По оценкам специалистов, в США гепатитом C страдают 3,5 миллиона человек. Болезнь может протекать десятки лет, и за это время вирус хронического гепатита C (ВГС) может вызывать в печени тяжелые поражения, включая цирроз, рак и терминальную стадию печеночной недостаточности; причем эти осложнения могут развиваться через много лет после инфицирования. Новые противовирусные препараты прямого действия (ПППД) обеспечивают излечение при гепатите C в более чем 90 % случаев, однако, если лечение начато слишком поздно, повреждения печени могут оказаться необратимыми.
Новые предварительные данные наблюдений CDC показывают, что в 2014 году с гепатитом C было связано 19 659 случаев смерти, по сравнению с 11 051 в 2003 году, что означает рост смертности за последние десять лет на 78 %. Смертность от гепатита C особенно высокая в возрастной группе от 55 до 64 лет.
В США гепатит C наиболее широко распространен в поколении «бэби-бумеров» (людей, рожденных между 1945 и 1965), многие из которых были инфицированы десятки лет назад. Однако с 2010 года число случаев острой инфекции ВГС возросло более чем вдвое, до 2194 случаев в 2014 году, в основном у молодых внутривенных наркоманов, проживающих в пригородах на Среднем Западе и в восточной части США.
«Симптомы гепатита C малозаметны, и действительное число новых случаев заболевания наверняка значительно выше опубликованного», – считает доктор Джон Уорд, глава подразделения CDC по вирусному гепатиту. — «Обследуется слишком мало людей, а сведения занижаются. Я считаю, что число новых случаев инфицирования ближе к 30 тысячам в год. Необходимо принять меры по диагностике и лечению скрытых случаев инфекции, прежде чем разовьются смертельные осложнения, а также предотвращать новые случаи».
CDC рекомендует проведение комплексных программ профилактики заболевания ВГС среди наркоманов, включая регулярные обследования на гепатит C (а также на гепатит B и ВИЧ-инфекцию), быстрое направление пациентов с положительным результатом на лечение, а также обеспечение доступа к лекарствам от наркомании, стерильным шприцам и другим услугам.
Гепатит C по сравнению с другими инфекционными заболеваниями
В выпуске журнала «Клинические инфекционные заболевания» (Clinical Infectious Diseases) от 15 мая опубликованы результаты соответствующего анализа, проведенного Кейтлин Ли и ее коллегами из подразделения CDC по вирусному гепатиту. В публикации описаны тенденции изменения смертности от гепатита C в США по сравнению с 60 другими распространенными в стране инфекционными заболеваниями с обязательной отчетностью в CDC.
Для анализа данных о полиморбидной смертности (смертности от многих заболеваний) с 2003 по 2013 год использовали сведения из свидетельств о смерти, хранящиеся в Национальном центре медицинской статистики. Показатели смертности рассчитывали следующим образом: число случаев смерти, связанных с инфекцией ВГС и другими регистрируемыми заболеваниями, делили на общее число населения США по данным переписи на соответствующий год, и корректировали согласно возрастной структуре населения.
С 2003 по 2013 год число случаев смерти, связанных с гепатитом C, выросло с 11 051 до 19 368 (среднее увеличение на 865 случаев в год, т.е. на 6,2 %). Показатель смертности от гепатита C вырос с 3,72 до 5,03 случаев смерти на 100 000 человек населения. Несколько более половины из этих случаев приходятся на возраст от 55 до 64 лет.
Напротив, число смертей, связанных с 60 другими регистрируемыми инфекционными заболеваниями, снизилось с 24 745 в 2003 году до 17 915 в 2013 году (среднее уменьшение на 718 случаев в год, или -3,4 %). Смертность от этих инфекций снизилась с 8,51 до 5,25 случаев смерти на 100 000 человек населения. Таким образом, начиная с 2012 года число случаев смерти от гепатита C превосходит аналогичный показатель для 60 других регистрируемых инфекций.
Уменьшение смертности от других инфекционных заболеваний в основном обусловлено снижением смертности от ВИЧ-инфекции (с 15 168 случаев до 8831, -41,8 %), пневмококковой инфекции (с 1283 до 885, -31 %), туберкулеза (с 1382 до 992, -28,2 %).
Авторы исследования пишут: «Одной из причин роста смертности от ВГС может быть непроведение противовирусной терапии ВГС после достижения устойчивого вирусологического ответа, который принято считать показателем излечения». По результатам одного из исследований, лечение было назначено и проведено всего 19 % больных гепатитом C и 16 % инфицированных одновременно ВИЧ и ВГС; завершили курс терапии 13 % и 11 %, соответственно; излечение достигнуто у 3 % и 6 %, соответственно.
Более того, авторы отмечают, что, по результатам одного из анализов, инфекция ВГС указана в свидетельстве о смерти только у 19 % умерших больных гепатитом C, хотя у 75 % из них на момент смерти выявлены симптомы значительного или массивного поражения печени. Эти данные позволили авторам утверждать, что «в имеющихся данных истинное влияние гепатита C на смертности значительно занижено».
Авторы предполагают, что «недостаточное осознание серьезности инфицирования ВГС» может быть частично обусловлено «отсутствием целостной и открытой системы поддержки пациентов, так как многие ранее употребляли наркотики», а «недавно появившееся явление нежелания лечить и лечиться обусловлено не неэффективностью противовирусной терапии, а ощущением ее предполагаемой сложности и дороговизны, несмотря на очевидную экономическую эффективность».
В завершение авторы пишут: «Неослабевающая тенденция к увеличению смертности от гепатита C преимущественно людей среднего возраста в 1999–2013 годы требует немедленно организовать выявление, обследование и лечение таких пациентов. Мы имеем дело с самой крупной эпидемией инфекционных заболеваний в США».
Лечение увеличивает продолжительность жизни
Еще одно недавнее исследование, опубликованное в предварительном издании «Журнала гепатологии» (Journal of Hepatology) за июнь 2016 года, подчеркивает важность своевременного лечения гепатита C.
Савино Бруно и его коллеги из университета Humanitas исследовали ожидаемую продолжительность жизни при гепатите C, осложненном компенсированным циррозом печени, на примере трех групп итальянцев, достигших устойчивого вирусологического ответа (УВО) на терапию интерфероном. Этот показатель сравнивали с продолжительностью жизни пациентов, не получавших лечение; получавших терапию, но не достигших излечения; страдающих декомпенсированным поражением печени. Терапию интерфероном получали 795 больных циррозом при ВГС.
Из 181 пациента, достигшего УВО, 28 умерли в среднем через 9,6 лет, 90,9 % прожили 10 лет, 62,9 % — 20 лет. Эти показатели аналогичны ожидаемой смертности в общей популяции соответствующих возраста и пола.
Среди пациентов, не достигших УВО, средний показатель смертности составил 3,85, то есть для них риск смерти оказался вчетверо выше. При декомпенсированном поражении печени средний показатель смертности составил 6,7, то есть, риск смерти оказался почти в семь раз более высоким.
В последние годы предложена терапия противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) без применения интерферона, оценивать долгосрочное влияние которой на продолжительность жизни пока рано. Однако ожидается, что эти новые высокоэффективные препараты позволят и далее снизить частоту развития осложнений и смертность от гепатита C.
Исследователи заключают: «Основное преимущество у пациентов с компенсированным циррозом в результате ВГС, достигших УВО [в результате терапии интерфероном] — выравнивание кривой выживаемости до уровней в общей популяции. Широкое распространение терапии ПППД без применения интерферона, возможно, позволит еще более расширить эту группу благоприятных изменений».
Также авторы добавляют, что при гепатите C, осложненном компенсированным циррозом, лечение следует назначать как можно раньше, поскольку при этом его эффективность максимальная. Новые ПППД позволят эффективно лечить тяжелых пациентов, не удовлетворяющих критериям для назначения интерферона и рибавирина, не выдерживающих этот режим терапии, или не достигших при нём ответа.
Эта рекомендация подкреплена результатами исследования, представленного на недавнем Международном конгрессе по заболеваниям печени, согласно которым при начале лечения на фоне прогрессирования цирроза вероятность излечения ниже, побочные эффекты развиваются чаще, а улучшение функции печени после завершения терапии достигается реже, чем при раннем начале лечения.
