Снижение тревожности — повод для назначения ДКП?

Этот вопрос систематически задают врачам и другим медработникам, назначающим ДКП, в то время как значительное число исследований свидетельствует о том, что ДКП может оказывать положительное влияние на психическое здоровье людей, начавших ее принимать (см. обзор исследований использования ДКП в Европе).

По мнению группы австралийских медиков, уполномоченных назначать ДКП, ответ на этот вопрос — положительный. В соответствии с Австралийскими национальными рекомендациями, в некоторых случаях ДКП может назначаться для снижения «страданий или тревожности, связанных с передачей ВИЧ внутри пары», даже если у ВИЧ-положительного партнера наблюдается неопределяемая вирусная нагрузка. Также рекомендации предусматривают назначение ДКП людям, чья тревожность из-за ВИЧ мешает им заниматься сексом или пройти тестирование на наличие вируса.

Медработников расспросили о назначении ДКП трем группам людей:

• гомосексуальным и бисексуальным мужчинам, страдающим от тревожности, связанной с ВИЧ или сексуальным здоровьем;

• ВИЧ-отрицательным партнерам в дискордантных парах;

• так называемым «обеспокоенным здоровым», т. е. людям, страдающим от постоянной тревожности из-за возможного получения ВИЧ, несмотря на минимальный реальный риск или полное его отсутствие. 

Опрос был проведен Энтони К. Дж. Смитом, аспирантом Университета Нового Южного Уэльса в Австралии. Он опросил 25 человек, набранных через профессиональную сеть. Респондентами были практикующие врачи или медсестры (со специальной квалификацией, уполномоченные выписывать рецепты), назначавшие ДКП хотя бы один раз. 

Среди респондентов было 19 женщин и 6 мужчин (все цисгендерные); 10 респондентов определяли свою сексуальную ориентацию как отличную от гетеросексуальной или предпочитали воздержаться от ее определения. 

16 участников были специалистами по сексуальному здоровью (9 врачей и 7 медсестер) и 9 — специалистами общей практики. Количество консультаций по поводу ДКП, проводимых участниками опроса, варьировало от 1 до более 50 в месяц.

Снижение тревожности у гомосексуальных мужчин молодого и старшего возраста

Темы опроса были примерно обозначены предварительно, но окончательно сформировались в процессе интервью с участниками. Первой и наиболее часто обсуждаемой темой была роль ДКП в снижении беспокойства, связанного с сексуальным здоровьем и ВИЧ в частности. Один из участников назвал данную роль «возможно, лучшим из всего, что дает ДКП».

Участники опроса описывали данную роль в контексте наблюдаемого у пациентов эффекта, а не как конкретную цель назначения ДКП. По словам одного из респондентов, «Они чувствуют себя счастливыми, их жизнь благополучна. У них счастливые отношения. Такие пациенты просто преображаются на глазах по сравнению с первой консультацией...»

Несколько участников упоминали раскрепощающий эффект ДКП в отношении гомосексуальных мужчин старшего возраста: «Гомосексуальные мужчины старшего возраста, которые пережили плохие времена из-за СПИДа, потеряли семью и близких людей... И постоянно использовали презервативы, потому что были до смерти напуганы. Некоторые из этих мужчин 50–60 лет считают, что ДКП — просто прекрасная вещь».

По словам другого участника опроса, многие из его пациентов старшего возраста «вообще не занимались сексом в 1980-е и 1990-е, настолько они боялись ВИЧ, и [благодаря ДКП] жизнь этих людей полностью изменилась».

Другие участники, однако, также подчеркивали груз тревожности и внутреннюю стигматизацию, которую ощущают молодые гомосексуальные мужчины. По словам одного из участников, молодые пациенты, в особенности имеющие консервативный культурный или религиозный бэкграунд, боятся, что, получив ВИЧ, им пришлось бы «пережить еще один камин-аут». По словам одного из респондентов, «это не просто беспредметная тревога, вызванная гомосексуальностью. Это больше похоже на мышление: „О, ну раз ты гей, ты заболеешь СПИДом и умрешь...“»

В этом контексте о ДКП говорили в прямом смысле как о способе лечения и самого ВИЧ, и связанной с ВИЧ тревожности. Как пишут авторы исследования, «участники опроса считают, что ДКП защищает людей от возможной сероконверсии ВИЧ, которая может поставить под удар зыбкое принятие их сексуальности».

Участники опроса старались не создавать у пациентов ложной уверенности в том, что ДКП является панацеей или «волшебной таблеткой, которая убережет от всего плохого». Большинство участников говорили, что они инструктировали и консультировали своих пациентов, а также направляли их в психологическую службу, если у пациентов проявлялась повышенная тревожность. Но они все равно назначали таким пациентам ДКП, поскольку, по словам авторов исследования, «польза значительно превышала риск».

Обеспечение «душевного покоя» в дискордантных парах

Отдельно участников спрашивали о роли ДКП для гомо- и гетеросексуальных дискордантных пар. В этом контексте почти все респонденты упоминали принцип «Н=Н»: «Если пара состоит в отношениях только друг с другом и [следует принципу] Н=Н, в теории нет необходимости [в ДКП]».

Но также они отмечали многочисленные ситуации, когда ДКП могла обеспечить дополнительную безопасность: например, когда у ВИЧ-положительного партнера были проблемы с приверженностью к лечению или ВИЧ был обнаружен недавно. Другой возможный вариант — немоногамные отношения.

Тем не менее даже при «нулевом риске» участники говорили о роли ДКП для снижения тревожности, помимо обеспечения безопасности. Вот как описал это один из участников: «Это может объясняться тем, что пара еще не окончательно доверяет принципу «Н=Н». Или это могут быть люди, которые предпочитают перестраховаться и исключить всякий риск и делают для этого все, что в их силах. [Но] иногда эта инициатива исходит от ВИЧ-положительного партнера».

Другие участники опроса также подчеркивали, что нередко в паре именно ВИЧ-положительный партнер не доверял принципу «Н=Н», особенно учитывая, что раньше врачи неоднократно говорили им «всегда, со всеми партнерами использовать презервативы... Людям бывает довольно сложно вдруг поменять образ мышления».

Один медработник сознательно поправил себя, говоря о вирусной нагрузке при обсуждении сценариев, когда ВИЧ-положительный партнер мог не знать о прекращении вирусной супрессии: «Ты хорош настолько, насколько хорош твой последний анализ вирусной нагрузки. „Хорош настолько“ — это звучит ужасно. Твою вирусную нагрузку... можно считать неопределяемой, только если об этом свидетельствует твой последний анализ».

По словам авторов, этот участник опроса понял, что для пациентов может быть опасно выставлять неопределяемую вирусную нагрузку как что-то благоприятное, и попытался говорить о ней как о том, что требует разумной предосторожности. Другой респондент так объяснял эту предосторожность: «Если бы это было со мной, я хотел бы использовать много разных уровней защиты».

Другая участница опроса упомянула, что ВИЧ-отрицательный партнер, возможно, захочет самостоятельно контролировать риск получения ВИЧ: «Думаю, это как с женщинами — ну, знаете, ведь это именно мы можем забеременеть. И поэтому мы хотим контролировать контрацепцию самостоятельно».

Авторы комментируют это следующим образом: «Расстановка сил и наличие доверия в отношениях считаются важными факторами, которые следует учитывать при клинической оценке». Один из участников опроса однозначно называл ДКП «большим прорывом» для гетеросексуальных пар и для женщин в частности.

«Обеспокоенные здоровые»

Участники опроса также говорили об «обеспокоенных здоровых» — людях, которые просили выписать ДКП, несмотря на минимальный или полностью отсутствующий риск инфицирования ВИЧ и низкую вероятность контакта с ВИЧ-положительными людьми.

Хотя такие пациенты составляли лишь небольшую долю всех случаев, по словам участников опроса, работа с ними занимала непропорционально много времени и иногда даже отвлекала медиков от тех пациентов, которые больше нуждались в ДКП. «Иногда кажется, что люди, подверженные наибольшему риску, на самом деле не попадают на прием».

В то же время некоторые участники опроса допускали, что пациенты, принимаемые за «обеспокоенных здоровых», на самом деле могли скрывать, что находятся в группе риска. Вот как это прокомментировал один из респондентов: «Мы сидим здесь, в наших башнях из слоновой кости, записывая истории сексуальной жизни пациентов, но, возможно, пациенты не всегда говорят нам правду о том, что с ними происходит».

Он также упоминал, что повышенный уровень тревоги при низком видимом риске может быть признаком того, что «с пациентами происходит что-то, чего они сами не ожидали» (например, отношения с абьюзивным партнером, подозрения в неверности или какой-либо опыт, о котором пациент не готов говорить).

Другой участник опроса признавал, что некоторым пациентам комфортно обсуждать свою сексуальную жизнь только с конкретными медработниками: «Мы ожидаем от наших пациентов слишком большой откровенности». 

Также участники опроса допускали, что иногда ДКП назначалась пациентам, явно не имеющим риска получить ВИЧ. Некоторые участники ссылались на рекомендации: «Согласно рекомендациям, люди могут принимать ДКП из-за страха инфицирования ВИЧ». Другие участники считали, что этот пункт включен в рекомендации в основном для того, чтобы успокоить врачей, выписывающих ДКП пациентам с низким риском.

И все же большинство респондентов объясняли назначение ДКП тем, что они могли не знать о рисках, о которых пациенты предпочитали умалчивать.

Заключение

Авторы отмечают, что «несмотря на то, что участники опроса признавали, что ДКП может играть роль в снижении тревожности», в основном они с осторожностью говорили о назначении ДКП в тех случаях, когда пациентам на самом деле нужна была только информация или психологическая поддержка.

Однако они добавляют: «Несмотря на эту осторожность, участники опроса практически всегда выписывали ДКП, если об этом просили пациенты и если не имелось медицинских противопоказаний».

Они говорят, что хотя «ДКП может менять жизнь людей», рекомендации и профессиональные тренинги должны более ясно инструктировать медиков касательно назначения доконтактной профилактики людям «без клинически установленного риска, желающим принимать ДКП для снижения тревожности, связанной с ВИЧ, отношениями или сексуальной жизнью».

Авторы также добавляют, что «следует поддержать поставщиков препаратов доконтактной профилактики... для поставки ДКП не только для профилактики ВИЧ, но и в ситуациях, когда ДКП может улучшить сексуальную жизнь людей».