«Животных жалко, но людей жальче»: фоторепортаж из учебной операционной

По будням c 16:00 в учебной операционной, на последнем этаже анатомического корпуса Педиатрического университета, оживленно. Студенты и их кураторы готовятся к проведению операций: ассистенты стерилизуют инструменты и берут шовный материал, наркотизаторы осматривают животных перед анестезией и проверяют аппараты ИВЛ, операторы «намываются» — студенты выполняют все необходимые действия сами от начала до конца. Ранее в виварии закончился обход: каждый день бригада из трех человек осматривает всех кроликов, делает записи в историях эксперимента.

— Мы стараемся максимально уподобиться человеческой клинике, — объясняет основатель и руководитель операционной Артем Косулин. — Бригада всегда состоит минимум из пяти человек. Ряд операций можно сделать меньшими силами, но это сопровождалось бы большими рисками для животного и его здоровья, а также могло бы нанести ущерб будущей квалификации участвующих в операции. 

Обычно в операционную студенты приходят по желанию после 3 курса на шесть недель. В первый же день становятся операторами на удалении аппендикса под руководством ассистента, который «объясняет и помогает, но работать заставляет самостоятельно». Потом четыре недели студенты выполняют роли анестезиологов, операционных сестер и братьев. В последний день студенты выполняют вторую операцию — удаление почки. За все время существования операционной студенты приняли участие в более чем 3350 вмешательствах.

— Мы уважаем животных. Стремимся делать не более одной плановой операции, кроме этапных и экстренных, связанных с заболеваниями или осложнениями. Они встречаются как у животных, так и у людей. Кроликов мы не выбраковываем, а лечим и по соображениям гуманности, и чтобы студенты понимали: хирургическая работа не заканчивается на операционном столе. Она включает в себя обходы, ведение пациентов, перевязки. Этому тоже нужно учиться.  В своей практике я не раз сталкивался с гнойными ранами у людей, лечить которые помог опыт,  полученный здесь, — рассказывает Артем Косулин.

Когда работа операционной только начиналась, считалось, что студенты будут учиться именно работе руками, но постепенно пришло понимание, что:

— Куда важнее представление о специальности и работе хирургического отделения. В медицинских вузах нет занятий, на которых учили бы работать в команде. Это нетехнические навыки, важность которых в медицине в значительной степени не изучена. Многие практические навыки студенты не могут отточить до окончания университета. Всему можно научиться позднее, но тогда придется делать это уже на людях. Я же не считаю, что даже криво зашитая кожа на человеке — адекватная цена за получение опыта, — считает Артем Косулин.

Почти все хирурги совершают ошибки, и хорошо, если это происходит во время учебной операции, считает врач.

— Мы редко имеем возможность оперировать под наблюдением более опытных коллег. Лучше получать опыт адекватной оценки своих сил, понимания необходимости помощи, не рискуя человеческой жизнью. Последствия ошибки, конечно, никого не порадуют, но это не будет катастрофой, которая может перечеркнуть молодому хирургу всю дальнейшую карьеру.

На пятом курсе у Артема Косулина и его единомышленников в распоряжении оказалось восемь не задействованных в научной работе кроликов и помещение на кафедре, а руководство Университета одобрило начало работ. Четвертого августа 2009 года была сделана первая операция. Сейчас операционная — это комната и зал, где возможно проведение нескольких операций одновременно, ординаторская, помещение для хранения необходимых медикаментов и инструментов, виварий.

— Нас начали снабжать материалами. В 2009-м мы ютились в комнатке, где сейчас находится операционная с микроскопом. Потом мы «оккупировали» на вечернее время соседнее помещение. В 2013 году Университет купил нам часть оборудования: мониторы для записи кардиограмм и параметров жизнедеятельности во время операции и первый коагулятор. Еще через четыре года, после капитального ремонта, появились потолочные лампы, — вспоминает Артем Косулин. 

У операционной три источника средств и оборудования. Первый — Университет. Второй — покупка необходимого в складчину. Третий — поиск списанной техники.

— Мы находимся между помойкой и тем местом, откуда выносят медицинское оборудование. Чиним, проверяем, потом используем. Как, например, наш американский хирургический стол, — рассказывает доктор Леонид Корниевский, помощник Артема Косулина и его соратник. — Его выкинули, поскольку не работала гидравлика. Мы его перебрали, отмыли слой засохшей смазки, залили ею половину кафедры, и все заработало. Сделать из двух сломанных приборов один работающий —  без проблем. Например, перфузоры (позволяют регулировать поток жидкости в капельнице) выкидывали. У половины не работала батарея, у второй половины — кнопки. А остальное — живо. У нас каждый участник кафедры немного слесарь и электрик, сантехник и гидравлик.

По мнению организаторов операционной, она в России — единственная в своем роде: «Такого рода объединения возникают, но живут по несколько лет и умирают: все “нормальные” люди “вырастают” и занимаются другими делами».

— А вы? — спрашиваю у Артема Косулина, который в «обычной» врачебной жизни — детский хирург: днем — по плановой травматологии и ортопедии, а в ночные смены — по общей экстренной хирургии.

— Нравится свобода учить и учиться. Это то, что я отстаиваю. Этого у меня в свое время не было. Здесь ведь никто зарплату не получает. Но люди приходят, тратят силы и время, потому что интересно и важно, — отвечает хирург. — Помимо учебы, мы участвовали в разработке нового способа гастростомии: установки катетера в желудок, чтобы человек мог питаться при непроходимости пищевода. Ученые пришли к нам с идеями, чтобы прежде чем применять на людях, апробировать их на животных. Эти операции стали применять для помощи людям с онкологическими проблемами.

— Но иногда у нас некоторые вообще понимают, что не хотят в хирургию, — добавляет Леонид Корниевский. — Многих, кто ходит на дежурства в больницы, договариваясь с врачами, чтобы постоять у операционного стола, все устраивает. Но потом оказывается: хирургическая работа — это еще и ведение пациентов, назначения и осмотры.

— Такое тяжело осознать, когда уже «убил» два года на ординатуру, скорее всего, платную, нужно работать, а не хочется, — соглашается Артем Косулин.

Операционная. На столе — кролик под наркозом. Рядом с ним — наркотизатор и анестезист. Ассистентка Артема Косулина — Дарья Корчагина — проверяет исправность микроскопа. Все участники процесса — студенты. В соседнем зале готовится параллельная операция. 

Совсем скоро начнется операция по выполнению шва бедренной артерии. Цель операции — проверка возможности использовать непрерывный шов на сосудах, которым предстоит расти вместе с организмом. В перспективе это может позволить сшивать сосуды детям быстрее и уменьшать травматичность операций. Перед началом манипуляций с кроликом спрашиваю у Артема Владимировича:

— Животных жалко? 

— Этот вопрос мне задают много лет. Да — жалко, но людей жальче. Причиненный животному вред — допустимая цена для предотвращения нанесения вреда человеку. Каждый имеет право решать этот вопрос для себя иначе. Я решаю так. Гибель животного — всегда неудача. Такое случается, но не является для нас проходным событием.

Свой выбор Артем Косулин совершил на 3 курсе, во время участия в экспериментах на крысах: «Нужно было убить крысу под наркозом. Я замер, подумал, ради чего я это делаю. Исследование было направлено на улучшение жизни детей с пороками развития. Я решил, что согласен».

Дарья Корчагина в основном занимается микрососудистой хирургией, что связано с выбором специальности:

— Сердечно-сосудистая хирургия была мне интересна, потом я столкнулась с пациентами на дежурствах в неонатальной кардиореанимации. Интерес перешел в понимание: это многослойный, долгий и трудный путь. И именно поэтому мой, — объясняет свой выбор девушка. — Конечно, жалко всех: и людей, и животных. У меня как раз появилась собака. Но происходит то же самое, что и на работе: мне иногда тяжело ставить катетеры маленьким детям, им больно. Ты знаешь, зачем ты здесь. Бывают вечера, недели, месяцы, когда все не нравится, но в общей канве я люблю жить в таком ритме.

Операция занимает полтора часа. После ее окончания оператор и ассистент идут заполнять «истории», наркотизатор следит за пробуждением кролика. За год через операционную «проходят» 248 животных от специализированных поставщиков лабораторных животных.

После окончания срока наблюдения кролики выводятся методом воздушной эмболии:

— Знаю достоверно: роговичный рефлекс у кроликов пропадает практически сразу. Значит, центральная нервная система перестала работать. Наверное, это не самый одобряемый метод, но утешает практически мгновенное проявление глубокой комы, — говорит Артем Косулин. — Это метод надежный, не требующий высокой квалификации.

— Дарья, вы выводили кроликов? — интересуюсь у Дарьи Корчагиной.

— Да, в полной мере осознавая, что делаю. Отношусь рационально: мы не можем животными заселить весь Университет. В любом случае в моей системе координат это ненапрасная жертва.

— Животных можно заменить тренажерами и симуляторами?

— В моей специальности есть операции на височных костях. Во всех странах стараются для обучения минимизировать использование биологического материала, — говорит Леонид Корниевский, врач по оказанию экстренной ЛОР-помощи в Мариинской больнице и ассистент кафедры оториноларингологии. — Были созданы модели: вначале пластиковые, потом напечатанные на 3D-принтерах с использованием специальных смесей. Такая одноразовая модель стоит порядка 600 евро. В Германии по одному из протоколов врач, чтобы получить допуск к операциям, должен сделать 50 симуляционных операций на компьютере, 25 операций на модели, 30 — на височных человеческих костях. Потом идет практика на трупном материале. В конечном итоге все равно не получается заменить живую или трупную ткань. Я видел студентов, покупающих себе силиконовые тренировочные пэды для наложения швов. Потом на дежурстве поступает пациент с рваной раной. И студенты говорят: «Почему кожа не стягивается? Когда я шил пэд, все работало».

— Безусловно, если студент 30 раз интубировал манекен, у него будет меньше сложностей с интубацией человека, — высказывает свое мнение Артем Косулин. — Но я бы не сказал, что использование тренажеров — это универсальный способ подготовки врачей. Тренажер предсказуем, он создан человеком, а не природой. От него не приходится ждать сюрпризов. В этом сильная сторона обучения на животных — сохранение присущего хирургии элемента непредсказуемости.

Еще одно мое наблюдение: чтобы начать спасать умирающего человека, необходимо перешагнуть внутренний барьер. Часто человек впадает в ступор. Одна из наших студенток, когда у нее в отделении произошла остановка сердца и все встали как вкопанные, выскочила и начала реанимацию. Почему? Я верю, что у нее раньше был опыт реанимации кроликов. Есть какой-то невидимый, но существующий барьер, и я не берусь судить, можно ли его преодолеть на тренажере. То, что в операционной он преодолевается, — факт. Человек реанимирует живой организм, который дышит и может умереть. На тренажере награда за правильно выполненное упражнение — зеленая лампочка, за поражение — красная. Награда за выполненную реанимацию здесь — спасенная жизнь.

Параллельная операция продолжается. Работа в операционной будет кипеть до поздней ночи.