Антон Еремин: Какая самая частая причина серьезных изменений печени и что за люди к вам попадают?
Игорь Тихонов: У нас федеральный центр, то есть мы принимаем пациентов со всей России, не только из Москвы и области, а из любого региона. В основном это пациенты с циррозом печени, которые требуют уже более активного вмешательства: подбора терапии, компенсации, улучшения качества жизни и состояния печени. Это пациенты с портальной гипертензией, повышением давления в брюшной полости. Не всегда это связано с циррозом.
Это могут быть пациенты с аутоиммунными заболеваниями. Многие слышали про системную красную волчанку из «Доктора Хауса». Какая-то часть пациентов с вирусными гепатитами. Все больше мы видим пациентов с жировым повреждением печени. Об этом говорит весь мир, и сейчас это одна из ведущих причин поражения печени. Сегодня мы подробно поговорим про жировое повреждение печени, так называемый жировой гепатоз. Хотя не всегда эти пациенты требуют госпитализации.
А. Е.: Можете ли вы перечислить факторы риска?
И. Т.: Если мы не говорим про вирусные гепатиты — это отдельная тема, — то их легко выявить, хотя, к сожалению, большая часть этих заболеваний протекает бессимптомно. И чаще всего их находят случайно, когда пациент идет готовиться к операции или для себя сдает кровь.
А. Е.: Или в Фонде «СПИД.ЦЕНТР» у нас можно сделать экспресс-тест на гепатит С в том числе.
И. Т.: Это случайная находка. Главный фактор повреждения печени — это, конечно, избыточная масса тела. Само по себе ожирение, избыток веса — это всегда определенный риск в отношении повреждения печени. Печень участвует не только в обезвреживании, например, алкоголя, но и в обмене веществ. Она отвечает за обмен жиров, холестерина, за обмен углеводов в том числе, и, если есть нарушения у этого обмена, например диабет или ожирение, печень, будучи главным органом, который это регулирует, является и первой жертвой, которая попадает под удар.
Это называется «жировая болезнь печени». Сейчас в мире эпидемия ожирения. И, например, в США жировая печень, жировой цирроз — это апофеоз любой болезни печени: вирусной, алкогольной, жировой — любой. Жировой цирроз вышел на лидирующие позиции по показаниям к пересадке печени и выходит на лидирующие позиции по причине рака печени. То есть уже два пункта, о которых стоит задуматься: это употребление алкоголя и жировая болезнь печени либо ожирение в целом. Надо сказать, что сами по себе, отдельно, эти факторы не всегда так очевидно и быстро приводят к повреждению печени. А вот комбинация избытка веса с алкоголем — это прямой путь, как мы говорим сегодня, к проблемам с печенью.
Дальше то, что мы не можем изменить, — это, конечно, возраст. Если мы говорим о каких-то более серьезных проблемах, в частности о раке печени, то тут речь идет о возрасте старше 65 лет. И согласно прогнозам ученых, то, что ждет нас в 2030–2040-х годах — это все-таки, к сожалению, рост заболеваемости по раку печени. Нам предстоит работать с этим ближайшие как минимум 20 лет, а в России, может быть, и дольше, поскольку по определенным понятиям и позициям мы отстаем от остального мира.
А. Е.: Есть ли еще какие-то факторы?
И. Т.: Курение.
А. Е.: Мне кажется, уже есть люди, которые сейчас после лекции сразу пойдут на чекап. Кстати, о чекапах. Есть ли смысл вообще в них? И если есть, то что конкретно нужно делать в контексте заболеваний печени, если нет дополнительных диагнозов?
И. Т.: Если мы говорим о тех факторах риска, которые я перечислил, конечно, надо проверяться. Может быть я прозвучу старомодно, но института и вообще механизма диспансеризации, какие были, например, в Советском Союзе, у нас нет. Сейчас все это отдано на попечение самого человека или пациента. В идеале, если есть хороший врач либо ДМС, по которому работодатель обеспечивает регулярную возможность проверяться. В это входят, с другой стороны, достаточно простые и дешевые для системы здравоохранения методы: биохимия крови, УЗИ печени и все. Ну и плюс выявление вирусных гепатитов.
А. Е.: То есть те, кто сейчас задумался о чекапе, могут сделать биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости, в первую очередь, УЗИ печени. Может, нужно провести специальный анализ? Есть же онкомаркеры, например.
И. Т.: Здесь необходимо сказать в целом про отношение медицинского сообщества к онкомаркерам. Сейчас показано, что не всегда это надежный показатель и метод выявить онкологическое заболевание. К сожалению, и врачи в том числе, и пациенты думают, что если нормальные онкомаркеры, это значит, что проблем нет. И с другой стороны, регулярно проверяя ПСА (простатический специфический антиген) предстательной железы, альфа-фетопротеин для печени, в ряде случаев мы даем ложную уверенность, что там все хорошо.
Например, если мы говорим про рак печени, то более 40 % случаев такого вида рака, а я вижу иногда продвинутую, запущенную стадию с метастазами, протекают с нормальным уровнем онкомаркеров. Это зависит только от особенности опухоли.
В этом кроется коварство в том числе рака печени. Мы просто комбинируем УЗИ или другие методы. Смотрим по крови и визуализируем, чтобы глазами увидеть при УЗИ, при томографии, нет ли там проблем, но только у тех, кто является группой риска. А для рака печени группа риска еще хуже, чем то, что я перечислил. Группа риска — это любой пациент с любым циррозом. К сожалению, здесь присутствует стигматизация. В общественном сознании, если у человека цирроз — значит, он пьющий. Это абсолютно не так. Есть понятие «безопасных доз алкоголя». Даже в медицинских документах и регламентах.
А. Е.: 40 грамм чистого спирта.
И. Т.: Это 2 бокала вина, либо 2 шота водки, либо 3 бутылки пива. Но согласитесь, как только мы дадим определенную свободу пациенту, говоря, что вам можно пить столько-то, пациент в любом случае будет пить намного больше.
Многие пациенты говорят, что, мол, я не пил алкоголь, я вел идеальный образ жизни, почему у меня цирроз? Отвечаю на ваш вопрос: потому что к циррозу приводит не только алкоголизация. Поэтому надо посчитать, показать пациенту и по возможности сократить количество алкоголя. Именно этот аспект позволит выиграть какое-то количество баллов и снизить риски для печени. С другой стороны, что в российской действительности я часто слышу от пациентов: я не могу не пить алкоголь, это часть моей работы. И речь идет не про сомелье, речь идет, допустим, про бизнесменов.
А. Е.: Журналистов.
И. Т.: Многие вопросы решаются не в конференц-холлах, все вопросы, договоренности, контракты и т.д. решаются за бутылочкой виски.
А. Е.: А есть какой-то лайфхак в этом случае?
И. Т.: Это провокационный вопрос. Есть методы и лекарства, которые позволяют, даже злоупотребляя алкоголем в конкретный день, снизить поражающее действие на печень либо последствия в целом на желудочно-кишечных тракт.
А. Е.: Я немного вернусь к своей теме про ВИЧ-инфекцию, потому что есть такой стереотип, что сама по себе ВИЧ-инфекция и препараты для лечения приводят к изменениям печени и к тому, что человек имеет высокие риски заболевания, в том числе цирроза, последствий рака печени. Это то, что мы слышим от пациентов.
На самом деле все уже не совсем так, если не сказать, что все совсем не так. Если человек не получает антиретровирусную терапию, то не получает никакого лечения по поводу ВИЧ-инфекции, то есть риски повышаются. Это касается и сочетания с гепатитами, это касается и в целом других заболеваний печени, которые приводят к изменениям. В Фонде «СПИД.ЦЕНТР» мы работаем, чтобы людей, которые имеют ВИЧ-инфекцию и не получают терапию, в принципе не было. Чтобы каждый человек, который знает про диагноз «ВИЧ-инфекция», получал АРВТ, причем как можно скорее после того, как он получит окончательный диагноз. И в таком случае риски снижаются значительно, если не сказать, что полностью обнуляются. То есть если человек принимает современную, эффективную антиретровирусную терапию, то можно забыть про самые токсичные схемы с 10-кратным приемом в день или какими-то очень большими дозами несовременных препаратов. Большинство лекарств, которые сейчас применяются, абсолютно минимально влияют на печень.
То есть, конечно, они отчасти метаболизируются через нее, отчасти, конечно, влияют, но не больше, чем все остальное, что принимает человек, например пища, продукты, с которыми в наш организм так или иначе попадают токсины. То есть очень важно сказать, что современная терапия не влияет негативно на здоровье печени. Поэтому если у вас есть ВИЧ-инфекция, то не нужно по умолчанию думать, что ваша печень страдает из-за того, что вы принимаете какие-то препараты.
Но все-таки важно понимать, что если человек имеет ВИЧ-инфекцию, очень часто параллельно с ней у него есть и другие заболевания. В первую очередь, речь идет о гепатитах.
Гепатиты В и С — это действительно те заболевания, которые встречаются примерно в четверти случаев ВИЧ-инфекции, то есть это коинфекции гепатита В и коинфекции гепатита С. И здесь, конечно, уже немного другая ситуация. В отношении гепатита С мы теперь знаем, что необходимо сделать. В теории у нас есть препараты, которые позволяют полностью избавиться от гепатита С, то есть независимо от того, как давно вы имеете гепатит С, какая у вас стадия, есть ли изменения в печени или еще нет. Мы умеем лечить гепатит С. Другое дело, что, к сожалению, доступность этих препаратов не очень высокая в России на данный момент, хотя и в этом отношении есть какие-то изменения.
К примеру, в Московском областном центре СПИДа каждый год 200–300 человек как минимум получают препараты, помимо препаратов от ВИЧ-инфекции, еще и для лечения гепатита С. Мне кажется, что это, конечно, для всей эпидемии гепатита С не очень большая цифра, но для конкретного региона это не мало.
Безусловно, гепатит С на сегодняшний день не такая большая проблема, как раньше, хотя, конечно, людей с этим заболеванием остается очень много. Если у пациента коинфекция ВИЧ и гепатита В, он получает препараты от двух инфекций сразу, потому что препараты, которые действуют на ВИЧ-инфекцию — чаще всего используются Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, — эффективны в отношении вируса гепатита В. То есть одновременно, имея гепатит В и ВИЧ-инфекцию, можно одной схемой терапии решить обе проблемы. Да, мы не умеем излечивать гепатит В полностью, но мы способны брать его под контроль, примерно, как это происходит с ВИЧ-инфекцией.
Важно понимать, что на сегодняшний день у врачей есть большое разнообразие инструментов, препаратов для того, чтобы оказать помощь любому пациенту и не доводить ситуацию ни до циррозов, ни до фиброзов, ни в коем случае не до рака печени. Есть ли что-то у вас добавить по гепатитам?
И. Т.: Да. Я бы сказал, что хорошо быть москвичом. Это шутка, конечно.
А. Е.: Жителем Московской области.
И. Т.: Я недавно общался с коллегой, который возглавляет Гепатологический центр в Первой инфекционной больнице, где тоже выдают бесплатно все существующие в России зарегистрированные препараты от гепатита С. За 5 лет там пролечили почти 15 тысяч пациентов бесплатно. Это достаточно много.
Для России, может быть, это не так много, но тем не менее есть определенные успехи. Мы не одобряем, если пациенты самостоятельно, прочитав на форуме, лечат гепатит С. Если бы было все так просто, зачем были нужны врачи?
К сожалению, есть нюансы — что можно принимать во время лечения, как принимать препараты и как контролировать. Хотя, например, все идет к упрощенной схеме без определения подтипа вируса. Это назначает либо GP, то есть врач-терапевт по-русски, либо вообще после исходной консультации старшего товарища контролирует медсестра. Но я бы не стал в России на это пока уповать, потому что пока уровень подготовки не очень соответствует.
Антон Е: Стигматизация людей с гепатитом С неприемлема. В своей практике я вижу категорию пациентов, которые случайно получили гепатит С при переливании крови до 90-х годов, например. Это тоже фактор риска. Либо в наше время при стоматологических вмешательствах. Доказать прямую связь всегда достаточно сложно, но хронологически мы всегда можем отследить. У пациента было, допустим, в том году все хорошо, в потом он менял мост, ставил пломбу, какая-то была операция, через несколько месяцев у него отклонение в печеночных тестах либо положительный анализ на гепатит С. Мы ни в коем случае не можем уверенно и точно говорить, что вас заразили в этой стоматологии, но мы предполагаем, потому что это все-таки один из реальных, к сожалению, факторов инфицирования. Даже в крутой клинике есть особенности, которые связаны с тем, что вирус может попасть, хотя заразиться гепатитом С еще надо постараться.
Даже без защиты при половых контактах процент очень маленький. И мы видим испуганные пары, когда один партнер вдруг узнает про гепатит С и его партнер/партнерша очень переживает. Конечно, мы его успокаиваем, потому что риски меньше 1 % для гепатита С в бытовых контактах, то есть для детей, либо сожителей, соседей, с кем он живет, эти риски вообще равны нулю. Но тем не менее про это нужно помнить и не забывать.
Я вернусь к идее. Если у пациента есть коинфекция и пристрастие к алкоголю, темпы прогрессирования в выраженную стадию повреждения печени, в цирроз, значительно повышаются, потому что, конечно, алкоголь — это печеночный яд. И в таких случаях цирроз может возникнуть буквально через 15 лет. Еще быстрее, особенно если пациент продолжает употреблять алкоголь и имеет какие-то другие факторы риска. Здесь же факторы риска — это те самые метаболические: ожирение, избыток веса. Я хочу вас спросить. Если мы говорим о пациенте с ВИЧ-инфекцией и с гепатитом, допустим, С, но у них есть ожирение. Выше ли у них риск развития цирроза, фиброза печени по сравнению с пациентом, у которого только гепатит С?
И. Т.: Тут важно отметить, что те пациенты, у которых мы видим цирроз или далеко зашедший фиброз, — это, как правило, люди, которые инфицировались в 1990-е годы, имели одновременно гепатит С и ВИЧ-инфекцию и долгое время не принимали антиретровирусную терапию, потому что раньше считалось, что это необязательно...
А. Е.: Да. Раньше считалось, что в принципе необязательно всем людям, изначально получившим положительный ВИЧ-статус, начинать терапию сразу. И, к сожалению, в этом случае действительно риски быстрого прогрессирования и риски далеко зашедшего фиброза выше.
Касательно ожирения — да, действительно, это тоже фактор риска, и если пациент не получает препараты для лечения ВИЧ-инфекции, если есть ожирение и гепатит С, то, конечно, это ускорит наступление фиброза. Если же человек получает лечение по ВИЧ-инфекции, начал его максимально быстро с того момента, как он инфицировался, то, как правило, это не приводит к каким-то далеко зашедшим изменениям, и гепатит С сам по себе в этом случае не такой уж большой фактор риска.
И. Т.: Продолжу тему по иммунной системе. Мы знаем, что иммунная система борется не только с вирусами и бактериями, она также контролирует опухолевый рост. У нас постоянно образуются в организме опухолевые клетки, и они не реализуются в настоящие опухоли, злокачественные процессы, рак в ряде случаев проявляется именно потому, что иммунная система быстро это все нивелирует и обезвреживает.
У пациентов с ВИЧ либо с коинфекции ВИЧ + гепатиты все-таки есть повышенный риск злокачественных опухолей, мы сегодня говорим про рак печени. Я читал даже, что риск гепатоцеллюлярного рака, то есть рака печени, ниже. Парадоксально. Вроде бы иммунный статус ниже, два вируса снижают иммунитет, а мы имеем совершенно обратный эффект, что как будто бы ниже риск рака печени. Так ли это?
Антон Е: Было несколько исследований, которые показывают, что рак печени, если мы не имеем препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, действительно возникает быстрее, риски выше. Но если человек получает лечение ВИЧ-инфекции, то риски действительно даже не то, что ниже, они значительно ниже по сравнению с общей популяцией. Сложно сказать, с чем это связано, и нельзя сказать, что ВИЧ-инфекция — это бонус, который дает вам защиту от рака печени, если ее лечить, но все равно важно понимать, что контролируемая ВИЧ-инфекция не так уж и страшна.
То есть это хроническое заболевание, которое мы полностью берем под контроль, и оно не приводит к развитию онкологических заболеваний, потому что мы не то, чтобы замедляем прогрессирование, мы полностью останавливаем ВИЧ-инфекцию. Никакого СПИДа, вот это слово, которого все боятся, его не наступает вообще. И поэтому очень важно, чтобы люди начинали лечение вовремя для того, чтобы эти риски были как минимум такие же, а, может быть, даже чуть ниже, чем в общей популяции.
В контексте ВИЧ-инфекции все довольно просто. Если человек получает лечение, вы сделали максимум, чтобы защитить его от всех возможных проявлений, даже напрямую не всегда связанных с ВИЧ-инфекцией, таких как рак печени.
И. Т.: То же самое для вирусных гепатитов. Мы убираем вирус гепатита С. Мы полностью останавливаем прогрессирование заболевания. В случае гепатита В мы максимально подавляем вирус, так же, как и в случае с ВИЧ.
Но есть ложка дегтя. Все, что касается все более актуальной проблемы ожирения печени. Классический цирроз печени — это плацдарм, на котором может вырасти рак печени, поэтому мы так прицельно следим за пациентами с циррозом. При жировой болезни печени даже без цирроза может появиться рак печени, это все больше и больше видят онкологи. То есть это пациент, простым языком, с пузиком, с сахарным диабетом и с чуть-чуть повышенным холестерином.
Ничто вроде бы не предвещало беды, и при случайном обследовании у него находят образования в печени и уже направляют к онкологу. Хорошо, если сделают вовремя. К сожалению, многие врачи не знают и не могут донести до пациента очень важную мысль, что рак печени — это потенциально излечимое заболевание и можно полностью вылечиться, если его найти вовремя. А вот «вовремя», к сожалению, в России очень и очень страдает. Поэтому мы все время везде говорим про факторы риска. Мы говорим про тех, на кого мы должны посматривать, либо тех, кто должен сам, имея эти факторы риска, осознанные или неосознанные, исправимые или неисправимые, все-таки раз в год хотя бы проверяться в отношении этих осложнений.
Я, конечно, не хочу внести, вложить в вашу голову, что если ты жирный, если у тебя есть избыток веса или сахарный диабет, то обязательно разовьется жировая болезнь печени, хотя у 70 % с диабетом, к сожалению, очень часто именно это и происходит. Но чаще речь идет просто об ожирении, которое не несет за собой риски. Это надо тоже понимать.
А. Е.: Про терапию рака печени очень интересно, потому что это то, с чем не так часто сталкиваются инфекционисты. Какие сейчас есть подходы? Что является основным, если все-таки рак печени уже диагностирован?
И. Т.: Это зависит от стадии. У нас значительное количество возможностей. В отличие от других видов рака, здесь нет такого понимания, как химиотерапия в широком смысле, хотя есть препараты, влияющие на опухоль. Это и таблетки, и внутривенные формы. Мы можем отрезать часть печени с раковой опухолью и полностью решить проблему. Мы можем опухоль прижечь, нарушив ее питание, лишив кислорода. Она может отмереть, уменьшиться, и вслед за этим мы можем ее тоже отрезать даже у пациента с циррозом печени. Вообще, у печени большой потенциал к восстановлению. Мы знаем, как иногда стойко она переносит 10-дневные праздники, нагрузки.
Она восстанавливается, ей просто нужно дать время. Кстати, к вопросу, чем защитить печень. Я думаю, об этом надо поговорить немного попозже. Забегая вперед — ее просто нужно оставить в покое. Она восстановится очень быстро, насколько это возможно. Так вот, отрезав даже до 3/5 печени, почти половину, мы можем получить потом нормальный орган. Конечно, он не будет той формы, к которой мы привыкли.
А. Е.: Но можно потерпеть.
И. Т.: Все свои задачи она будет выполнять, тем более сейчас регенераторная медицина успешно развивается. Японцы, например, уже выращивают мини-печень и пытаются ее адаптировать к живым существам. Недавно печень напечатали на 3D-принтере. Я думаю, что будущее за этим.
А. Е.: Касательно пациентов с ВИЧ-инфекцией. Видели ли вы случаи именно рака печени у таких пациентов, и если да, то как разрешались эти ситуации?
И. Т.: В связи с тем, что это все-таки более узкая когорта и она в большей степени под наблюдением специалистов, мы видим таких пациентов очень редко, и каждый раз — это, честно говоря, печальная история, потому что, начиная от регистратуры, где стоит красная печать на анализах, на пациента сразу бросают косые, неприятные взгляды.
И я часто переживаю вместе с ними весь тот спектр эмоций, который на них вываливается. Пациенты ждут до вечера гастроскопию, потому что они же с ВИЧ. Мы вынуждены обрабатывать аппаратуру, хотя это все, естественно, преувеличено. Ну, это к вопросу стигматизации.
А. Е.: Есть ли какой-то магический способ хоть как-то помочь своей печени или вообще как-то снизить то токсическое влияние, которое каждый из нас, так или иначе, оказывает на нее?
И. Т.: Смотря что назвать «токсическим влиянием». Есть несколько запрещенных терминов, которые не очень профессиональны не только из уст пациента, но и из уст врача. Это «посадить печень», это «поддержать печень», «подсесть на инсулин» и т.д.
А. Е.: Мое любимое от пациентов из мест лишения свободы — «печенюга». Они спрашивают: «Ну как там моя печенюга?»
И. Т.: Я говорю, что поддержать можно сборную России, и то чаще всего это бессмысленно. Кроме шуток, повторюсь, нужно максимально убрать те факторы, которые могут повлиять на печень. Это снижение количества алкоголя, коррекция веса, хотя всегда за этой фразой стоит очень большая работа, очень большая проблема.
Можно бросить на приеме, как это часто делают коллеги, — «Вам нужно похудеть». Попробуй похудей, если у тебя есть уже сформировавшиеся метаболические нарушения, есть пищевые привычки, есть стресс, в конце концов, который хочется печенькой заедать поздно вечером и т.д. Такие пациенты максимально не мотивированы, потому что они потеряли веру в то, что могут хоть как-то скорректировать вес в отличие, кстати, от пациентов, употребляющих наркотики и алкоголь.
Честно говоря, с ними намного проще, чем с пациентами с избытком веса. Но у нас, кстати, есть уже эффективные лекарства от ожирения. Они зарегистрированы не только в Америке, в Евросоюзе, они доступны и в России.
Но пациенты ждут волшебную пилюлю, которая позволит все эти погрешности с их стороны решить, и возлагают ответственность за свой вес, за свои проблемы уже на специалиста. Именно поэтому в команде специалистов, которые ведут пациентов с ожирением, на мой взгляд, в идеале должен быть психотерапевт. Очень большая проблема не только в зависимости вот этой пищевой, но и в принципе переедание лежит в этой плоскости. Мы живем в эпоху, когда у нас под рукой все, что мы хотим.
Мы едим столько, сколько не нужно человеку как животному. Мы наблюдаем это в Москве в пятницу, субботу: как правило, это офисные сотрудники. Терпят-терпят, а в пятницу начинается. Это, кстати, намного хуже, чем каждый день по чуть-чуть, даже превышая суточную дозу. Один раз в неделю и много — это значительно вреднее для организма.
Кстати, ожирение — это же не только какой-то эстетический эффект и некрасивое отражение в зеркале. Это еще и риски онкологических заболеваний. Есть огромный список раковых опухолей, риск которых повышает само по себе ожирение. Это не просто балласт. Вообще, жировая ткань — это активный орган, который выделяет очень много молекул, вызывающих руническое воспаление, а вслед за этим значительно повышает риск онкологических заболеваний: рак кишечника, рак предстательной железы, молочной железы, рак печени, конечно.
Я думаю, что надо сказать еще про вакцины.
А. Е.: Действительно, некоторые заболевания печени, мы говорим сейчас про гепатиты, абсолютно поддаются профилактике. У нас есть эффективные вакцины. Они очень простые и проверенные. И в контексте гепатитов — это вакцина от гепатита В. Если вы вакцинировались в детстве, то нужно примерно в возрасте 25 лет сделать ревакцинацию. Если вы уже забыли, когда вы вакцинировались, сделайте все заново, и нужно сделать 3 инъекции с промежутком 0–1–6 меясяцев. Это очень просто. Делается в любой поликлинике бесплатно и практически на 100 % защищает вас от инфицирования гепатитом В.
Ну, естественно, если он у вас есть, то это не является поводом для вакцинации, но все-таки для большинства людей это очень правильная рекомендация. Также для некоторых случаев — и в контексте гей-сообщества, и в контексте людей, которые работают в сфере питания, — очень важна вакцина от гепатита А, потому что это тоже заболевание, которое кажется не таким опасным. Это та самая болезнь Боткина по-старому, которая передается фекально-оральным путем и имеет очень много неприятных проявлений, в том числе влияние на печень.
Ну и последнее, что про вакцинацию я еще хотел сказать в контексте нынешней эпидемии ковида. Очень многие пациенты почему-то считают, что, имея гепатит С, они автоматически имеют противопоказания к вакцинации от ковида. Для меня это стало новостью.
И. Т.: Очень многие врачи так считают.
А. Е.: Многие люди думают, что если у человека есть гепатит В или С, то значит, у него есть противопоказания к вакцинации. Так вот, друзья, это не так, и у нас нет никаких данных, что гепатит В или С влияет на эффект вакцинации или, наоборот, что вакцина влияет на течение этого заболевания. Поэтому как и всем остальным людям мы рекомендуем вам вакцинироваться от коронавируса. На текущий момент такой вакциной, которой мы доверяем, является «Спутник V». Ситуация с эпидемией все еще сложная, и если нас слушают люди, которые еще не вакцинировались, то я призываю вас сделать прививку, независимо от того, есть у вас гепатит или нет.
Вопрос: Вы упомянули три препарата: Тенофовир, Ламивудин и Эмтрицитабин. Это используется и в лечении ВИЧ-инфекции, и в лечении гепатитов. Они также используются в доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции. Существует ли что-то вроде ДКП для гепатитов и насколько человек, принимающий Ламивудин, Тенофовир, Эмтрицитабин и Тенофовир, борется с гепатитом, чем тот, кто их не принимает?
А.Е.: Касательно гепатитов, речь только о гепатите В, потому что эти препараты используются только в контексте гепатита В. Ну вот если мы говорим о гепатите В, да, действительно, есть данные о том, что эти препараты применялись в качестве доконтактной профилактики и в некотором смысле эффективны также и против вируса гепатита В. Но однозначно утверждать об этом нельзя, потому что все-таки, как правило, в большинстве стран люди вакцинированы от гепатита В.
И когда вы вакцинированы, то автоматически защищены. То есть таких больших красивых исследований, которые доказывали бы полную эффективность, пока не было.
И.Т.: Я еще добавлю, если можно. Это амбициозные планы ВОЗ к 2030 году элиминировать вирус С. В отношении доконтактной профилактики я согласен, но мы не упомянули, что гепатитом С можно заразиться повторно, даже имея антитела, которые не защищают от повторного инфицирования, и, пролечившись от гепатита в прошлом, пациенты не защищены. В некоторых западных странах таких пациентов действительно активно выявляют. Они по несколько раз инфицируются вирусом. Их просто повторно лечат, не зная, какие это вообще имеет последствия для организма, для иммунной системы. Наверное, никаких, хотя повторная встреча с вирусом такого спектра, может быть, бесследно и не проходит. Интересно, что сейчас проводятся клинические исследования, и Софосбувир может быть эффективен против коронавирусной инфекции. И некоторые пациенты, которые были на терапии гепатита С во время прошлой, первой волны, сообщили, что приняли его, заболев ковидом. У них за сутки полностью ушли тяжелые симптомы. Но нам нужны, конечно, результаты клинических исследований.
А. Е.: Да. И мы не призываем вас принимать Софосбувир.
Вопрос: Вы говорили о том, что АРВТ никак не сказывается на печени, но мы же не пьем только одну антиретровирусную терапию. Пришел домой вечером после работы, выпил ДКП, антидепрессант, транквилизатор, противогистаминное. У меня заболела голова, я выпил Ибупрофен, закинулся еще парацетамолом, потому что температура подскочила, выпил рыбий жир, еще какой-нибудь БАД, залил это все дело безопасной дозой алкоголя. Есть ли безопасная доза медикаментов для печени?
И. Т.: Есть безопасное количество медикаментов. Именно поэтому во многих учреждениях есть официальные документы, мы ограничиваемся количеством 5. Все, что больше 5, это непредсказуемо по своим негативным последствиям, взаимодействиям, по эффективности и т.д. К сожалению, мы видим очень часто, какое огромное количество врачи назначают препаратов без доказанного эффекта, но чтобы успокоить себя, пациента и т.д. Все то, что вы перечислили, сюда же еще добавляются БАДы, цветет бизнес iHerb, и все это достаточно свободно пропагандируется в социальных сетях. И мы, кстати, нередко видим в своем стационаре осложнения от лекарственных препаратов. Вообще, в мире до 1/3 госпитализаций связано с употреблением лекарств, то есть так называемой лекарственной болезнью. Препараты могут вызвать все что угодно. Не только аллергию, но и более серьезные реакции.
Вопрос: То есть мы считаем препараты АРВТ, и у нас еще остается 2 препарата?
И. Т.: А дальше уже вопрос к вашему лечащему врачу.
Вопрос: Я могу сочетать таблетку от головы или таблетку от тополиного пуха?
Игорь Т.: Это нужно обсудить с тем, кто вам назначил как минимум антиретровирусную терапию, а в идеале это просто грамотный терапевт. Плюс про головную боль. Может быть, немножко оффтоп, но тем не менее. Большая часть головных болей проходит без медикаментов. Для этого нужно соблюсти 2 простых правила: первое — свежий воздух. Второе — это ментол. Вот пососать валидол — это не про сердце, не про кардиологию. Он, кстати, очень хорошо снимает тот венозный застой в голове, который приводит к головной боли. Это может быть мятная жевательная резинка, это может быть «Ментос», что угодно. Вот эти 2 простые вещи иногда быстро снимают головную боль. Ну и, конечно, проблема с мышцами головы и шеи, потому что все мы в телефонах, все мы за рабочим компьютером, и это самая частая причина для головной боли. Я это к тому, что можно обойтись без лекарств. Доступность Ибупрофена или нестероидных противовоспалительных обезболивающих в вашей сумке — это плохо. Противовоспалительные обезболивающие иногда намного опаснее, чем все остальное, что мы сегодня перечисляем.
А. Е.: Но цифра 5 — она, конечно, условная. То есть не нужно считать, что шестой препарат меня убьет, но если мы говорим о каких-то препаратах антиретровирусной терапии, то нужно обсуждать с врачом, находить взаимодействие, те сочетания, которые не исключают взаимное применение.
И. Т.: Обсуждать, но не гуглить. Это я призываю всех. Особенно на русском языке. Русскоязычный медицинский интернет — это печаль. Это наш враг в определенной степени.
Вопрос: Подскажите, пожалуйста, есть ли какие-то особенности вакцинации от гепатита А у лиц с положительным ВИЧ-статусом? Допустим, мой друг делал вакцину от гепатита А, но никакого у него иммунного ответа не было, причем не один друг, а 3–4, и у всех не было иммунного ответа. При этом на гепатит В — там было все хорошо.
А. Е.: Интересное наблюдение. Правда, слышу впервые, чтобы была какая-то корреляция между ВИЧ-положительным статусом и так называемым неответом на вакцину против гепатита А. В контексте любой вакцинации есть определенный процент людей, которые, к сожалению, не вырабатывают нужного количества антител или вообще не вырабатывают их в ответ на вакцинацию. Это случается в принципе с любой вакциной. В контексте гепатита В мы хорошо знаем про эту группу людей, так называемых нон-респондеров, тех, у кого не вырабатываются антитела, несмотря на вакцинацию. И пока вот мне лично неизвестно о данных в контексте гепатита А, но это требует наблюдения. И в таких случаях рекомендуется повторный курс. Возможно, для кого-то это станет решением, но гарантировать это невозможно. То есть сейчас такого четкого ответа, что все-таки делать, нет, но можно попробовать сделать еще один курс вакцинации, и, возможно, у кого-то эта проблема решится.
Вопрос: Насколько питье воды помогает печени восстановиться, или это неправда.
А.Е.: Смотря какая вода.
И.Т.: Я скажу, что ни лекарственные препараты в таких случаях не нужны, ни какие-то дополнительные методы, в том числе вот эта вода. Нам нужно 3–6 месяцев, чтобы возникло полное восстановление печени. Кстати, нередко мы это видим на примере людей, которые, как говорят пациенты, балуются анаболиками. Раз в год к нам попадает несчастный желтушный, весь в расчесах, с печеночной недостаточностью, накаченный молодой человек, который сначала не признается, а потом все-таки соглашается с тем, что он употреблял запрещенные вещества. А они вызывают так называемый полный функциональный блок — по факту это тяжелое токсическое поражение печени этими анаболиками, когда все клетки перестают функционировать адекватно. Мы ничего не можем сделать. Мы следим, нет ли у него нарастающей печеночной недостаточности. И мы говорим, что в течение года, пока вырастут новые клетки печени, новые рецепторы, у вас все восстановится. Действительно так бывает.
Антон Е.: А еще у меня вот из личных наблюдений несколько таких кейсов очень тяжелого токсического поражения печени после употребления большого количества энергетических напитков. Это особенно касается молодых людей, которые много работают. И вроде бы они даже не пили алкоголь, но при этом они попадают в стационар с гепатитом неясной этиологии. И разбираясь во всех нюансах, исключая все, что только можно, остается только вариант большого количества энергетических напитков. После их употребления у человека неделями, а то и месяцами восстанавливается исходная функция печени. Поэтому будьте осторожны с энергетиками и не злоупотребляйте ими.
И.Т.: А в сочетании с алкоголем они еще и тяжелый панкреатит могут вызывать у человека, молодого здорового человека. Энергетики — зло.
Подробнее узнать про заботу о печени можно на сайте «За руку».
