Александр Пронин: «Очевидно, что у нас не все в порядке с ВИЧ-инфекцией»

— В этом году весь мир подводит итоги программы «90-90-90». В соответствии с ней, чтобы взять эпидемию под контроль, нужно, чтобы 90 % ВИЧ-позитивных людей знали о своем статусе, 90 % из тех, кто знает, получали антиретровирусную терапию и 90 % из тех, кто уже находится на лечении, имели неопределяемую вирусную нагрузку.

Когда UNAIDS заявляла эти цели, считалось, что десятые годы XXI века станут «десятилетием прогресса». Россия не справилась ни с одним из заявленных показателей. Для нашей страны десятые стали «десятилетием провала»?

— Я бы не сказал, что для нас это десятилетие было «десятилетием провала». Прогресс был и у нас. Но свой прогресс. В мировом масштабе результаты «90-90-90» сейчас выглядят так: 79 % людей с ВИЧ знают о своем статусе, 78 % получают лечение, 86 % из них имеют неопределяемую нагрузку.

Все хотят, чтобы их результаты были, как и ожидалось: «90-90-90». Но параметров, заявленных UNAIDS десять лет назад, достигли единицы: Ботсвана, Камбоджа, Дания, Исландия, Сингапур, Швеция, Великобритания. А вот та же Мексика, которая в этом году принимала IAS-2019, крупнейшую мировую конференцию по ВИЧ/СПИД, уже не достигла. 

Значит ли это, что там не было прогресса? Нет, и там был прогресс...

— Ну вот российские 38 % людей, получающих терапию, от общего числа ВИЧ-положительных — это разве не провал?

— Когда Роспотребнадзор ​говорит о 38 %, а на сегодняшний день это около 45 %, он их считает от ста. Я знаю эти цифры, о которых вы говорите, их озвучивал Вадим ​Покровский, с которым я лично знаком и которого я очень уважаю.

Но нужно понимать, что если «90-90-90» пересчитывать от ста процентов, то это будет: 90 % знают о своем статусе, 81 % получают АРВТ, и лишь 73 % живут с подавленной вирусной нагрузкой.​ И это идеал.

На практике в соответствии с этим каскадом вторая цифра по миру сегодня в среднем от ста составляет около 60 %. С кем мы себя сравниваем? На общем фоне наши 38, ну пусть 45, — это, конечно, мало, но все-таки это не «провал», поверьте.

— То есть можно сказать, что свой экзамен мы сдали на «три с минусом», но нас все-таки перевели в следующую четверть.

— Да.

— А почему России с заявленными целями справиться получилось лишь на троечку?

— Я не хотел бы говорить о всей России, я все-таки главный специалист по ВИЧ и СПИДУ Московской области, а не всей России. У нас в области проживают около 40 тысяч человек с ВИЧ-инфекцией, о своем диагнозе знают и наблюдаются в центре 34 тысячи. То есть​ почти 85 %, из них больше 26 тысяч получают терапию.

Это вполне неплохой уровень. Причем 85 % из них имеют подавленную вирусную нагрузку. То есть наш каскад «85-76-85». Так что если Московскую область рассматривать отдельно, то она относится к разряду территорий, приблизившихся к цели десятилетия. В каскаде лечения доля лиц с подавленной вирусной нагрузкой от 100 составляет приблизительно 65 %.

— По России статистику эффективности лечения, кстати, не публикует никто.

— Да, по России мы эту цифру точно не знаем. А эта цифра главная, пусть о ней очень часто и забывают, потому что у нас по Государственной стратегии только два целевых показателя — охват обследованием и охват лечением. Их и публикуют.

По современным представлениям лечение признается эффективным только тогда, когда вирусная нагрузка у пациента 0. Точка. Все остальное неэффективно. Потому что неопределяемая нагрузка означает, что человек перестает быть источником инфекции, он никому не может передать вирус, и именно так мы боремся с эпидемией.

Даже если вы выявили 100 %, но лечите их плохо, они продолжают передавать вирус другим, нет никакого смысла в ваших ста процентах.

— Кстати, насколько вот эти «90-90-90» являются реальным инструментом контроля над эпидемией? Или все-таки это своеобразная условность, некий фетиш?

— Насколько эти цифры фетиш — это сложный вопрос, 23 сентября у нас открывается международная конференция по ВИЧ и СПИДу в Сколково — PROHIV-2019, — там соберутся отечественные и иностранные эксперты именно по этому поводу. Будет целая секция по моделированию эпидемии. Это будет чрезвычайно, как мне кажется, интересно. Так что давайте дождемся мнений, которые там прозвучат. Но от себя я скажу следующее: безусловно, эти параметры, если их достичь, оказывают заметное влияние на эпидемию.  

Во-первых, когда более 50 % людей, живущих с ВИЧ, исключены из эпидемического процесса, рост эпидемии действительно замедляется. Причем это не эфемерное «падение темпов роста», а совершенно конкретное снижение числа новых случаев за год. Мы это видим по Московской области.

Я могу ответственно сказать, что у нас в прошлом году было сокращение заболеваемости на 8 %. Это, грубо говоря, на 300 новых пациентов меньше, чем в предыдущем. Много это или мало? Я считаю, что это хорошие и вполне ощутимые плоды.

Достаточно ли этого, чтобы победить эпидемию? Сомневаюсь. Но чтобы бороться, все равно нужно ставить себе какие-то задачи: «90-90-90» или «95-95-95» — не суть важно, к какой цифре вы будете стремиться. Главное, чтобы она была.

— По России в целом, кстати, число новых случаев не сокращается, если верить Покровскому.

— Давайте я вам отвечу сразу. Очевидно, что у нас не все в порядке с ВИЧ-инфекцией. И это ясно всем. Всем экспертам.

Спор вокруг цифр Минздрава и цифр Покровского лично меня, честно признаюсь, только удивляет. Сколько в России живет людей с ВИЧ? 920 тысяч? Нет? Миллион? Эти цифры у нас почему-то политизируются, и отсюда возникают какие-то абсолютно сумасшедшие, ожесточенные конфликты.

Сколько у нас новых случаев в год: 86 или 88 тысяч? А я вот не вижу большой разницы. И  86 и 88 — это очень много. Учитывая, что мы должны говорить не о сокращении их до 85 тысяч, а о победе над ВИЧ-инфекцией.

— А эта цель в принципе достижима?

— Я уверен, что да. Для этого нужно хорошо лечить и хорошо работать с особо уязвимыми группами.

— Кстати, а какая статистика по ним? Сколько московских или подмосковных геев, например, живут с ВИЧ?

— Я думаю, что около 15 %, ну или, во всяком случае, не меньше 10.

— То есть каждый десятый гей в Москве и области живет с вирусом?

— Каждый десятый мужчина, практикующий секс с мужчинами, или МСМ. Мы используем эту терминологию

— А по потребителям инъекционных наркотиков, по секс-работникам и секс-работницам?

— По секс-работницам у нас пораженность намного меньше, чем по МСМ. Порядка 3–3,5 %.

— Так мало?

— Да. Это в свое время и для нас для самих стало открытием.

Оказывается, в московском регионе очень большая конкуренция на этом поле, и работницы и работники индустрии коммерческого секса, как это принято называть, уделяют достаточно много внимания здоровью.

Но без работы с ними эпидемию победить невозможно. Все эти так называемые уязвимые группы сообщаются как сосуды с общей популяцией, и если вы не победите вирус в них, то и эпидемию победить вы не сможете никогда.

С    потребителями наркотиков сложнее, тут мы можем говорить лишь о тех, кто к нам обратился за помощью, но есть огромное количество, до которых мы просто не в состоянии дотянуться.

Мы работаем в этом направлении с общественными организациями, ВИЧ-сервисными НКО. Без той работы, которую делают они, я как специалист ответственно заявляю: никаких успехов добиться было бы невозможно.

— А сколько Московская область ежегодно тратит на ВИЧ?

— В регионе действует программа «Здравоохранение Подмосковья». Очень важная для нас. Только на лечение по ней выделяется порядка 800 миллионов рублей. Чуть больше полумиллиарда область дает на диагностику.

— Вы единственные, кто практикует в России так называемый подход «the same day treatment» — раннее начало терапии, когда таблетки человек получает в день постановки диагноза. Он рекомендован ВОЗ, его применяют во всех развитых странах, город Сан-Франциско, первым его апробировавший, в этом году отчитался о рекордно низких 200 новых случаях в год. А это когда-то был центр эпидемии.

Почему у нас, помимо областного, ни один центр СПИД так и не отважился перейти на эту схему?

— Просто мы были первыми. Мы этого очень захотели. Вот и внедрили. В управленческом решении я тут не вижу никакой сложности.

Ты должен представлять, сколько людей к тебе придет. Есть формулы, по которым это считается. Мы примерно знаем, что у нас 3000 новых случаев в год на 7,5 миллиона населения. Именно столько человек сейчас прописано в Подмосковье. Примерно половина выявленных приходит в центр в течение первого года после постановки диагноза. Всего же обратится к врачам порядка 70–80 %. А, соответственно, 20–30 % — уже на поздних стадиях.

С учетом всего этого формируется заявка и утверждается на комиссии в министерстве.

— И в чем проблема?

— Итоговое число курсов, которое закупается на всю страну, — конечно. То есть бюджет формируется по принципу: «Вот вам сумма, в нее и укладывайтесь».

Сумма эта регулярно увеличивается, но ее явно недостаточно. Главные врачи региональных центров боятся, что таблеток на них просто не хватит, и заявляют охват поменьше. Кроме того, боятся взять лишнего.

Я сам когда-то принимал заявки в составе такой комиссии. Я говорю: «Смотрите, у вас всего 1000 человек выявлено. Ну охватите их всех. Закажите 1000 курсов. Не хочешь на всех, закажи 900». — «Нет, я не смогу».

Почему? Это необъяснимо.

— Возвращаясь к вопросу элиминации, уничтожения вируса. ВОЗ будет ставить этот вопрос к 2030 году. России такие амбициозные планы не касаются?

— Напрямую касаются России. Сегодня элиминация звучит как фантастика. Но если мы от нее как от цели откажемся, то мы никогда никуда не придем. На моем веку медицина уже ставила такие амбициозные цели, и первая реакция была: «Да вы что, такого быть не может». А через некоторое время достижение их оказывалось реальностью.

— Приведите пример.

— Прекращение перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку. Первым желанием было кричать: «У нас не получится». Но через 2-3 года такую передачу практически удалось победить. Не нужно бояться амбициозных целей. Я в этом уверен.