Вехи
В начале 1990-х трансплантология со скептицизмом относилась к практике пересадки здоровых органов ВИЧ-положительным пациентам: в отсутствие надежных антиретровирусных препаратов шансы на выживание реципиентов с ослабленным иммунитетом были крайне низкими. А о возможности успешной пересадки органов от доноров ВИЧ+ вообще старались не задумываться. Тем не менее в США, до введения систематического скрининга на ВИЧ доноров и продуктов крови в 1985 году, случаи непреднамеренной пересадки органов ВИЧ+ случались регулярно. Исследователи Университета Миннесоты с 1981 по 1986 год задокументировали 66 историй болезни серонегативных пациентов, получивших органы и кровь от людей, которые имели ВИЧ. Согласно тому же исследованию, для пациентов, которые были серонегативными во время трансплантации, среднее время развития СПИДа составляло 32 месяца, тогда как у пациентов, серопозитивных до трансплантации, СПИД развился в течение 17 месяцев. К моменту публикации исследования 20 его фигурантов уже умерли от осложнений, связанных со СПИДом.
Похожее исследование в 1990-м проводили и сотрудники медицинского центра Питсбургского университета, наблюдавшие 25 реципиентов, одиннадцать из которых были инфицированы ВИЧ до трансплантации, а у 14 ВИЧ выявили уже после операции. Через два с половиной года в живых остались лишь 13 человек.
Ряд подобных прецедентов привел к тому, что в 1988 году в Национальный акт о трансплантации органов США внесли изменения, запрещающие использование ВИЧ-инфицированные органы для трансплантации.
Дальнейшая история трансплантологии органов ВИЧ-положительным пациентам напрямую связана с разработкой многокомпонентной антиретровирусной терапии, которая способна подавить уровень вирусной нагрузки в организме до неопределяемого. А поскольку в «странах первого мира» в отношении трансплантации органов от ВИЧ+ пациентов действовала политика, схожая с американской, все серьезные исследования в этой области вынужденно были перенесены в менее развитые страны. Ведущие научные центры отправляли своих ученых в южноафриканский Кейптаун, где инфицированность ВИЧ и гепатитом С еще в 90-х достигла пандемийных масштабов.
В Южной Африке, где донорские листы ожидания переполнены, а местные законы о трансплантации требуют только одного: информированного согласия всех участников операции, у ученых была масса возможностей проводить исследования.
В 2015 году ученые Кейптаунского университета опубликовали семилетние результаты трансплантации 27 реципиентам с ВИЧ почек от доноров с таким же статусом.
Выживаемость пациентов через один и три года составила 84%, через пять лет — 74%.
Новости о южноафриканских успехах трансплантологов заставили пересмотреть отношение к ВИЧ-положительным донорам в США и Европе. Так, Швейцария, где по данным общественной организации Swisstransplant, в среднем за неделю, не дождавшись трансплантации органов, умирают два человека, разрешила пересадку органов между ВИЧ-положительными людьми.
И именно успешные исследования трансплантологов в Южной Африке стали основой для отмены запрета на ВИЧ-положительных доноров в США: принятый в 2013 году «Закон о политике равноправия органов при ВИЧ» установил критерии для проведения исследований, включающих трансплантацию органов от ВИЧ-положительных доноров, как живых, так и умерших, ВИЧ-положительным реципиентам.
Но ошибкой будет сказать, что двигал законотворцами исключительно научный интерес. Скорее — суровая необходимость, ведь, по данным исследования Медицинской школы Джонса Хопкинса, с 2010 по 2015 год в Соединенных Штатах в очереди на трансплантацию стояли 115–120 тысяч человек. Сколько из них имели ВИЧ+ статус, само собой, не раскрывается, однако, по оценкам аналитиков школы, в год в США умирают около 500–600 потенциальных ВИЧ-положительных доноров.
Пересадка органов от ВИЧ-положительного донора ВИЧ-отрицательному реципиенту уже в конце первой декады XXI века была скорее проблемой этики, нежели медицины. Вопрос вставал ребром: прожить год без органа или много лет с почкой, но с ВИЧ, подавленным антиретровирусной терапией. Описаны случаи, когда реципиенту передавалась даже аллергия на арахис, не говоря уже о ВИЧ. Врачи не сомневались, что пересадка органа от донора с ВИЧ непременно приведет к передаче вируса реципиенту.
Однако в 2017 году команда трансплантологов Медцентра Уитса Дональда Гордона, преодолев сотни юридических формальностей, получила право на первую в мире операцию по пересадке печени от живой 27-летней матери с ВИЧ 13-месячному ВИЧ-отрицательному ребенку. Оба пациента проходили антиретровирусную терапию. Орган прижился, и спустя 225 дней после трансплантации тесты не выявили вируса в организме ребенка. Инфекционисты, наблюдающие его, отмечают, что окончательно установить, передался ли ему вирус иммунодефицита, можно будет лишь после прекращения антиретровирусной терапии.
Однако последующие опыты показали, что это был единичный случай. В 2020 году исследователи Университета Дьюка описали случай 61-летнего ВИЧ-положительного мужчины, получившего почку от ВИЧ-инфицированного донора. Операция прошла успешно, орган прижился, но анализы спустя 9 дней показали в организме наличие двух штаммов вируса.
В наше время медицина знает немало успешных трансплантаций между донорами и реципиентами, инфицированными гепатитом С. Согласно исследованиям Медицинского центра Университета Вандербильта, среди реципиентов, получивших с 2016 по 2019 год инфицированные донорские органы, выживаемость составила 90,4%, что сопоставимо с таковой у реципиентов здоровых доноров.
«В мире уже практикуют трансплантацию органов от доноров, у которых выявлены маркеры вируса гепатита С (антитела anti-HCV) или “спящей” В-инфекции (антитела HBcor). Важно заметить, что после пересадки инфицированного органа (или гипотетически — его части) реципиент неизбежно будет инфицирован, однако возможности современной медицины позволяют вылечить человека от гепатита в таком случае», — прокомментировал «СПИД.ЦЕНТРУ» гепатолог Игорь Тихонов.
Российские реалии
В России трансплантация органов от доноров с ВИЧ и гепатитом С законодательно запрещена законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 года. Согласно Национальным клиническим рекомендациям, положительный результат хотя бы одного теста на антитела к ВИЧ или гепатиту С является причиной для отказа в донорстве органов.
Однако этот закон распространяется только на доноров. Реципиенты с ВИЧ и гепатитом С получают органы здоровых доноров и, по утверждению опрошенных «СПИД.ЦЕНТРом» медиков, какой-то дискриминации из-за своего заболевания при подготовке к этой процедуре не испытывают.
По словам врача-нефролога, заведующего отделением диализа ФГБУ РДКБ Александра Румянцева пересадка органов реципиентам с гепатитом С — довольно стандартная практика.
«Реципиента с гепатитом С ведет опытная команда, в которой есть гепатолог, нефролог, трансплантолог и вирусолог. Пациенты подвергаются антиретровирусной терапии, чтобы вирусная нагрузка стала неопределяемой, и только потом проводится сама трансплантация», — рассказывает Румянцев.
По словам нефролога, за 30 лет в РДКБ провели более 900 трансплантаций почек, но людей с ВИЧ-инфекцией среди этих пациентов не было. Однако врачи готовы и к такому раскладу.
«Допустим, случится так, что к нам поступит пациент с ВИЧ, которому требуется трансплантация. Это не станет для нас неожиданностью. Есть отдельные протоколы ведения таких пациентов, согласно ВОЗ, Европейскому обществу педиатров-нефрологов, Международной ассоциации педиатров-трансплантологов и нашему Минздрава. Трансплантация людям с ВИЧ-инфекцией расписана в медицинской литературе достаточно подробно, принципиально сложного в этом ничего нет. При отсутствии активной репликации вируса в крови, при нормальной популяции лимфоцитов эта операция выполнима», — уверен Румянцев.
По словам гепатолога Игоря Тихонова, пациенты с вирусным гепатитом (В, С, B+D) на продвинутой стадии цирроза печени или с раком печени, который развился как осложнение гепатита, — основная категория пациентов, ожидающих трансплантацию печени.
«Понятия очереди в этом листе не существует — в приоритете находятся те, чья ожидаемая продолжительность жизни наименьшая, то есть кому хуже всего. Пациент может попасть в начало “списка”, если его состояние ухудшается», — говорит Тихонов.
Заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, ведущий научный сотрудник отделения детской трансплантации костного мозга Кирилл Киргизов также заверил «СПИД.ЦЕНТР», что диагноз «гепатит С» может повлиять на сроки операции лишь по медицинским показаниям.
«Ребенок с гепатитом С — просто ребенок, который получит операцию, когда это ему будет нужно, — говорит Киргизов. — Его заболевание повлияет на сроки ее проведения в том случае, если вирус гепатита активен, с которым нужно разобраться перед тем, как проводить операцию. Или если печень не может выдержать обязательной химиотерапии при трансплантации костного мозга. Подчеркну, в этом случае операция будет перенесена не потому, что у реципиента гепатит С, а потому, что трансплантация либо подготовка к ней могут навредить сами по себе».
Кирилл Киргизов также отметил, что в его практике детей — реципиентов костного мозга с гепатитом С из России — не было достаточно давно, а все, кто был, — из стран ближнего зарубежья.
«Как правило, вирус гепатита они получают на родине после переливания зараженной крови, — говорит Киргизов. — Сам по себе гепатит С у реципиента не является противопоказанием к трансплантации костного мозга, если функция внутренних органов в нормальном состоянии. В августе у нас была трансплантация костного мозга ребенку из Кыргызстана с гепатитом С в неактивной форме».
Трансплантологи и инфекционисты США и Европы прошли огромный путь, сумев в итоге доказать, что пересадка органов от ВИЧ-положительного донора возможна и более того — необходима. Российская медицина уже двинулась бы по этому проторенному пути, если бы не столкнулась с законодательными запретами в самом его начале. И нет никаких оснований полагать, что подобные операции будут проводиться в нашей стране в ближайшее время.
Однако оценить сами масштабы необходимости проведения таких операций в России трудно, поскольку официальной статистики ВИЧ-инфицированных реципиентов здесь просто нет. Более того, крупные благотворительные фонды и сообщества ВИЧ-положительных людей, куда мы отправили запросы, также не сталкивались с пациентами ВИЧ+, которые нуждаются или нуждались в трансплантации органов в России.
«На моей памяти людей с такими запросами нет», — ответил Фонду «СПИД.ЦЕНТР» председатель координационного совета Всероссийской общественной организации «Объединение людей, живущих с ВИЧ» Владимир Маяновский.
«По такому вопросу к нам обращений от пациентов не поступало», — сказала активистка «Пациентского контроля» Юлия Верещагина.
«Конкретно среди моих пациентов кейсов пересадки не было», — сказал врач-инфекционист, медицинский директор Фонда «СПИД.ЦЕНТР» Антон Еремин.
«Нет, таких людей я не знаю», — ответил глава отдела мониторинга международной «Коалиции по готовности к лечению» Алексей Михайлов.
Общественные организации и фонды сосредоточены на более актуальных проблемах, которыми, по словам инфекциониста Антона Еремина, являются «нехватка современной АРВТ для всех людей, живущих с ВИЧ, отсутствие фокуса на работе с уязвимыми группами, стигма, низкая информированность медработников».
С этим согласен и заведующий специализированным научно-исследовательским отделом эпидемиологии и профилактики СПИДа ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, академик РАН Вадим Покровский, считающий, что отчасти поэтому нельзя хотя бы примерно оценить объем спроса на донорские органы для ВИЧ-положительных пациентов в России.
«Низкая информированность населения и медицинского сообщества в целом — одна из главных проблем людей, живущих с ВИЧ в России. Даже у некоторых врачей в голове еще остались стереотипы [о том], что болеют только наркопотребители и мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами. Стигматизация, безусловно, присутствует. А потому я вполне допускаю случаи, что российские доктора, которые плохо осведомлены о ВИЧ-инфекции, просто не обсуждают вариант возможной трансплантации пациентам с ВИЧ, а пациенты, соответственно, даже не подозревают, что есть такая возможность», — рассуждает Покровский.
Однако российское научное сообщество прекрасно понимает потенциал и обсуждает перспективы переливания крови и пересадки органов ВИЧ-позитивного человека ВИЧ-позитивному пациенту.
«Поскольку уровень заболеваемости ВИЧ в России растет, а люди с ВИЧ тоже нуждаются в донорских органах, эта проблема будет становиться все более актуальной, — уверен академик РАН Вадим Покровский. — Проблема растет и заслуживает внимания, вплоть до изменения законодательства. Этот закон [РФ “О трансплантации органов и (или) тканей человека” от 22.12.1992 г.] был введен очень давно, и, возможно, он требует поправок. Сейчас запрет работает как бы механически, но с тех времен, когда людей с ВИЧ было выявлено очень мало, ВИЧ-инфекция сама по себе считалась смертельной, лечения не было даже в перспективе. Про то, можно ли прописать в законе, что ВИЧ-инфицированный потенциально может быть донором для другого человека с ВИЧ, — об этом тогда никто просто не думал».
По мнению Покровского, уровень медицины, антиретровирусной терапии в России сейчас на довольно высоком уровне, и российские врачи вполне способны проводить трансплантацию органов от ВИЧ-положительных доноров ВИЧ-положительным реципиентам.
«Эта операция в современных реалиях практически ничем не отличается от обычной трансплантации, за исключением того, что реципиент будет получать антиретровирусную терапию, благодаря которой он имеет все шансы прожить долго, несмотря на то, что у него вирус получен еще и от донора», — уверен Вадим Покровский.
