Общество

Самое тяжелое последствие: ВИЧ и самоубийства

19 August 2021
3639
NAM aidsmap

Уровень самоубийств выше среди людей, живущих с ВИЧ. Но насколько?

Периодически к нам на стол попадает традиционное для научных кругов и отрецензированное нашими коллегами исследование, которое вызывает шок. Один из таких случаев произошел в апреле, когда в медицинском журнале General Psychiatry (англ., «Общая психиатрия») от издателей British Medical Journal (англ., «Британский медицинский журнал») появилось исследование, ставшее первой попыткой провести систематический обзор и мета-анализ уровня самоубийств, попыток самоубийств и суицидальных мыслей среди людей, живущих с ВИЧ. 

В рамках научной работы Мэттом Пэлтоном и его коллегами из Университета штата Пенсильвания (Penn State University, США) были проанализированы 40 исследований, проведенных на всех континентах, в которых приняли участие в общей сложности 185 199 человек, живущих с ВИЧ.

Долгое время мы не решались написать о данном исследовании по двум причинам. Во-первых, самоубийство является чувствительной темой и, скорее всего, еще более чувствительной для тех, кому удалось преодолеть трудности в своей жизни, связанные с состоянием здоровья. Мы хотели быть абсолютно уверенными в том, что сообщение о данном исследовании не содержит ошибок и искажений, а также не нацелено на только на то, чтобы произвести сенсацию. В итоге мы попросили трех статистиков провести критический анализ статьи, а также опросили психиатра и клинического психолога об их взглядах на самоубийства у людей с ВИЧ для дополнительной информации.
Вторая причина заключалась в том, что информация в статье многим показалась шокирующей, и мы хотели понять, верны ли ее выводы.

Показатели самоубийств среди всего населения и среди людей, живущих с ВИЧ

По данным Всемирной организация здравоохранения (ВОЗ), 700 000 человек в мире наложили на себя руки в 2019 году (последний год, за который на данный момент мы располагаем статистикой) — 1,3% от всех смертей. Это третья по распространенности причина смерти среди молодых женщин в возрасте 15–29 лет и четвертая — среди молодых мужчин. Показатели среди мужчин всех возрастов в два раза выше, чем среди женщин, как и другие случаи неестественной смерти, такие как насильственные нападения и дорожно-транспортные происшествия.

При этом не была установлена связь между самоубийствами и уровнем дохода. В Европе и Африке, регионах мира с кардинально разным уровнем дохода среди населения, уровень самоубийств среди мужчин — самый высокий. Показатели суицидов среди женщин наиболее высоки в Юго-Восточной Азии.

Есть тенденция к увеличению показателей в высокоширотных, а не в тропических странах. Уровень самоубийств в большинстве исламских стран и в центральной и северной части Южной Америки, где наблюдается сильное влияние католической церкви, заметно ниже, поэтому можно предположить, что жизнь в обществе, объединенном религиозной культурой, является защитным фактором. Уровень самоубийств достигает наивысшей точки в возрасте 25 лет в странах с низким уровнем дохода и в 55 лет — в странах с более высоким уровнем дохода. Позитивной тенденцией является то, что за последние 20 лет показатели самоубийств снизились во всех регионах мира, кроме Северной Америки, где они незначительно возросли.

Ежегодная частота совершения самоубийств в мире в 2019 году составила, по данным ВОЗ, 0,009%, или одно самоубийство на примерно 11 000 человек в год (среди мужчин — одно на примерно 8000). В опубликованной журналом General Psychiatry статье имеются ссылки на 12 исследований из Северной Америки и Европы, в которых были обнародованы показатели явления, под мрачным названием «завершенное самоубийство», среди людей, живущих с ВИЧ. Этот показатель составил 1,02% в год, или одно самоубийство на каждые 98 человек. В сто раз выше, чем в общей популяции. 

Безусловно, именно эта цифра и привлекла внимание. Однако статья также выявила более высокие показатели попыток самоубийства и суицидальных мыслей. Оба явления встречаются гораздо чаще, чем завершенные самоубийства, так как данные о них собирались с помощью личных опросов, а также потому, что завершенное самоубийство встречается гораздо реже, чем его попытка. Было выявлено, что доля попыток самоубийства среди людей, живущих с ВИЧ, составляет 15,8% по сравнению с глобальной оценкой ВОЗ в 3% среди населения в целом. Ежегодная частота попыток самоубийства среди людей, живущих с ВИЧ, составляла 2,04%.

Можно предположить, что суицидальные мысли среди людей, живущих с ВИЧ, чрезвычайно распространены. Обычно вопросы о них задают в рамках одной из нескольких одобренных профессионалами анкет, которые оценивают психическое здоровье. Как правило, они подразумевают активное размышление о самоубийстве и его планирование, например хранение специальных медикаментов или составление завещания, а не просто наличие «мрачных мыслей». Уровень распространения суицидальных мыслей среди людей с ВИЧ составил 22,8%. По оценкам ВОЗ, среди общей численности населения этот показатель составляет 9%.

Действительно ли уровень самоубийств среди людей с ВИЧ так высок?

С самого начала работы с данными статьи было ясно, что такой высокий показатель совершенных самоубийств выглядел довольно странно. По оценкам ВОЗ, только одна из каждых 286 попыток самоубийства заканчивается смертью. И все же в мета-анализе соотношение ежегодной частоты попыток (в одном наборе исследований) к частоте совершенных самоубийств (в другом наборе) составляло ровно 2:1. Казалось, не было никаких причин, по которым люди с ВИЧ должны быть в 143 раза «успешнее» в воплощении попыток в реальность.

Затем были вопросы к временным рамкам научных работ. Из 40 исследований десять основывались на данных, полученных до 2000 года, в то время как еще семь были когортными исследованиями, которые собирали данные за длительный период, включая данные до 2000 года, когда лечение было либо полностью недоступно, либо лишь частично эффективно. Из 12 статей, сообщающих о совершенных самоубийствах, только одна базировалась на сведениях, собранных после 2000 года. Из 16 статей, в которых были исследованы попытки самоубийства, 12 полностью включали в себя данные, полученные после 2000-го.

Показатель попыток самоубийства снижался на 0,17% за каждый год публикации. Еще сильнее на него повлиял прием антиретровирусной терапии (на 1,35%), что означает, что при сохранении аналогичных темпов, через десять лет уровень попыток самоубийств сократится почти вдвое.

Наличие этих различий не было статистически значимыми, но существенным был тот факт, что на каждое снижение (на 10%) числа людей, принимавших участие в исследовании и находящихся на стадии СПИДа, уровень совершенных самоубийств уменьшался на треть (0,34% в абсолютном выражении). Наличие опасной для жизни болезни является одним из факторов, наиболее сильно предопределяющих самоубийство среди широких слоев населения, и, судя по всему, полученные цифры подтверждают это.

Наши эксперты отметили и другие странности в мета-анализе. Профессор Эндрю Филлипс из University College London отметил, что общий уровень совершенных самоубийств был завышен за счет данных из двух изученных в статье работ. Одна из них была посвящена исследованию свидетельств о смерти, выданных во Франции в 2000 году, другая — данным морга из Сан-Франциско в 1995–1997 годах. В данных работах сообщалось, что ежегодная частота самоубийств среди людей с ВИЧ составляет 10,7% и 19,3% соответственно, что не вызывает доверия: каждый пятый из всех людей с ВИЧ не умирал ежегодно даже в середине 90-х годов, не говоря уже о самоубийствах.

Однако, как отметил Филлипс, данные исследования сообщали не о количестве самоубийств среди всех людей, живущих с ВИЧ, а об их доле среди всех смертных случаев среди тех, кто имел ВИЧ-положительный статус. Гораздо более многочисленная группа людей, которые не умерли в том году и поэтому по определению не являлись самоубийцами, должна быть учтена в исследовании при расчете частоты. В связи с этим данные работы из финального исследования следовало исключить.

Коллега Филлипса, профессор Кэролайн Сабин, отметила, что трудно установить для каждого случая — является ли он самоубийством на самом деле. Смерти, которые выглядят как самоубийство, могут произойти в результате несчастных случаев, таких как передозировка наркотиков или попытка заниматься селф-хармом, которая случайно зашла слишком далеко.

Она также обратила внимание на то, что несколько выделяющихся на фоне других исследований — с очень высокими показателями как совершенных самоубийств, так и их попыток, — затрагивали крайне уязвимые группы людей. Одно исследование, в котором сообщалось о частоте попыток до 22% в год, было проведено в Пуэрто-Рико, в котором участвовали большое число людей — потребителей наркотиков. Еще одно исследование попыток самоубийства было посвящено в основном перинатально инфицированным чернокожим детям в США. Третье исследование, в котором сообщалось о высоких показателях совершенных самоубийств в Нидерландах, было проведено в первые годы борьбы со СПИДом (1984–1992). Кроме того, его название говорит само за себя: «Смерть от самоубийства и передозировки среди потребителей инъекционных наркотиков после раскрытия первого результата теста на ВИЧ».

Два вышеуказанных проведенных в США исследования были единственными, в которых сообщалось о ежегодном числе попыток самоубийства. Все три исследования, проведенные в Европе, показали гораздо более низкий его уровень. В результате, согласно данным исследования, ежегодная частота попыток самоубийства в США в 51 раз выше, чем в Европе.

Если исключить из исследования подобные выбросы, мы получим нечто более близкое к общемировым показателям, хотя данные по людям с ВИЧ все еще несколько выше. Следует отметить и то, что частоту совершенных самоубийств трудно рассчитать без учета масштабов исследований, но если исключить результаты-выбросы, то она составит около 0,7% в год. Это почти в восемь раз превышает общемировой показатель и в 5,5 раза — общемировой показатель у мужчин, но в настоящее время находится в пределах того же порядка величины. В случае с попытками самоубийства этот показатель аналогично в пять раз превышает общемировой, а с суицидальными мыслями — в 2,5 раза.

Данная картина намного ближе к цифрам, приведенным в исследовании доктора Сары Кроксфорд из Public Health England, которое было представлено на конференции Британской ассоциации по ВИЧ в 2017 году. В нем представлено, что уровень самоубийств среди людей с ВИЧ был более чем в два раза выше, чем среди населения в целом по миру (0,021% в год, что составляет 2% всех смертей среди людей с ВИЧ). Этот показатель у мужчин составил 0,032%.

Сара Кроксфорд подчеркнула, что уровень самоубийств в пять раз превышал общемировой показатель в первый год после постановки диагноза (0,052%), что составило 40% всех смертей от самоубийств в этой когорте.

Тем не менее даже если истинные показатели самоубийств среди людей, живущих с ВИЧ, не так высоки, как показалось на первый взгляд при чтении опубликованной в General Psychiatry работе, они все равно выше, чем среди населения в целом. Мы взяли интервью у двух экспертов, занимающихся психическим здоровьем людей, живущих с ВИЧ, —  профессора и клинического психолога Лоррейн Шерр, также из University College London, и доктора Пепе Каталана, бывшего психиатра-консультанта в больнице Челси и Вестминстера, об их опыте взаимодействия с этой проблемой.

Рассмотрение проблемы самоубийств

«Сложно анализировать суицидальные идеи, попытки и уровень самоубийств, — сказала Шерр. — Совершенные самоубийства — это смесь “успехов” и “неудач”, совокупность людей, которые хотели умереть и умерли, и людей, которые на самом деле не хотели покончить с жизнью, но сделали это случайно, когда занимались умышленным причинением себе физического вреда или селф-хармом (что на самом деле обычно является методом контроля неуправляемой тревоги, а не попыткой самоубийства) или в результате случайной передозировки психоактивными веществами».

«Аналогичным образом люди, совершающие “попытку” самоубийства, представляют собой совокупность тех, кто хотели умереть, но “у них не получилось” — таблеток не хватило, их вовремя обнаружили и спасли, поезд вовремя остановился, — и тех, кто делают то, что раньше называлось «криками о помощи». И это очень разные люди. Первая группа хочет умереть, вторая группа просто не знает как жить».

Каталан согласен с данным утверждением: «Явное различие между демографическими данными этих двух групп также усложняет изучение самоубийств, потому что люди, занимающиеся селф-хармом, чаще моложе по возрасту и женского пола. Запланированные самоубийства встречаются среди людей постарше и мужского пола. Люди, которые планируют самоубийство, чаще всего люди, особенно мужчины, которые столкнулись с какой-то серьезной неудачей, изменившей их судьбу, испытали сильное унижение или стыд. Они не могут приспособиться к изменению своего статуса».

«Диагноз “ВИЧ-инфекция”, конечно, может быть воспринят как подобное событие. Особенно в те времена, когда наличие ВИЧ часто означало потерю работы. Стигма, связанная с самоубийством, также влияет на изучение данного явления — следователи могут задокументировать «случайную смерть» под давлением семей.

«Но я думаю, что зачастую факторы, приводящие к ВИЧ-инфекции, и факторы, приводящие к самоубийству, одинаковы. Общеизвестный факт, что гомосексуальные мужчины чаще совершают самоубийства, чем другие мужчины, а также имеют большие риски инфицирования ВИЧ.

Даже социально-политические факторы имеют значение. Закрытие угольных месторождений не сразу привело к росту самоубийств, возможно, потому что коллективный опыт работы с проблемой и поддержка внутри сообщества компенсировали последствия потери работы. Напротив, когда люди становятся безработными в одиночку, это сказывается сильнее. Самоубийства в целом возросли во время деиндустриализации 1980-х годов, но с тех пор их количество медленно снижается. Мне будет интересно посмотреть, что сделал ковид — будет ли это восприниматься как время совместной борьбы с серьезным вызовом и коллективной поддержки или как эпоха тревоги и изоляции?»

Можно ли предсказать самоубийства и, следовательно, предотвратить их совершение?

«Нет, — уверен Каталан. — Выявление тех людей, кто на самом деле совершит самоубийство, является безнадежным делом. Я имею в виду, что в моих клиниках наблюдалось много тех, по которым можно было определить, что они относятся к типу потенциальных самоубийц. И таких было много, но большинство из них на самом деле не совершают суицид. Мы не можем оказать всем ту интенсивную профилактическую поддержку, которая может потребоваться».

«Тем не менее вам нужно очень внимательно выслушать их и дать им выговориться, — рассказывает Шерр. — Один из самых больших мифов о самоубийстве заключается в том, что те, кто говорит об этом, не делают этого. Основываясь на своем опыте, могу сказать, что это неправда. На самом деле, если обычно немногословный человек вдруг говорит, что у него есть суицидальные мысли, к этому следует относиться очень серьезно».

«Да, не слезайте со своего стула, молчите и слушайте, — добавил г-н Каталан. — И не принимайте поспешных решений, не преуменьшайте чувства людей, не говорите им, что скоро они почувствуют себя лучше, и, прежде всего, не говорите им, чтобы они взяли себя в руки. Депрессия не обязательно является признаком склонности к самоубийству. Наоборот, часто за несколько дней до самоубийства у людей поднимается настроение, и они оставляют эти мысли. Нужно заметить склонность к самоубийству именно тогда, когда человек говорит о своих планах совершить суицид».

«Одним из тревожных признаков и провоцирующих факторов является полная потеря регулярного режима сна, — добавил эксперт. — Данное состояние символизирует плавающую на поверхности тревогу и потерю роли. И конечно, если вы не были склонны к самоубийству ранее, вы вполне могли бы задуматься об этом после нескольких ночей без сна».

«Лучший вид профилактики –– это поддержка, которую вы могли бы оказать человеку, — сказала г-жа Шерр. — Есть ли у человека хорошее социальное обслуживание и жилье? Есть ли у него врач-терапевт и благоприятные отношения с ним? Лекарства могут иметь большое значение, и я не обязательно имею в виду антидепрессанты, а вообще лечение хронических заболеваний или хронической боли».

(Исследование Сары Кроксфорд демонстрирует, что во времена, когда антиретровирусная терапия не давалась сразу после постановки диагноза «ВИЧ-инфекция», уровень самоубийств у людей, живущих с ВИЧ, резко понижался, как только они начинали прием АРВТ — из-за того, что они чувствовали себя физически лучше и ощущали контроль над своим здоровьем.)

«Но важно не только удовлетворять внешние потребности, — добавила Шерр. — В конечном счете самоубийство является психологической проблемой и имеет связь с потерей надежды. Я пытаюсь связать людей с будущим и знаю, что я на правильном пути, если чувствую, что они видят это сами. Люди, склонные к самоубийству, часто не имеют привязанностей, ежедневных ритуалов. В их жизни нет никакой системности и структуры, и я пытаюсь привнести это в их жизнь, даже если для этого нужно просто сказать: “Позвони мне завтра! В десять!”»

«Неудавшуюся попытку самоубийства можно даже интерпретировать как сигнал о лучшем будущем, — сказал г-н Каталан. — Одним из моих первых психиатрических исследований была работа с людьми, которые прыгали под поезда метро. Чаще всего они выживают — падают в колодец между рельсами. У меня был ВИЧ-положительный клиент, с которым это произошло. Он считал данное событие чудом, знаком того, что ему суждено жить, и больше никогда к этому не возвращался».

Самоубийство и его последствия

Как насчет того, что мысли о самоубийстве «заразительны» и склонность к суициду является выученным поведением? 

«В мыслях о самоубийстве как о подражательном действии есть доля правды, — сказал г-н Каталан. — Во времена СПИДа у нас были бы кластеры самоубийств. Это каким-то образом дает людям социальное разрешение на их совершение».

«У меня действительно вызывают беспокойство социальные сети, но не потому, что они напрямую поощряют суицидальное поведение или селф-харм. Скорее наоборот: все представляют себя успешными, красивыми, любимыми и, прежде всего, счастливыми. И если вы не чувствуете себя так, то это может вызвать фрустрацию. Я беспокоюсь о том, что молодые люди испытывают стыд, если они не чувствуют себя счастливыми».

Что бы вы посоветовали семьям и близким людей, которые покончили с собой или склонных к самоубийству людей?

«Тот же совет мы бы дали и самим себе, хотя семьи совершивших самоубийство людей будут сильнее чувствовать вину, стыд и сожаление, — сказала г-жа Шерр. — Если кто-то склонен к самоубийству, постарайтесь выслушать, не сердиться или не давать указаний, не предлагайте слишком быстрого решения, но предлагайте возможности. Если человек покончил с собой, постарайтесь заверить семью, что это произошло не из-за того, что они сделали что-то не так или чего-то не сделали. На самом деле, без их поддержки этот человек мог бы совершить этот поступок десятью годами раньше. Родные любили его или ее в течение десяти лет, и это поддерживало в этом человеке жизнь».

Профессионалы могут быть так же затронуты самоубийствами пациентов, как и обычные люди. Когда мы задали г-же Шерр вопрос о том, как она воспринимает тех, кто хочет умереть и совершает самоубийство, она ответила: «Все, что я воспринимаю во время работы с ними, — это то, что они заставляют меня чувствовать!»

Г-н Каталан ответил: «Первым пациентом-самоубийцей, с которым я работал, была женщина, пережившая передозировку наркотиками. Я поговорил с ней, мы достигли некоторого взаимопонимания, я договорился о встрече на следующей неделе. На той же неделе она покончила с собой. Что еще я мог сделать?»

Для каждого человека самоубийство вызывает комбинацию эмоций: от отстраненности до эмпатии. С одной стороны, пока есть жизнь, есть надежда, и трудно представить степень отчаяния, в которой мог находиться совершивший самоубийство человек, и это может заставить нас злиться на него за то, что он оставил нас.

С другой стороны, в обществе существует такое явление, как сочувствие и общность взглядов. Вряд ли найдется много людей, которые однажды темной ночью не подумали про себя: «В чем смысл всего этого?» Даже если самоубийство — не «заразное явление», оно может казаться таковым.

Самоубийство может нанести вред друзьям и семье почти так же сильно, как и человеку, который убивает себя, часто из-за чувства вины. «Если бы только я видел, что этот человек в отчаянии, если бы только я поговорил с ним/ней, если бы только я сказал волшебную вещь, которая остановила бы его/ее», — думаем мы. Когда накладывает на себя руки наш родитель, ребенок или человек, с которым у нас романтическая связь, последствия могут быть разрушительными и постоянными.

Говоря лично, нам повезло, что мы никогда не были так близки к самоубийству, но в 2008–2009 годах был странный период, когда три ВИЧ-активиста, которых мы знали, любимые и дорогие многим люди, покончили с собой.

Я спросил старого школьного друга одного из них, что, по его мнению, привело этому поступку. «Он пытался сделать это всю свою жизнь», — пожал плечами он. Другими словами, самое тревожное в самоубийстве то, что оно необъяснимо. Мы никогда не узнаем всю правду.
 

Подписывайтесь на канал  СПИД.ЦЕНТРа  в Яндекс.Дзене
Google Chrome Firefox Opera