Залечить до смерти. Что такое синдром Мюнхгаузена?

Летом 2015 года Джипси Бланшар Роуз и Ник Годжон убили Диди Бланшар, мать Джипси. Николаса приговорили к пожизненному, Джипси дали десять лет с правом обжалования через восемь с половиной. Ее адвокат напирал на абьюзивное поведение матери в отношении дочери: инвалидное кресло, удаление слюнных желез, кормление через трубку и многочисленные операции были признаны лишними. Вероятно, это самый известный случай делегированного синдрома Мюнхгаузена — симулятивного расстройства, при котором человек склонен вызывать или подделывать у другого определенные симптомы, чтобы добиться госпитализации, лечения, диагностики. Мы поговорили с теми, кто на собственном опыте знает, что такое быть объектом этого синдрома, а также с психотерапевтом, работающим с такими пациентами.

Марина, 31 год, Волгоград

Мама часто озвучивала свою идеальную картину мира: выйти замуж, забеременеть, развестись, посвятить себя воспитанию ребенка. Все это у нее получилось. Но идеальность нарушил мой острый пиелонефрит вскоре после рождения. Материнство само по себе перестало выглядеть жизнеутверждающе, и она переключилась на медицинскую его часть. Мне кажется, тогда у нее в сознании навсегда сформировалась конструкция: ребенок очень болен, надо только доказать это врачам. А если это получится, то будет и пособие по инвалидности, и она сама станет для меня жизненно необходимой.

Первый год я жила с мамой и ее родителями, но вечно поднимался вопрос, что невозможно растить инвалида в многонаселенной квартире. Тогда бабушкина сестра уехала жить в деревню и оставила квартиру нам. Мы жили в однушке в самом центре города, но много лет никуда, кроме поликлиники, не ходили. Мама добилась получения инвалидности лишь по одному затянувшемуся эпизоду пиелонефрита, но ее беспокойство только возрастало. Каждое утро она осматривала мне горло, измеряла температуру и пульс. И даже то, что показатели всегда были в норме, не отменяло проверок.

Мы не добавляли в еду сахар и соль, «на мне это плохо отразится». Читать или заниматься чем-то своим я могла, только находясь в поле зрения матери. Самая отвратительная часть дня — прогулка: мне выдавалась дубленка, в ней я могла сорок минут ходить около открытого окна в кухне. Про настоящую улицу речи не шло — «с моим иммунитетом я сразу слягу в постель на пару месяцев» — ведь везде полно микробов. Мысли о бактериях больше всего влияли на наш быт: основания кранов в кухне и в ванной завязывались тряпками, садиться на унитаз мне запрещалось. Тогда, на фоне всего, горшок на кухне мне не казался чем-то особенно шокирующим. После каждого похода в туалет мама помогала мне мыться в душе, объясняя опять же опасностью бактерий. Это происходило до моих девятнадцати лет.

На ночь мама давала мне таблетку феназепама, иногда добавляла к нему успокоительное и снотворное — одна наша родственница была как-то связана с фармацевтикой, через нее получалось достать рецептурные препараты, которые врачи отказывались выписывать. Мама по часу могла сидеть у моей кровати и следить за движением глазных яблок под веками. Если ей казалось, что они двигаются быстро — то есть я не сплю — она начинала бить меня по голове, чтобы вырабатывался рефлекс на засыпание. Ложась в постель, я обычно испытывала только ужас перед этой слежкой, но быстро научилась имитировать сон, и мама уходила. 

Через два года она решила, что курс этих таблеток нужно остановить, а для меня было непередаваемо круто избавиться от побочек: тяжелой головы, отсутствия мыслей и вечного желания спать.

Конечно, у меня есть разные воспоминания о детстве: мама учила меня английскому, по вечерам мы часто разыгрывали партии из учебников по шахматам, смотрели детективы по телику. Однако в процентном соотношении все перетягивает насильственная забота о здоровье, эти воспоминания вызывают отвращение.

Мама просила меня поменьше разговаривать с врачами — я могу что-то перепутать. Уже тогда я стала замечать сильные нестыковки: она говорила, что у меня всю неделю температура сорок, хотя была гораздо ниже, просила во время простуды всю неделю откашливать мокроту в банку, а врачу говорила, что это набралось за день, сдавала свою мочу вместо моей, когда в анализах не находили отклонений. Сейчас я думаю, что врачи замечали какой-то подвох, но предпочитали ничего не говорить, чтобы лишний раз не вызывать у нее агрессию. Она все время кричала на приемах, обвиняла врачей в некомпетентности, противопоставляла их диагностике цитаты из медицинской литературы, которую читала. 

У нас дома было полно книг по традиционной и нетрадиционной медицине, по ним мама всегда узнавала комплекс нужных симптомов и возможность диагностических процедур. Она относительно легко добивалась почти всех справок и рецептов. Когда мне было три — проблемы с почками уже давно остались позади — мы брали направления на десятки УЗИ, анализов, снимков. Но ничего не показывало на болезнь. Тогда она заявила, что болезнь просто так уйти не могла, и добилась записи на микционную цистографию (рентгенологическое исследование мочевого пузыря с контрастом). Дома она показала мне ход процедуры в медицинском учебнике. Я сказала, что скорее всего не смогу пережить унижение и боль от катетера, и выброшусь из окна, если мы пойдем в больницу. Конечно, процедуру отменить не удалось, и, конечно, результат показал отсутствие патологий.

Несмотря на то, что все обследования настойчиво указывали на нормальное состояние здоровья, лечение продолжалось. Летом мы собирали разные травы, они должны были лечить пиелонефрит, ОРЗ, проблемы со сном, позвоночник. Для этого же я курсами принимала мочу и мумие. 

Я привыкла говорить только те вещи, которые не провоцировали маму на поиски новых врачей и препаратов. Всегда держала в голове удобную ей версию всех происходящих событий, постоянно боялась проколоться. Обычно это были разговоры про самочувствие, теплую одежду и здоровое питание. Конечно, об искренности и какой-то теплоте между нами не было речи.

В первый школьный день мама выдала мне большой носовой платок и к нему инструкцию: закрывать лицо от любого, кто чихает или кашляет. Через несколько дней я окончательно убедилась, что остальные так не делают. И доставала платок, только спускаясь вниз после уроков, чтобы лишний раз не нарываться на скандал. Учиться мне нравилось, хотя я долго не могла социализироваться, так как остальные дети не были круглый год так тепло одеты и не носили с собой большой носовой платок — это создавало некоторую дистанцию. До моего совершеннолетия школа была самым классным и свободным местом. Правда, перед восьмым классом мама сказала, что я все чаще стала заболевать и надо учиться дома, терапевт был с ней не согласен, поэтому мама забрала мое личное дело, но в новую школу мы так и не дошли.

В итоге целый год я провела дома и в поликлиниках. Подходил срок комиссии по продлению инвалидности, и мама сетовала, что врачи все плохо обучены, оборудование старое, поэтому патологии не выявляются. Мы часто репетировали дома пальпацию почек, я должна была точно помнить, где мне «больно», подтверждать, что случаются колики дома, температура поднимается до сорока. Каждые две недели мы ходили к терапевту, рассказывая о симптомах ОРЗ, мне надо было говорить, что чувствую удушье от кашля. Вообще я отлично помню, что простужалась не чаще раза-двух в год, а температура сорок вряд ли у меня вообще когда-либо была, учитывая, что обычно уже при тридцати семи мне ощутимо не по себе.

Инвалидность так и не продлили — не оказалось показаний. Это значило, что власть матери не была бескрайней: c тех пор я часто пробовала бунтовать и выбивать себе какие-то ништяки — прогулки в одиночестве или надевание легкой куртки в теплую погоду. А мама с тех пор немного переключилась с поликлиник на популярное в 90-е целительство. Мы часто ходили к целителям по объявлениям из городской газеты. Хорошее впечатление оставила только одна целительница — Альбина. Она единственная заставила маму выйти из комнаты и сказала, что ближайшие годы у меня будут очень трудными, и с этим уже ничего не сделать, но как только исполнится восемнадцать, надо обязательно бежать.

В старших классах я училась вести обычную жизнь: появились приятели в школе, на переменах мы выходили курить без курток, пили ледяные коктейли из жестяных банок — иммунитет меня не подводил. Но дома контроль периодически вспыхивал и от простых доводов не угасал. 

Один раз у мамы началась очень сильная паника, она кричала, что я заразилась бешенством, и звонила в скорую. Это я принесла домой кота, и чудесным образом он прожил у нас пару месяцев. Кот был очень чистоплотным и не вызывал подозрений в плане здоровья, пока маме не показалось, что у животного избыточно выделяется слюна. Прибывшей бригаде мы не могли продемонстрировать никаких царапин, но я должна была подтвердить, что животное напало и слегка повредило кожу. Мама упирала, что я несовершеннолетняя (мне было шестнадцать) и в случае чего она будет подавать в суд. В итоге меня госпитализировали на курс уколов от бешенства. Я готовилась кайфовать: больница должна была меня оградить от навязчивого контроля. Я сразу пошла смотреть, какие есть отделения и кабинеты, через полчаса за одной из стеклянных дверей увидела, как в хорроре, лицо своей матери. Она тоже добилась госпитализации и искала меня. Это до сих пор мое самое страшное воспоминание из жизни — так как я стояла в носках по полу, а это означало подозрение на ОРЗ и курс лечения в исполнении мамы.

Перед выпускным я соврала, что у меня есть парень и надо ходить на свидания, чтобы не упустить эти отношения. Как ни странно, это привело маму в восторг, она говорила, что, наверное, я скоро выйду замуж, и отпускала. Правда, заставляла тепло одеваться и подробно рассказывать, что было на свидании. На самом же деле я либо исследовала город в одиночестве, либо ходила на вписки к одноклассницам.

Меня удивляет, что близкие родственники, которые приходили к нам, иногда проговаривали: со мной все в порядке и, может, не стоит так активно заниматься лечением. Но после напора матери сразу же закрывали тему. Вне контекста наших отношений мама выглядела среднестатистически: у нее периодически были краткосрочные отношения, она изредка посещала образовательные курсы, располагала к себе новых знакомых.

После отъезда из дома я минимизировала общение с матерью, но, приезжая, в основном получала предложение сходить вместе к зубному или терапевту и пару пачек Атенолола — таблеток для понижения давления, хотя в норме у меня 100/70.

Сейчас в какой-то степени я рада, что все это произошло со мной. Выход из радикально неблагополучной среды дает человеку иммунитет к трудностям на всю оставшуюся жизнь, волю к борьбе. К маме я не испытываю ненависти или желания мести. Сейчас она мне кажется достаточно ограниченным человеком, конечно, не до такой степени, чтобы оправдывать ее разрушительное стремление лечить, но вызывать ее на конфликт тоже было бы как-то странно и вряд ли бы к чему-то привело.

Ия, 22 года, Москва

В двадцать лет я начала встречаться с человеком сильно старше себя, но на тот момент мы зарабатывали одинаково, а перспектив у меня было больше. Это позволяло не чувствовать разницу в возрасте и первое время быть на равных. Потом я стала замечать достаточно странные попытки доминировать: то Саше казалось, что я разговариваю не по делу с кем-то из коллег (мы работали в одном офисе), то он разными способами вынуждал отказаться от командировки, иногда просил не ходить на работу, так как болезненно выгляжу. 

Саша сам проходил полное обследование организма дважды в год, постоянно пропивал курсы витаминов, поэтому его переживания при минимальных проявлениях у меня простуды казались более-менее нормальными. До тех пор, пока он не назвал судорогами подергивание конечностей при засыпании и не предположил, что у меня опухоль мозга. Пару раз он сидел рядом, когда я засыпала, и записывал, сколько раз дернулось плечо. 

В остальном все было в порядке, поэтому несколько месяцев я это списывала на личные странности. Потом он сказал, что записал меня к врачам по моему полису ОМС, который всегда лежал на столе среди документов. Мне было дико стыдно обращаться к специалистам при отсутствии жалоб, поэтому я просто сказала, что получила направление к неврологу и тот проблем не обнаружил. Саша отвечал, что попался плохой врач, и настаивал, чтобы я сходила на платную томографию мозга, причем оплатил ее сам. На МРТ все было в порядке, но тема, что есть какая-то проблема и это надо поставить на контроль, стала всплывать постоянно. 

Я убрала блистеры обезболивающих, которые пила во время менструаций и от периодической головной боли, в карманы курток, просто чтобы не обсуждать это все еще раз. На работе он часто говорил начальству, что мне следует сократить рабочий день и не отправлять в командировку из-за плохого самочувствия. Сама я узнала об этом, когда коллега спросила, как проходит мой курс лечения.

Я несколько раз пыталась поговорить о границах, что такие вторжения беспочвенны и излишни, болезненны для меня. Прямо во время такого диалога Саша мог сказать: ему кажется, что у меня сейчас сильная головная боль или повышено давление. Это все было достаточно стрессово, я видела в этом буллинг, желание хоть за счет чего-то стать главным. Но разойтись долго не получалось — у меня было много проектов на работе, хотелось отложить на потом поиски нового жилья, к тому же какую-то часть времени мы по-прежнему проводили достаточно классно. 

Возможно, из-за напряженной ситуации, возможно, просто так совпало, но я несколько раз за полгода переболела ангиной. Саша купил несколько разных антибиотиков и расписал, как их принимать параллельно. Я выздоравливала достаточно быстро с помощью обычного полоскания, поэтому, конечно, отказалась. Это вызвало много скандалов: он говорил, что простуды дадут осложнения на сердце и надо подумать об удалении миндалин. 

Саша постоянно присылал скрины разных медицинских статей о том, как мои заболевания влияют на жизнь и во что перетекают, если их не лечить. Один раз после работы он сказал, что мы должны поехать в одно место. Я до последнего отгоняла от себя мысли, что это будет очередная клиника, но мы приехали именно туда. Он записал меня на тонзиллэктомию, так как «нельзя доводить организм до крайностей». 

Мы поругались, я заявила, что до нашей встречи вообще не испытывала таких проблем и все дело в психосоматике. Сказала, что ему самому следует пойти на терапию из-за зашкаливающей тревоги, и уехала ночевать к друзьям. Потом брала отгул и приезжала забрать вещи во время рабочего дня, пока его не было дома. Я вскоре перешла на удаленку, и мы общались несколько раз по смс. Все его сообщения были о том, что я не подумала о себе, своем организме и плохо закончу. Впрочем, это помогло мне на позитиве принять расставание.

Павел Тиден-Бекетов, психотерапевт

В России мы сейчас пользуемся международной классификацией болезней десятого пересмотра, там данное расстройство отмечено как симулятивное (F68.1 «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера [поддельное нарушение]»). Делегированная форма отдельно не выделена. В обиходе чаще используется словосочетание синдром Мюнхгаузена.

Большая проблема в том, что в нашей стране это заболевание вообще диагностируется достаточно редко. В первую очередь обычно подозревают либо бредовое расстройство, либо что-то связанное с садистическими наклонностями. Требуется прицельная дифференциальная диагностика. Подобные нарушения мышления и поведения действительно могут возникать на фоне бредовых идей шизофренического спектра, когда, например, человек уверен в ущербности своих близких, в их неизлечимых заболеваниях. Такой диагноз достаточно легко исключить ввиду большего количества симптомов, выходящих на первый план. Также нужно исключать некоторые варианты расстройства личности, например, связанные с аутистическим спектром, когда может быть повышена склонность к гиперопеке над кем-то.

В большинстве случаев у людей с диагностированным делегированным синдромом Мюнхгаузена сформировалась патология личности под влиянием острого стресса либо продолжительного стрессового эпизода. Таким образом могут проявляться потребности в безопасности, в отсутствии границ между собой и близким человеком. Соответственно, это гораздо ближе к личностным, нежели к психотическим расстройствам, расстройствам настроения, адаптации.

В моей практике мы обычно добивались успеха с помощью психотерапии, иногда добавляли фармакологические препараты. Как правило, клиенты акцентировали внимание на депрессии, нехватке сил и времени на себя. Во время разговора они упоминали проблемы со здоровьем у близких, причем всегда что-то явно шло вразрез с действительностью: например, при указанных симптомах близкий человек объективно должен находиться в реанимации, а он сидел дома или учился. Постепенно выяснялось, что все последние годы потрачены на лечение и диагностику.

Наиболее эффективные методы лечения — когнитивная терапия и схемная терапия. Это про возможность проверять свои мысли, не находиться в абсолютной зависимости от них и про возможность изменить привычный набор действий для удовлетворения своих потребностей. Если стаж веры в болезнь близкого человека очень большой, то речь идет скорее о принятии. В таком случае не стоит задача сломать всю эту модель, скорее принять свой опыт, задаться вопросом: а нужно ли это делать дальше?

Обычно синдром распространяется на ребенка или пожилого родственника, влечет за собой ощущение нужности, некоторого рода популярность и одобрение. Удовлетворяет потребность в защите близкого. В отношениях в паре синдром также вполне может проявиться, но он будет возникать только при абьюзивной связи. Правда, в условно-партнерских отношениях будут работать другие паттерны: скорее стремление удерживать общение, привязать к себе партнера, сконцентрировавшись именно на теме заботы о здоровье. В отношениях часто сначала партнер или партнерша формирует зависимость второго человека от себя, а при его попытках расстаться человек будет говорить, что тот заболел сам, пользуясь сформированным триггером на здоровье.

Отдельно можно выделить синдром Мюнхгаузена в интернете. Это неизбежный переход в мире с обширной диджитал-средой. Человек ищет помощи в соцсетях, на форумах. Там часто находятся люди, у которых нет проблем, по крайней мере в масштабах, которые они описывают. Обычно это подозрения на разного рода физические проблемы. Но люди пишут про онкологические заболевания у себя или у близких, а когда их спрашиваешь про диагностику, оказывается, что никаких конкретных результатов нет. Пишут про сдачу анализов на ЗППП несколько раз в месяц, несмотря на всегда отрицательные результаты и отсутствие партнеров. 

Часто привлекают жалость и поддержку новых участников. Часто люди ссылаются на статьи об обладателях того же психического расстройства, что и у них, где были указаны сопутствующие заболевания. После этого человек может писать, что у него или у близкого тоже панкреатит или диабет второго типа, не чувствуя каких-либо симптомов, просто перенося опыт.

При делегированном синдроме это проще отличить от ипохондрии — собственные переживания переносятся на другого человека, а при обычном можно провести черту по симптоматике — ипохондрик обычно в некоторой степени действительно чувствует симптомы, на которые жалуется, просто гипертрофирует состояние здоровья. У человека с симулятивным расстройством, как правило, реальных ощущений нет. 

Делегированный синдром Мюнхгаузена чаще всего доказывается через видеонаблюдение. Например, в Штатах часто устанавливают камеры видеонаблюдения в палате в больницах. Это позволяет сразу увидеть момент, когда ребенку, например, дается препарат для проявления определенных симптомов. Иногда по результатам анализов можно понять обман: например, если в мочу подмешивается кровь, отличная по составу от человеческой, или дается большое количество провоцирующих препаратов накануне сдачи крови.

Мне кажется, постсоветская педиатрия, внутри которой сохраняется принцип гипердиагностики, является подходящей почвой для разного рода симуляций. Пойти к врачу и симулировать, чтобы не ходить на физкультуру, не выходить после вечеринки на работу, получить отвод от армии — все это прочно вошло в российский культурный код, и обман врачей не кажется чем-то катастрофическим, не попадает под осуждение. В современных реалиях врачам и медицинским учреждениям часто удобнее давать пациенту направления на диагностику и госпитализации, чем что-то упустить и столкнуться с последствиями.

Медицине нужны реформы. Нужно уходить от того, что сейчас происходит в амбулаторном звене, когда педиатр в основном выписывает направления к другим врачам, так как даже относительно легкие случаи конкретной направленности не являются его прерогативой. При том что педиатры учатся шесть лет плюс ординатура. И по уровню знаний они вполне могли бы самостоятельно заниматься несложными случаями в области эндокринологии, неврологии, гастроэнтерологии. Надо пересматривать систему в сторону врачей общей практики, которые могли бы заниматься широким спектром не тяжелых заболеваний и хорошо знали бы своего пациента, его семью, а соответственно, могли бы легко заметить какие-то излишние просьбы о диагностике и лечении.

Приоритет госпитализаций над амбулаторным лечением несет много негативных сегментов: родителям требуется отпуск, чтобы навещать ребенка в больнице, они отрываются от работы, идет большой расход средств из фонда медицинского страхования, высокий риск госпитальных инфекций. Это все часто переходит в замкнутый круг.

Необходимо развивать амбулаторное звено. В первую очередь за счет подготовки врачей общей практики по западному образцу. Врач будет знать больше областей в медицине, будет заинтересован вылечить пациента сам, а не футболить его по специалистам, что часто открывает простой путь к симуляции. Большое количество малознакомых врачей легче нагрузить ложной информацией. 

Я вообще не помню, чтобы во время обучения на лечебном деле мы как-то отдельно изучали этот синдром. Только краткое упоминание в рамках курса психиатрии. В таких условиях, мне кажется, уже здорово, если педиатр замечает признаки расстройства у родителей и опекунов. Лучше, если педиатр выдает направления к психотерапевту с целью проверить уровень эмоционального развития ребенка, но с указанием подозрений на синдром у матери. Тогда появляется возможность проработать проблему. Но из-за сильной стигматизации психотерапевтической помощи основным вариантом для педиатров и просто заинтересованных в благополучии ребенка людей остается сообщение в социальные службы при подозрениях на провоцирование симптомов и проведение ненужного лечения.