— Есть утверждение, что здоровых людей не бывает, а от психиатра без диагноза не уйдешь. Это действительно так?
— Серьезно так из психиатров никто, конечно, не считает. Но за этой шуткой, на самом деле, скрывается общая тенденция расширения границ психиатрии. За последнее десятилетие в классификацию расстройств включили отклонения, которые раньше не считали патологией. Например, интернет-зависимость. Да, она имеет диагностические критерии, но все-таки не такие яркие, как шизофрения. Множество поведенческих девиаций, к большому моему сожалению, вошли в круг деятельности психиатров. При этом эффективность их «лечения» невысокая. И несмотря на то, что существует мнение, что «от психиатра без диагноза не уйдешь», большинство людей в обществе психически здоровы.
— Тем не менее в последнее время мы часто слышим о биполярном или тревожном расстройстве. Люди стали чаще болеть или стали более открыто об этом говорить?
— Во-первых, люди с психическими расстройствами перестали стесняться, и у них появились так называемые модные диагнозы, за которые не стыдно. Человек с той же шизофренией не будет создавать общество пациентов с шизофренией, всем рассказывать об этом, потому что он знает, что к нему негативно отнесутся, будет стигма. А когда БАР называлось «маниакально-депрессивный психоз», о нем тоже не очень часто рассказывали. Так что смена названия привела к облегчению страданий пациентов. По крайней мере, тяжести, связанной с негативным отношением окружающих, стало меньше. То же можно сказать и про расстройства аутистического спектра. Раньше пациентов с аутизмом было меньше, а теперь расширились диагностические критерии и изменилось название (раньше в таких случаях ставили диагноз «детская шизофрения»). В целом смена названия должна была облегчить доступ таких пациентов к лечению и возможности жить в обществе. Поэтому уже очень давно были убраны из диагнозов истерия, олигофрения, имбицильность, кретинизм, идиотия, в некоторых странах даже отменили диагноз шизофрения. Например, в Японии используют термин «дезинтегративное расстройство».
— На что опирается психиатр, когда ставит диагноз? Ведь симптомы некоторых заболеваний совпадают, а единственный инструмент диагностики — это беседа с психически нездоровым человеком.
— Диагностика, конечно, отличается от общей медицины, но тоже нельзя сказать, что психиатрия живет по другим законам. Диагноз ставится на основании симптомов и жалоб пациента. Даже в общей медицине не всегда можно использовать инструментальные данные. Например, при постановке диагноза «стенокардия» тоже придется сначала провести клиническую беседу.
Но психиатрия все-таки не продвинулась так далеко, как другие направления медицины. У нас нет способов верификации диагноза. Если человеку с шизофренией провести все возможные исследования, все будет в норме. Пока ее распознать и подтвердить невозможно, но это не говорит о том, что клинико-психопатологический метод интервьюирования не построен на знании типичных симптомов. Мы знаем, что лекарства, которые действуют на определенные механизмы, убирают эти симптомы. Психиатрия пока не достигла уровня общей медицины в вопросе диагностики, но уже стремится к этому. Это сложный процесс.
Для того чтобы лечить, надо знать механизм формирования болезней. Но мы на сто процентов не знаем, как появляются галлюцинации и бред. Мы знаем, например, что психоз возникает из-за нарушения дофаминового обмена, и даем нейролептики. То есть, воздействуя на причину, мы воздействуем и на симптомы.
— Принципы доказательной медицины применимы к психиатрии? Как проходят клинические испытания психофармакологических препаратов?
— Мы точно так же ориентируемся на научные исследования препаратов и назначаем только те, которые доказали свою эффективность. Что касается испытаний, тяжесть той же депрессии определяется по специальным шкалам. Благодаря им мы можем измерить глубину депрессии и понять, какой пациент перед нами. Иногда МРТ показывает большое поражение мозга, фактически там уже «мозга нет», а у человека при этом все нормально. А при небольших отклонениях на МРТ человек может быть совершенно «слабоумным». Понятно, что двух совершенно одинаковых пациентов не бывает, но значительным числом людей, которые участвуют в испытаниях, эти особенности нивелируются. При этом всегда будут некоторые отклонения по любому заболеванию, которое требует дополнительных исследований в рамках доказательной медицины.
Еще одна сложность — влияние фарминдустрии на исследователей. Понятно, что компания, которая вложила миллиарды долларов, заинтересована в позитивном решении вопроса.
А с психотерапией все еще интереснее. Психотерапевты не только не имеют оснований говорить, что одна методика работает, а другая нет, но и не имеют желания проводить исследования об эффективности разных терапий. Дело в том, что они считают, что основой психотерапии является контакт терапевта и клиента, а это невозможно измерить. В таком случае мне не понятно, почему они могут сравнивать между собой различные методики. И опять же не ясно, чем такой доверительный контакт отличается от контакта гадалок и экстрасенсов со своей клиентурой. Психотерапия в этом плане гораздо дальше от доказательной медицины.
— Еще раз о ноотропах…
Те, кто занимается доказательной медициной, знают, что ноотропы не имеют доказанной эффективности, и не назначают их. Но в российской действительности мы очень любим препараты, которые нам кажутся эффективными: иммуномодуляторы, противовирусные препараты и ноотропы. Но и доказательный подход сейчас не всеми врачами позитивно оценивается. Многие специалисты у нас считают, что клинический опыт важнее, а доказательные исследования проплачены фармкомпаниями. Не верят они в доказательную медицину.
— Психиатр должен работать в паре с психологом?
— Очень хорошо, если любой врач работает с психологом в паре, но это получается не всегда. Поэтому хорошо, если онколог, хирург или психиатр имеют навыки психологической помощи. Это наиболее оптимальный вариант. Хотя для некоторых пациентов психолог в терапии играет более важную роль, чем психиатр.
— Как выбрать хорошего психиатра?
— Вряд ли, как мне кажется, в российских условиях ученая степень и ученое звание влияют на качество и уровень квалификации специалиста. Я бы не считал правильным ориентироваться на это. Первое, что должен уметь хороший специалист, — это располагать к себе и создавать добросердечные терапевтические отношения. Во-вторых, надо посмотреть, разбирается ли он в науке, есть ли у него свои статьи или его вообще ничего не интересует и он не следит за выходом новых препаратов. Кроме того, сам пациент должен быть квалифицированным. Терапевтическое решение должен принимать не только врач, но и пациент. Надо понимать, что назначает хороший специалист, а что — плохой. Если состояние пациента острое, то специалист тут уже не так важен, все схемы отработаны. Если состояние не острое, лучше обойти несколько психиатров и понять, кто тебе подходит больше.
Частная клиника или государственная — не имеет значения, поскольку врачи государственных клиник часто совмещают работу в частных. Другое дело, что сама система психиатрического учета не вполне гуманная, и с этой точки зрения в госклинику лучше не обращаться. Психиатрический учет только портит человеку жизнь.
— К слову, осталась ли у нас карательная психиатрия?
— В том виде, в каком у нас была карательная психиатрия, она ушла. После того как советскую психиатрию выгнали из Всемирной психиатрической ассоциации, мы многое сделали. Приняв в 1992 году закон о психиатрической помощи, гарантиях прав граждан и ее оказании, мы оказались самыми либеральными. У нас стало крайне затруднительно положить человека в психиатрическую клинику, даже если на то есть основания. Но мы видим, что элементы карательной психиатрии все же сохраняются. Я бы сказал, что это по большей части коррупционная составляющая. Например, когда имущественную экспертизу опротестовывают, на эксперта давят, и он принимает неправомерное решение.
— А что насчет принудительного лечения в психиатрической клинике? Как, например, история с «якутским шаманом»...
— Даже я, обладая возможностью получить какие-то документы, не знаю тонкостей. Мне известно, что он психически не здоров. И вопрос был о том, насколько правомерно применять к нему 29 статью, закон о недобровольной госпитализации и принудительном лечении. Я очень часто бываю в судах, где опротестовываю заключения психиатрической экспертизы, в том числе и института им. Сербского. Когда я вижу документы и журналистские расследования, они, зачастую, не совпадают. Но что касается «якутского шамана», дело требует более внимательного рассмотрения.
— А что не так с 29 статьей?
— Иногда эту статью толкуют в расширенном виде. Там есть пункт о том, что человека можно госпитализировать принудительно не только потому, что он представляет угрозу себе и окружающим, но и потому, что оставление его вне стен больницы может повлечь за собой последствия, опасные для его здоровья. Это слишком широкая трактовка. И этим могут злоупотреблять.
— Какое будущее у российской психиатрии?
— Это зависит от общественных настроений и государственного строя. Если государство будет использовать рычаги давления на медицину, мы вернемся к карательной психиатрии. Я говорю о законе, который сейчас пытаются протолкнуть правоохранители, чтобы все сведения о больных с психическими расстройствами передавались сразу в базу данных МВД. Если общество будет развиваться по демократическому пути, у нас будет нормальная психиатрия, и эффективность лечения безусловно возрастет.
