Предыстория
Известно, что в условиях стран с высоким уровнем дохода комбинированные программы для людей, которые употребляют инъекционные наркотики (раздача стерильных шприцов, заместительная терапия опиоидами и лечение ВИЧ) могут сократить заболеваемость ВИЧ среди населения. Но доказательства того, что подобные программы могут быть также успешны в условиях стран с низким или средним доходом, таких как Вьетнам, были редки.
Вьетнам столкнулся с эпидемией употребления героина в 70-х, за которой последовала эпидемия ВИЧ среди людей, которые употребляют инъекционные наркотики, в начале 2000-х. Так, распространенность ВИЧ в 2006 году в данной категории населения в городе Хайфон достигла 60 %. В 2013 году отношение к лицам, употребляющих наркотики, во Вьетнаме сменилось с карательного подхода и принудительного помещения в изоляторы для наркопотребителей на программу добровольного лечения, основанного на работе с сообществом. Власти активно развивали метадоновую терапию, доступ к стерильным шприцам и антиретровирусную терапию для всех людей с ВИЧ.
В то время как финансирование от международных доноров в последние годы сократилось, национальные и локальные власти увеличили свой финансовый вклад. Хайфон — четвертый по величине город страны — это один из тех регионов Вьетнама, где работа с лицами, употребляющими наркотики, была начата рано и в большом масштабе. Метадоновая терапия стала доступна с 2008 года, и около 4000 человек в Хайфоне могли получить препараты в любой момент. Если говорить об общей картине, то в тот же период, предположительно, около 5000 пользователей инъекционных наркотиков не получали метадон.
Стерильные шприцы также повсеместно доступны, в первую очередь, в районных аптеках. Люди, которые употребляют инъекционные наркотики, получают около 450 шприцев в год, что на 50 % выше, чем «высокий» уровень, рекомендованный UNAIDS. Антиретровирусная терапия для всех людей с ВИЧ внедряется с 2016 года.
К 2018 году в Хайфоне были полностью реализованы принципы UNAIDS по комбинированной профилактике и уходу за людьми, которые употребляют наркотики.
Исследование
Чтобы оценить, насколько эффективны были эти меры с точки зрения сокращения заболеваемости ВИЧ среди людей, в настоящее время употребляющих инъекционные наркотики, в Хайфоне, исследователи с 2016 по 2019 годы проводили по четыре больших опроса населения в год. В опросах участвовали взрослые, имевшие доказательства недавнего употребления инъекционных наркотиков, которые записывались по рекомендации от знакомых. Участникам разрешалось отвечать на несколько ежегодных опросов, но только на один в каждом году.
Всего в опросах поучаствовало 1383 человека в 2016 году, 1451 в 2017 году, 1444 в 2018 году и 1268 в 2019 году.
Результаты
Около 95 % участников были мужчинами, большинство были женаты или состояли в гражданском союзе, их средний возраст составлял сорок лет. Все сообщили, что употребляют героин, что было подтверждено результатами анализов мочи. Метамфетамин также употребляло более 40 % участников, но в основном путем «курения» (вдыхания вещества после нагрева). Менее, чем 2 % пользователей метамфетамина сообщили, что предпочитают инъекции. Большинство участников сообщили, что приобретают в среднем больше одного шприца в день.
Со временем заболеваемость ВИЧ немного снизилась (с 30 % до 26 %), в то время как заболеваемость гепатитом С осталась практически на прежнем уровне (выросла с 71 % до 73 %).
При сравнении опросов за 2016-2019 годы были отмечены статистические существенные изменения в некоторых показателях взаимодействия пользователей со здравоохранением и в области рискованного поведения.
- Употребление метадона (судя по анализам образцов мочи) выросло с 42 % до 61 % (p<0.001).
- Доля ВИЧ-позитивных участников опроса, получающих АРТ, выросла с 52 % до 86 % (p<0.05).
- Доля лиц, сообщающих о ежедневном или более частом употреблении героина, упала с 80 % до 62 % (p<0.05).
- Доля лиц, сообщивших о совместном использовании одного шприца за последние шесть месяцев, была низкой и упала с 5 % до 2 % (p<0.05), хотя исследователи и признают, что некоторые участники опроса, вероятно, не хотели признаваться в подобном поведении.
- Доля потребителей, наиболее рискующих передать ВИЧ при совместном использовании шприцев (ВИЧ-позитивные, не принимающие АРТ и обменивающиеся шприцами), была очень низкой и со временем лишь сократилась (с 0,7 % до 0,1 %, p<0.05).
Заболеваемость ВИЧ измерялась тремя способами. Все методы показали примерно одни и те же низкие величины.
- Среди участников опроса, впервые сдававших тест на ВИЧ, использовалось тестирование новизны ВИЧ, чтобы идентифицировать сероконверсию в предшествовавшие шесть месяцев. Было выявлено ноль новых заражений, судя по данным о 2569 людях и 1285 годах суммарного риска инфицирования.
- Среди людей, принявших участие в нескольких опросах, выявлено ноль новых инфекций среди 418 людей и 696 годах суммарного риска.
- Ряду участников опроса предложили присоединиться к программе метадоновой терапии и использовать другие меры поддержки. Эта категория проверялась на ВИЧ каждые шесть месяцев. Было выявлено три новых случая среди 807 людей за 1483 лет суммарного риска.
В целом частота возникновения заболевания, судя по трем случаям заражений на 2569 людей за 3464 года суммарного риска инфицирования, составила 0,085 % (95 % интервал доверия 0,02 — 0,25).
Исследователи собрали дополнительную информацию о двух из трех сероконверсиях ВИЧ. Одна произошла, когда участник вступил в новые отношения и употреблял наркотики с партнером, не раскрывшим свой ВИЧ-статус. Вторая произошла вскоре после того, как участника выпустили из изолятора. Этот период, как известно, часто ведет к высокому риску инфицирования ВИЧ и передозировки.
Исследователи признают, что они могли упустить некоторые из сероконверсий ВИЧ среди потребителей наркотиков, которые не участвовали в исследовании. Люди отказывались от участия в опросах по соображениям конфиденциальности, а также из-за необходимости добираться до мест опросов. Однако у исследователей нет оснований полагать, что эти лица, которые обладают доступом к таким же услугам лечения и профилактики в сообществе, сталкиваются со значительно более высокой заболеваемостью ВИЧ, чем участники исследования. Они также отмечают, что исследование охватило около двух третей из выявленных 5000 активных пользователей инъекционных наркотиков Хайфона.
Исследование показало, что заболеваемость ВИЧ упала на уровень ниже 0,1 % в год, что заметно ниже цели в 0,5 % в год, которую ученые определили как часть окончания эпидемии ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, в Хайфоне. Более того, они подсчитали, что «даже если заболеваемость ВИЧ окажется в 13 раз выше среди лиц, которые употребляют инъекционные наркотики и не участвовали в опросе, мы бы все равно практически достигли цели прекращения эпидемии».
