзера
Одна из самых больших проблем для США прямо сейчас — только у приблизительно половины людей, живущих с ВИЧ, вирусная нагрузка подавлена (то есть они принимают препараты, которые снижают риск передачи инфекции до нуля). Если бы она была подавлена у 90 % населения, все было бы совсем иначе. Именно в этом и заключается наша основная задача: лечить людей и подавлять вирус. Если инфекция подавлена надежно, то отсутствует риск ее передачи ВИЧ-негативному партнеру.
Вторая часть решения — это PrEP. Она рекомендуется тем, кто оказался в ситуации повышенного риска инфицирования ВИЧ. В данный момент в нашей стране не существует механизма стабильного обеспечения населения PrEP. Деньги Райана Уайта (федеральная программа, которая направляет гранты городам и штатам на обеспечение лечения ВИЧ у малоимущих пациентов) не выделяются на доконтактную профилактику, потому что это грант для людей, живущих с ВИЧ. А PrEP, по определению, нужна людям, у которых ВИЧ нет.
Медицинская страховка покрывает PrEP. Так что, если вы застрахованы, вы сможете получить PrEP, но вам может потребоваться помощь для выплаты обязательных платежей. Если же вы не застрахованы или застрахованы недостаточно, то программа Райана Уайта вам не поможет.
Таким образом, существующая в США система основывается на том, что фармацевтическая индустрия предоставляет PrEP людям через программу помощи. Так что новая инициатива должна будет решить две проблемы: обеспечить лечение большему числу людей, чтобы подавить инфекцию, и предоставить профилактику ВИЧ людям в ситуации повышенного риска.
Поддержать расширение Medicaid в штатах
Грегг Гонсалвес, профессор эпидемиологии в Йельском институте общественного здравоохранения и бывший ВИЧ/СПИД-активист
Является ли [победа над ВИЧ] достижимой целью? Да. Или, по крайней мере, что-то очень близкое к этому. Нам нужно лечить людей, потому что если вы ВИЧ-положительный человек и получаете лечение, то не сможете передать заболевание. Это значит, что необходимо расширить доступ к здравоохранению.
Medicaid оплачивает многие медицинские услуги людям с ВИЧ. Расширение Medicaid благотворно повлияло на лечение ВИЧ по всей стране, кроме зон, в которых передача ВИЧ [наиболее высока], потому что именно на эти территории расширение и не распространилось. Штаты, которые отказываются от расширения Medicaid (на Юго-востоке США), наиболее сильно затронуты эпидемией.
«В США Только у половины людей с ВИЧ вирусная нагрузка подавлена»
Тем не менее в первые два года работы администрация Трампа пыталась избавиться от расширения Medicaid. Сима Верма, администратор Центра обслуживания программ медицинской помощи Medicaid и Medicare при Трампе, пыталась ослабить Medicaid, например, продвигая на уровне штатов требование обязательной занятости получателей услуг. [И] атаки Трампа на закон о доступном медицинском обслуживании являются частью более серьезного посягательства на государственное здравоохранение, включая Medicaid. Поэтому, если Трамп заинтересован в «победе над СПИДом», ему придется поддержать расширение Medicaid и исправлять недостатки Закона о медицинском обслуживании, а не уничтожать его.
Обратить внимание на социальный контекст ВИЧ
Грег Миллет, вице-президент и директор направления государственной политики Американского фонда исследования СПИДа
Одна из причин нашего большого успеха в лечении и профилактике ВИЧ — это проведенные учеными невероятные исследования. Проблема в том, что мы на самом деле не знаем, как применить полученные инструменты в полевых условиях. Чтобы лечение работало в качестве профилактики, чтобы люди не распространяли инфекцию, они должны постоянно подавлять вирусную нагрузку. Центры контроля и профилактики заболеваний США опубликовала данные, согласно которым среди всех американцев, живущих с ВИЧ, только у 48 % неопределяемая вирусная нагрузка в любой произвольно выбранный момент в течение года.
Мы знаем, что активно препятствует подавлению вирусной нагрузки. Одно из таких явлений — бездомность. Если у вас нет дома или постоянного места жительства, вы, скорее всего, не сможете принимать свои лекарства вовремя. То же касается постоянного трудоустройства. [Если вы не имеете работы или трудоустроены недостаточно, менее вероятно, что ваша нагрузка будет неопределяемой]. А большая доля людей, в первую очередь живущих с ВИЧ, — это именно люди из маргинализированных сообществ с низким уровнем жизни.
«Мы знаем, что активно препятствует подавлению вирусной нагрузки: бездомность и постоянное трудоустройство»
В недавнем важном исследовании Алабамского университета ученые рассмотрели неблагоприятные события, которые переживают люди, живущие с ВИЧ. Чем больше с вами происходит подобных вещей: увольнение, бездомность, какие-либо иные события, нарушающие течение вашей жизни, например, развод, тем менее вероятно, что вы будете своевременно принимать лекарства и иметь неопределяемую нагрузку.
В самый разгар эпидемии опиоидного наркопотребления также становится заметно, что растет число случаев инфицирования ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики. Программы распространения одноразовых шприцев значительно сокращают риск передачи ВИЧ, предоставляя людям чистые шприцы, так что мы должны расширять такие услуги. К сожалению, две трети американцев живут в 10 милях и далее от центров раздачи шприцев, что осложняет их доступ к услуге.
Увеличить финансирование государственного здравоохранения
Джеффри Клойзнер, профессор отделения инфекционных заболеваний в Институте государственной медицины Филдинга при Калифорнийском университете
Мы создали феноменальные инструменты, позволяющие покончить со СПИДом. У нас есть препарат, который можно принимать по одной таблетке в день, чтобы лечить ВИЧ, и препарат, который можно принимать раз в день для профилактики. Проблемы в том, как применить эти инструменты, и помехой является недостаток финансирования.
Конгресс замечательным образом поддержал [исследование ВИЧ] Национального института здравоохранения и совершенно ужасно обошелся с Центрами контроля и профилактики заболеваний, которые и должны были внедрять созданные инструменты.
Мы знаем, где в США возникают новые очаги заражения — вплоть до индекса. Мы должны использовать данные наших наблюдений и эпидемиологические данные, чтобы находить новые случаи, предлагать людям диагностику и обеспечивать их лечение и профилактику. А чтобы сделать это, мы должны реформировать местные учреждения государственного здравоохранения.
Однако после кризиса 2008 года государственное здравоохранение было разрушено. Недостаток финансирования государственного здравоохранения лишил нас нашей сети безопасности и сделал невозможным контроль над инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ и другие ЗППП. Инвестиции в государственное здравоохранение на местах — это лучшее, что мы можем сделать, чтобы контролировать ВИЧ.
Дать группам риска возможность лечения и профилактики
Джеффри Кроули, профессор юриспруденции Джорджтаунского университета и бывший директор офиса Белого дома по вопросам национальной политики в области СПИДа
«Гомосексуальные и бисексуальные мужчины составляют 2 % населения страны и более 70 % людей, у которых диагностировали ВИЧ в недавний период»
Половина новых случаев ВИЧ в США выявляется в 46 округах. В стране более 3000 округов. Мы также знаем, что половину новых диагнозов ставят на Юге. Так что они концентрируются по географическому признаку.
Кроме того, они концентрируются и среди определенных социальных групп — гомосексуальные и бисексуальные мужчины составляют 2 % населения страны и более 70 % людей, у которых диагностировали ВИЧ в недавний период.
Эта информация полезна, потому что, если у вас есть свободные деньги, уместно распределить их на региональном уровне: новые случаи инфицирования сосредоточены на Юге, значит, лечение и профилактика ВИЧ должны быть сосредоточены там же. Также важно обращать наше внимание и отводить наши ресурсы таким группам населения, как гомосексуальные и бисексуальные мужчины, транс-люди, латиноамериканцы и чернокожие американцы, — это группы наивысшего риска.
Защищайте и укрепляйте права человека в ЛГБТ+ сообществах
Наина Ханна, исполнительный директор Сети ВИЧ-положительных женщин США
Так как эпидемия ВИЧ в нашей стране в особенности затрагивает гомосексуальных и бисексуальных мужчин-латиноамериканцев и афроамериканцев, трансгендерных цветных женщин, чернокожих женщин и латиноамериканок — преимущественно на Юге США, то нам нужно сконцентрировать усилия по борьбе с ВИЧ в этих сообществах.
Невозможно одновременно пытаться легализовать дискриминацию людей с транс-опытом в нашем здравоохранении — пытаться вычеркнуть существование трансгендерных людей — и при этом обеспечивать качественное здравоохранение в транс-сообществе.
Мы не можем эффективно предотвращать инфицирование ВИЧ, если у нас не будет полноценного полового просвещения людей всех возрастов, независимо от их сексуальной ориентации и гендерной идентичности. Нам нужно сексуальное просвещение, которое обращается к квир и транс-молодежи, которое предоставляет точную информацию о репродукции, включая контрацепцию и аборты. Но при администрации Трампа мы наблюдаем попытки восстановить опасную концепцию полового просвещения, основанного на стыде и воздержании, в школах и клиниках семейного планирования.
Мы не можем полагаться на стратегию, которая зависит от практик слежки за гражданами, в то время как более 30 штатов все еще имеют законы, криминализирующие людей с ВИЧ из-за их статуса. Эти законы создают климат страха и усиливают стигму людей, живущих с ВИЧ, создавая препятствия на пути диагностики, лечения, задач здравоохранения, так как для людей, живущих с ВИЧ, буквально опасно раскрывать свой ВИЧ-статус.
Добиваться доверия в группах повышенного риска
Гарольд Поллок, профессор Институт управления социальными услугами Хелен Росс при Чикагском университете
ВИЧ — в основе своей интерсекциональная задача, в которой отражаются все социальные проблемы и все политическое расслоение, существующее в американском обществе.
Некоторые из наиболее серьезно подверженных эпидемии зон инфицирования ВИЧ находятся на Юго-Востоке США и охватывают цветных людей. Когда Трамп пытается обращаться к малообеспеченным цветным людям, его известная пристрастность в области расовой идентичности делает его политически токсичным для слушателей в этих сообществах.
Администрация Трампа также с враждебностью относилась к трансгендерным американцам и другим сексуальным меньшинствам [которые непропорционально сильно затронуты ВИЧ]. Будет сложно отыскать в США группу, которая была бы менее дружелюбно настроена к администрации Трампа, чем молодые цветные мужчины, занимающиеся сексом с другими мужчинами.
Таким образом, администрации придется постараться, дабы ее услышали в этих сообществах. Им придется найти посланников, чтобы убедить людей. [Но] задача снизить число новых инфицированных в США вполне достижима. Президент Трамп заслуживает право на попытку, чтобы он смог показать, что собирается сделать. Джордж Буш младший — тоже консервативный политик, однако программа PEPFAR — это наиболее достойная часть его политического наследия.
