От Чечни до Архангельска: как «Врачи без границ» помогают России бороться с туберкулезом

— Для начала, расскажите, какими проектами по туберкулезу в России вы занимались?

— Прежде всего, проектом в Чеченской республике. Он начался весной 2004 года и закончился в 2017-м. После двух войн там практически полностью была разрушена инфраструктура, связанная с фтизиатрией, и надо было помогать восстанавливать ее вместе с местным министерством здравоохранения.

Почти все противотуберкулезные диспансеры пришли в негодность, не могли принимать пациентов. Даже в Грозном первый послевоенный диспансер функционировал на территории бывшего детского сада: в одном крыле женщины, в другом — мужчины, но никакого инфекционного контроля в таких условиях было невозможно обеспечить. В детском садике комнатки маленькие, в каждой — по 4 койки.

Впрочем, власти справились с этим довольно быстро, построили новое здание, в нем ситуация уже была получше. В конечном счете заболеваемость в республике пошла на снижение.

— В чем заключалась ваша работа и работа «Врачей без границ»?

— На первом этапе помогали лекарствами первого ряда — их, по сути, не было. По рекомендации ВОЗ схема содержит четыре компонента, их мы и завозили. Помогали с организацией лабораторных исследований, в том числе реактивами, закупками нового оборудования. К счастью, самые дорогостоящие вещи у республиканских медиков уже были. Чеченские власти закупили на средства бюджета вместе с Глобальным фондом устройство «Бактек», специальные инкубаторы для культивирования. Но пробирки для него стоят дорого, их делает только одна фирма в мире — Becton Dickinson, — и помогали приобретать их. Купили GeneXpert, это молекулярно-генетический способ диагностики, который за два часа может поставить диагноз, есть туберкулез или нет, и определить наличие лекарственной устойчивости. Поставляли картриджи для этого аппарата и множество других расходников.

Еще проводили тренинги для персонала: по лечению, диагностике, профилактике, инфекционному контролю и старались обеспечить максимальную приверженность пациентов к лечению.

Для этого была команда консультантов-психологов, они работали с пациентами. В нормальных условиях человек содержится в стационаре только пока он инфекционно опасен для окружающих. Затем он выписывается на амбулаторное лечение, именно здесь и надо проводить дополнительную работу, чтобы люди долечивались, регулярно принимали препараты. Если этого не делать, то это путь к развитию лекарственной устойчивости.

— Проект как-то менялся за время своего существования?

— Вначале мы помогали лечить только пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом, потому что практически не было лабораторий и возможностей для диагностики. Кроме того, во время войны фтизиатрии не было, и практически все пациенты были с чувствительной для лекарств формой. За это время мы успешно пролечили более пяти с половиной тысяч пациентов.

Затем фтизиатрическая служба стала восстанавливаться, появилась прекрасная лаборатория, и с 2012 года мы поняли, что надо заниматься более сложными случаями — с лекарственной устойчивостью, в том числе множественной. А с 2014 года начали выявлять случаи широкой лекарственной устойчивости — когда большинство или самые важные препараты второго ряда уже не работают. И при поддержке главного фтизиатра Минздрава Ирины Васильевой стали лечить таких пациентов при помощи самых новых лекарств.

— Что это были за препараты?

— Например, Бедаквилин к тому моменту уже был зарегистрирован в России, но ряд лекарств — нет, хотя различные международные агентства их и одобрили, это: Деламанид, Клофазимин. Существуют механизмы, по которым эти лекарства можно ввезти в страну — приказ Минздрава, разрешающий импорт незарегистрированных препаратов «по жизненным показаниям». Мы их и ввозили.

— Почему в 2017 году проект свернули? Всех вылечили?

— К этому времени мы выполнили свою задачу: вместе создали базу для диагностирования, для лечения, дальше уже местная система здравоохранения способна все это вести самостоятельно. К тому же и общая ситуация в стране в плане подхода к лечению несравнимо улучшилась по сравнению с тем, что было в начале 2000-х.

В последнее время мы работали с пациентами, у которых есть сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет. У нас был эндокринолог, который работал непосредственно с ними, потому что у людей с диабетом лечить туберкулез значительно сложнее.

Мы продолжали принимать пациентов до октября 2017 года. Всех, кого приняли, обеспечили лекарствами на два года вперед. Приобрели необходимые расходники для лабораторий: картриджи, пробирки для «Бактека». Провели сервисное обслуживание всего оборудования по диагностике туберкулеза в Чечне. Это дорого стоит — на обслуживание закладывается не менее 5–10 % от стоимости самого оборудования. К сожалению, руководителю лечебного учреждения на это трудно пробить фонд. И ушли.

«Врачи без границ» так всегда работают: стараемся помочь, когда трудно, а дальше система продолжает работать сама.

— Cейчас единственный проект «Врачей без границ» по туберкулезу в России — Архангельск. Чем он занимается и почему именно там?

— К концу 2018 года в Архангельской области накопились пациенты с широкой лекарственной устойчивостью, которым нужны были новые препараты. Они не могли их достать в России: ни купить, ни получить. Мы приобрели все необходимые лекарства для местного диспансера, и 23 человека начали лечиться.

Но вообще, в Архангельской области долгая история развития современной сферы туберкулеза. А с 2016 года они вместе с Мурманской и Белгородской областью начали пилотный проект по ускоренному лечению людей с МЛУ-ТБ.

Не за 18–24 месяца, как установлено в рекомендациях и принято по всей стране, а за 12 месяцев. Провели предварительное исследование и выяснили, что после годового лечения в результатах нет статистически значимых различий в сравнении с лечением полтора-два года.

Чтобы начать подобный проект, нужно быть абсолютно уверенным, что препараты сработают. Зная об их начинании, мы предложили провести там обсервационное, наблюдательное исследование, которое должно было оценить, как работают новые противотуберкулезные препараты в стандартных режимах.

— Что за исследование?

— Оно уже идет в 17 странах, и ВОЗ сейчас подталкивает большинство государств, чтобы они к нему тоже подключились.

Во всем мире врачи стараются уменьшить сроки лечения, и при этом лечить наименее травматичным для пациента способом — но пока люди с МЛУ часто вынуждены по полгода получать лекарства инъекционно. Это не только болезненно, но и сопряжено с побочными эффектами.

Последние рекомендации ВОЗ поддерживают безинъекционный подход и укороченный курс лечения, но нужен активный мониторинг безопасности лекарств и постоянный контроль.

Каждое нежелательное явление регистрируется, оценивается и обсуждается на консилиуме. Само наблюдательное исследование мы еще не начали — протокол его проведения пока не прошел все инстанции. Когда его утвердят, начнем принимать пациентов.

— А что там со статистикой? Заболеваемость туберкулезом, в том числе устойчивыми формами, выше, чем в других регионах?

— У них заболеваемость, то есть количество случаев на 100 000 населения, практически вдвое меньше среднего показателя по России. По предварительным данным ЦНИОИЗ, в 2019 году в среднем в России этот показатель составил 41,2. У них — в районе 20.

— Но довольно много заключенных, а в колониях как раз туберкулез и процветает...

— Заболеваемость туберкулезом в системе ФСИН, расположенных в данном регионе, тоже значительно уменьшилась. Раньше в Архангельской области была специальная колония для людей с туберкулезом, а сейчас осталось только одно отделение в больнице. То есть в год разговор идет о 20–30 случаях.

— А что вообще сейчас происходит с туберкулезом в других учреждениях ФСИН?

— Я знаю только из открытых источников, что ситуация значительно лучше, чем раньше. Заболеваемость меньше, но, конечно, сказывается количество пациентов с ВИЧ-инфекцией. Чем больше пациентов с ВИЧ, тем выше вероятность, что будут и с туберкулезом.

У ВИЧ-положительных людей вероятность заболеть более чем в 50 раз выше. И сейчас именно ВИЧ-инфекция — один из главных факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом в тюрьмах.

Если, по предварительным данным, в прошлом году выявили 60 тысяч новых случаев туберкулеза, то коинфекцию ТБ и ВИЧ — у 12 000 из них, то есть почти у каждого пятого.

— В 90-е у «Врачей без границ» был проект по туберкулезу в Кемеровской области.

— Когда мы его начинали в Мариинской колонии в 1995 году, то первая задача была диагностика — понять, есть ли у человека туберкулез. Во многих колониях этого просто не делали, у них не было ресурсов, не было аппаратов рентгеновских.

Мы поставляли лекарства и помогали развить лабораторию. В первую очередь лечили пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом, потому что не могли гарантировать продолжение лечения после освобождения. Брали только тех, кто точно в ближайшие шесть месяцев будет находиться именно в этой колонии.

Базовую диагностику, лечение и разделение потоков, чтобы человек с туберкулезом не попал в общую камеру, мы наладили. Но когда встал вопрос о возможности лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, оказалось, что гражданский сектор не готов.

У них не было возможности поддерживать лечение на том же уровне, который мы могли предоставить в тюрьме. Это был один из факторов, почему мы перестали там работать.

— А почему люди бросали лечение?

— Причин несколько: первая — если развиваются побочные реакции на препараты и при этом не проводится купирование нежелательных явлений. Например, тошноту или аллергию легко можно купировать.

Вторая — при правильном лечении человеку буквально через две-три недели может стать существенно лучше. И тогда некоторые начинают отрицать заболевание, говорить, что вы меня травите, отказываться от лечения.

— Если посмотреть ретроспективно, как изменилась ситуация в России с туберкулезом с советских времен?

— К середине 80-х ситуация была под контролем. Заболеваемость была ничуть не хуже, чем в других европейских странах. Но в 90-е стало плохо с обеспечением лекарствами, и заболеваемость выросла в разы, достигнув 100 случаев на 100 тысяч человек. Теперь огромными усилиями противотуберкулезной службы удалось снизить ее до нынешних 41,2.

— А почему были проблемы с лекарствами? Их не производили, не закупали?

— И то и другое. У медучреждений и регионов было меньше возможностей закупать, и стали меньше производить. Лечили тем, что было, не получалось сохранить режим из четырех препаратов, соответственно, появлялась устойчивость к антибиотикам.

У нас так хорошо шла работа в Чеченской республике, потому что пациенты во время войны, у которых уже был туберкулез, умерли. Остались только с лекарственно-чувствительным туберкулезом, которых просто не лечили.

Пришли «чистенькие пациенты», и у нас эффективность лечения в начале достигала 95–97 %. Нам никто не верил, говорили, что мы завышаем цифры. А потом постепенно, с улучшением ситуации с лекарствами, начались проблемы.

В зависимости от сознательности кто-то принимал их постоянно, кто-то прерывал, кто-то занимался самолечением. В итоге сформировалась устойчивость к лекарствам.

— Как бы вы оценили противотуберкулезную работу, которая велась в Советском Союзе?

— В СССР создали противотуберкулезную службу, которая занималась только этим, противотуберкулезные диспансеры. Денег тогда никто не считал, здравоохранение общее. Больные находились в стационарах месяцами и практически весь курс лечения проходили под наблюдением.

Но не стоит идеализировать советский опыт, конечно, абсолютного избавления от туберкулеза все равно не достигли. Только максимума, который система жесткого регулирования позволяла. С другой стороны, в Советском Союзе выращивали новых врачей, новые кадры. Хоть в последние годы существования СССР эта профессия стала уже не слишком престижной, и в 90-е было значительное старение кадров.

— Почему? Что изменилось?

— Не знаю. Когда я заканчивал институт в 1986 году, мне казалось, что наиболее продвинутые направления: кардиология, хирургия, еще что-то. Меня фтизиатрия тоже тогда не привлекала. Но потом я проникся этой темой, пониманием, насколько это важно, почему необходимо этим заниматься. Туберкулез — сейчас один из главных убийц среди неинфекционных заболеваний. Полтора миллиона жертв в год по всему миру. Это очень много.

— Итак, в 90-е, как мы знаем, в России началась эпидемия туберкулеза. Что происходило дальше?

— Советская система разрушилась не сразу. Постепенно уменьшились поставки лекарств, увеличились перебои. Неполные схемы. Соответственно, выросло количество заболевших, стало больше рецидивов, меньше возможностей для профилактического лечения.

Если посмотреть кривую заболеваемости, то самый пик в России пришелся на 2001–2002 годы. А потом система стала укрепляться, появились ресурсы, Россия получила большую международную поддержку.

— Как изменились подходы к лечению и вообще сама система за эти 30 лет?

— В России очень трудно приживалась система ДОТ — Directly observed treatment — то есть лечение под непосредственным наблюдением медработника, в том числе и амбулаторно. Хотя впервые ее и внедрили в Советском Союзе в 60-е годы, но потом отодвинули в сторону — большинство пациентов лечилось в стационарах.

А когда начались проблемы с ресурсами, стало ясно, что пациентов надо переводить на амбулаторное лечение, но тут начались проблемы. Подход тормозился во многих регионах.

Кроме того, лечили одним и тем же. За 40 лет не изобрели ни одного нового препарата. В 2003 году появился приказ № 109 по лечению туберкулеза, в нем расписали схемы лечения, обязательные к исполнению. Позже какие-то из них вычеркнули как неправильные, но в целом это очень хороший приказ — он дал инструмент каждому врачу в России, как лечить лекарственно-чувствительный и устойчивый туберкулез.

Сейчас уже существуют несколько российских руководств. Наша фтизиатрия старается максимально использовать мировой опыт. Надеюсь, что в ближайшее время укороченные и безинъекционные режимы лечения будут повсеместно внедряться.

Но появилась другая проблема. В процентном отношении увеличилось количество пациентов с множественной лекарственной устойчивостью. Сейчас их число перевалило за 30 % от общего.

— Почему?

— Множество факторов. И неприверженность пациентов, и невозможность обеспечения регулярного контроля за приемом препаратов, и недостаток лекарств. Мы о них уже говорили.

— Как, на ваш взгляд, нужно поменять российскую систему фтизиатрии, чтобы сделать ее еще более эффективной?

— Нужно стараться активнее лоббировать и продвигать возможности более быстрой регистрации новых лекарств, чтобы повсеместно вводить безинъекционные режимы лечения. Существующие системы регистрации замедляют возможности быстрого введения. А во многих странах есть процедура, что если препарат уже зарегистрирован в каком-то агентстве, например, европейском, американском или японском, то регистрируют его быстрее. Такие законы уже есть в Украине и Беларуси.

Второе — политика фармацевтических компаний, которые держатся за высокие цены. Даже выпускаемые в России препараты необосновано дорогие. Например, мы могли бы в Индии его купить в несколько раз дешевле, но не можем сюда доставить. Потому что такой же препарат зарегистирован в России, и лечебные учреждения, как и мы, обязаны его покупать по несусветной цене. Пример — Линезолид, мы можем его покупать за границей за €4–5 за таблетку, а в России медучреждения должны покупать его за €13 за таблетку. Одна таблетка раз в день, то есть на курс лечения по стандартному режиму нужно минимум 500 таблеток.

Политика фармкомпаний в большей степени стяжательская. Я понимаю, что много денег было вложено в разработку препарата, но когда прошло уже достаточно времени после выпуска и когда ситуация такая, что это спасает жизни, о снижении цен можно было бы и подумать. Но это большая проблема, которой можно было бы посвятить отдельное интервью.