«В 2019 году туберкулезом, устойчивым к рифампицину (антибиотик широкого спектра действия, противотуберкулезное средство 1-го ряда. — Прим ред.), заболели почти полмиллиона человек во всем мире, из которых 78 % заболели туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), — говорится в докладе ВОЗ. — Наибольшая доля глобального бремени пришлась на Индию (27 %), Китай (14 %) и Российскую Федерацию (8 %). Доля случаев заболевания МЛУ-ТБ во всем мире составила 3,3 % среди новых случаев и 17,7 % среди ранее пролеченных случаев туберкулеза и была наиболее высока (свыше 50 %) в странах бывшего Советского Союза».
Значимость проблемы устойчивого туберкулеза признают и российские врачи. «Такой туберкулез растет, его становится больше», — говорит врач-фтизиатр Уральского НИИ фтизиопульмонологии Станислав Щипунов. Причем опасность туберкулеза с множественной (к препаратам первой линии) и широкой (препаратам второй линии) устойчивостью не только в том, что его крайне сложно вылечить. Пациенты с открытой формой мультирезистентного туберкулеза способны заразить здоровых людей именно такой, мутировавшей бактерией. Сами они получают устойчивый туберкулез в результате непостоянного лечения. «Когда у тебя нет приверженности, ты то пьешь лекарства, то не пьешь, и твой препарат уже не работает», — объясняет пациентка из Екатеринбурга, лечившая туберкулез более пяти лет.
«Обычный (его еще называют «чувствительный») туберкулез лечится достаточно быстро — за шесть месяцев, - рассказывает правозащитница, работающая с людьми с туберкулезом, соосновательница сообщества TBpеople Ксения Щенина. — Но если человек нерегулярно принимал препараты, у него может выработаться устойчивость к ним. Такой больной нуждается в новом усиленном курсе лечения, более токсичном и длительном. Если курс антибиотиков не закончен, то бактерия становится еще более устойчивой. И это страшно: она распространяется среди окружения человека и дальше. В среднем такой человек способен заразить до 15 человек в год».
Отношение к таким «недисциплинированным» пациентам (чаще всего это люди с наркотической или алкогольной зависимостью или заключенные колоний и тюрем) у медиков и других специалистов, борющихся с туберкулезом, мягко говоря, недоброе. «Для тех, кто не лечится, нужно вообще применять принудительное лечение в спецклиниках закрытого типа», — убежден волонтер из Екатеринбурга Павел, работающий в проектах, связанных с программами профилактики туберкулеза.
Впрочем, не всегда в появлении мультирезистентного туберкулеза виноваты пациенты. В ряде случаев больной туберкулезом становится заложником перебоев в поставках препаратов на местах. Такова, например, история пациентки Натальи из Каменска-Уральского (Свердловская область). «Весной 2018 года в тубдиспансере моего города исчезли несколько препаратов. Первым пропал капреомицин, через пару месяцев — циклосерин», — вспоминает она. Летом ей не смогли выдать ходовой антибиотик левофлоксацин (в ковидных госпиталях им лечат пациентов с большим поражением легких).
«В результате я осталась на одном препарате — пиразинамиде, — говорит пациентка. — Состояние стало ухудшаться: появилась высокая температура, слабость. Тогда врач назначил мне бедаквилин (эффективный современный препарат, за появление которого в больницах бились ТБ-активисты во всем мире, в том числе в России). Меня отправили в Екатеринбург на Сибирский тракт (в областной противотуберкулезный диспансер. — Прим.ред.) на ЦВК (центральную врачебную комиссию) — там мне его одобрили. Приезжаю домой, прихожу в диспансер, спрашиваю, когда он будет, — говорят: “Жди!”».
Спустя время пациентке пришлось сделать «второй круг» за этим препаратом — снова съездить в столицу Урала на комиссию, и вновь в родном городе ей не смогли его выдать. Состояние ее при этом заметно ухудшилось — она не исключает, что болезнь могла перейти в открытую форму. «Пока были все препараты, врачи добились у меня “минусов” (отрицательных анализов, показывающих, что туберкулез ушел в закрытую форму. — Прим. ред.), но когда почти все мои препараты один за другим пропали… С ЦВК я ехала домой с температурой 38,5», — вспоминает Наталья.
Она поняла, что добром это не кончится — стала наседать на врача и требовать госпитализации в Уральский НИИ фтизиопульмонологии в Екатеринбурге, о котором слышала хорошие отзывы от других пациентов. «Врач понял, что я настроена серьезно, и выдал мне направление на консультацию на Сибирский тракт. А там уже предложили госпитализацию в НИИ, — говорит пациентка. — 10 октября 2018 года я туда легла».
В обычных схемах лечения мультирезистентного туберкулеза применяют множество препаратов. «Туберкулез с ШЛУ и МЛУ лечится хитро: одним препаратом тут не обойтись, — объясняет друг Натальи Николай, также лечившийся в НИИ туберкулеза (но по обычной схеме). — Бактерию помещают в разные лекарства и ищут концентрацию, при которой она, пусть даже остается устойчивой к нему, но хотя бы перестает размножаться. Потом добавляют другой препарат, еще один, еще. Так как лекарств много, они действуют в комплексе, и бактерия в конце концов погибает», — рассказывает он, отмечая, что многие из этих сильнодействующих препаратов против туберкулеза дают сильную побочку.
Но Наталье повезло: она попала в число пациентов, которым предложили поучаствовать в испытаниях нового, экспериментального протокола лечения туберкулеза с широкой или множественной лекарственной устойчивостью, являющегося непереносимым или невосприимчивым к лечению. В схеме, по которой лечилась Наталья, были задействованы всего три препарата: бедаквилин, линезолид и претоманид (последний пока не разрешен для массового применения на территории РФ). Наталья стала первой пациенткой в Екатеринбурге, на которой опробовали эту схему (такие же исследования проводились в НИИ фтизиопульмонологии в Москве и Санкт-Петербурге). Для этого девушке пришлось пройти жесткий отбор.
«Там все очень строго: смотрят на противопоказания, сдаешь кучу анализов. Если хоть что-то не так — в исследование не попадешь: при мне многих не взяли, хотя они очень хотели, — говорит пациентка. — Перед тем, как подписать согласие на участие в исследовании, я все изучила — что это за лекарства, какие риски, какие прогнозы? Во время лечения для чистоты эксперимента ничего другого принимать нельзя — даже трав! И что бы ни случилось, о любых изменениях здоровья надо было сразу же сообщать врачу».
Если стандартное лечение мультирезистентного туберкулеза занимает минимум два года, то минимальный срок лечения по экспериментальной схеме — шесть месяцев. Однако Наталью продержали в больнице гораздо дольше — два с лишним года (хотя ее состояние стабилизировалось раньше). «На исследовании и даже после завершения со мной носились как курица с яйцом: я была у них первым пациентом по этой схеме, очень ценным для науки! — говорит с иронией Наталья. — Лишь месяц назад, 18 февраля, я вышла из больницы. На самом деле спасибо огромное врачам НИИ туберкулеза: они вернули меня к жизни».
В клинических испытаниях нового протокола лечения участвовали 290 человек по всему миру: 109 в исследовании под названием Nix-TB и 181 человек — в исследовании ZeNix (в которое вошли и пациенты из России). Отчет об исследовании был представлен на виртуальной конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям в марте 2021 года. «Примерно девять из десяти пациентов с туберкулезом с высокой лекарственной устойчивостью, которые лечились по схеме BPaL бедаквилином, претоманидом и линезолидом, выжили и стали свободными от туберкулеза через два года после завершения лечения, — говорится в докладе. — Результаты эффективности выявили только один новый поздний рецидив в течение двухлетнего периода наблюдения».
«Эти исследования для меня — большая надежда, потому что я устала хоронить хороших людей, которые не могли выдержать побочки и умирали от крайнего истощения, — говорит Ксения Щенина. — “Короткие режимы” — это революция для лечения туберкулеза». «Схема оказалась эффективной (хотя некоторые моменты надо довести до ума), — считает врач-фтизиатр Уральского НИИФ Станислав Щипунов. — Главная оценка эффективности заключалась в отсутствии бактериовыделения, и все пациенты, которые получили лечение по данной схеме, были излечены».
По его мнению, новые схемы и препараты действительно могут помочь в решении проблемы мультирезистентного туберкулеза, но внедрять их надо с учетом российской врачебной практики. «Вводить такие схемы нужно, но не всем они подойдут. Это клиническое исследование — зарубежное, а у нас все-таки немного другие критерии излечения туберкулеза. Если у них туберкулез считается излеченным при отсутствии бактериовыделения, то мы, кроме бактериологической картины, учитываем еще и клинико-рентгенологическую картину — наличие распада [в легких], и даже при отсутствии бактериовыделения мы продолжаем лечить туберкулез», — говорит Щипунов.
P.S. Пока готовился материал, стало известно о том, что в Екатеринбурге скончался профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральского медуниверситета, руководивший исследованиями препаратов против туберкулеза в Уральском НИИ фтизиопульмонологии Игорь Медвинский. Именно он руководил апробацией схемы BPaL в этой клинике.
