Впервые вводится маршрутизация онкобольных
Больше нельзя самостоятельно выбирать клинику и врача, а для лечения в федеральных центрах понадобятся специальные показания. Теперь региональные власти будут составлять перечень медучреждений, которые оказывают помощь онкобольным, схему территориального закрепления и список заболеваний, при которых можно проводить телемедицинские консультации с федеральными центрами.
«Человек захочет лечиться в частной клинике по ОМС (часть частных клиник входит в перечень организаций, которые работают с онкобольными по ОМС. — Прим. ред.), — говорит врач-онколог, гематолог Михаил Ласков. — Он придет туда, а его попросят предоставить направление от лечащего врача. А в поликлинике по месту жительства ему скажут, что в ту частную клинику у него маршрутизации нет, зато построен новый фельдшерско-акушерский пункт, правда, там онколога нет, зато есть терапевт, которого мы неделю назад переучили. А направление мы вам не дадим».
Для клиник это плохо, продолжает он, прежде всего, тем, что они могут выпасть из маршрутизации и за одну секунду потерять пациентопоток. «Единственные, для кого это хорошо, — чиновники из региональных управлений, потому что они могут в любую секунду направлять ОМСные деньги в любую сторону. Переписал маршрутизацию, и все потекло в другую сторону», — считает Ласков.
«Это искусственное ограничение конкуренции, — уверен врач. — Теперь региональным центрам вообще ничего не надо делать, чтобы получить пациентопоток. Им не надо для этого развиваться, быть чем-то лучше Москвы или соседней клиники. Все, что не конкурирует, ухудшается»», — заключает он. Список больниц, которые попадут в маршрутизацию, определят местные власти (критерии не определены), именно они по факту и будут распределять пациентопоток, объясняет Ласков.
Доктор медицинских наук, врач-онколог Максим Рыков считает, что такая мера поможет получить высокотехнологичную помощь тем, кто в ней действительно нуждается.
«Я считаю, что это нужная мера, потому что сам пациент и не должен ничего решать. Да и за ним же по ФЗ № 323 остается выбор медицинской организации. В данной ситуации новые нормы направлены на упорядочивание маршрутизаций и на подбор оптимального для каждого пациента места лечения. Они призваны упразднить иногда возникающий дефицит коек в медицинских организациях федерального подчинения. Ни для кого не секрет, что в ряде случаев у нас федеральные и национальные центры переполнены, а региональные, наоборот, пустуют. Лечение состоит из нескольких сложных этапов: химиотерапия, хирургическое лечение, в ряде случаев — лучевая терапия. И у нас медицина достаточно развита для того, чтобы простые этапы проводить в региональных отделениях, а на сложные направлять пациентов в федеральный центр. Вот эти изменения в законодательстве направлены на то, чтобы эти потоки упорядочить. Чтобы те люди, кто действительно нуждаются в высокотехнологичной помощи, на базе федеральных центров могли ее получить. Как это будет реализовано на практике — дело другое. Но сама законодательная норма нужная и своевременная. При этом уровень всех региональных медицинских организаций, конечно, нужно повысить до такого уровня, чтобы им доверяли», — говорит Рыков.
Сами пациенты отнюдь не в восторге от таких мер. Москвичка Алла лечилась от рака молочной железы в клинике, которую выбрала самостоятельно. По ее словам, если бы ее сразу распределили в районный онкодиспансер, она бы «просто не вылечилась».
«Мне поставили диагноз в 2018 году, и я боюсь представить, через что бы я прошла, если бы этот закон тогда вступил в силу. После того как я узнала свой диагноз, я сразу отправилась в 62-ю больницу, к конкретному хирургу, которого мне рекомендовали. Я отсидела огромную очередь, и он согласился быть моим врачом, несмотря на то, что эта больница не относится к моему округу. Хирург сам назначил мне химиотерапевтов, в этой же больнице я проходила радиотерапию. Мне очень повезло с врачами, и я говорю так, потому что мне есть, с чем сравнивать. После операции мне понадобилась еще одна химиотерапия, и 62-я больница уже не смогла меня взять, а направила в районный онкодиспансер. Это просто небо и земля. Там на меня всем было наплевать, ты там сам решаешь, что с тобой делать и что тебе колоть. Это просто были исполнители, которые давали мне лекарства. Но я благодарна за то, что мне их давали. Никакого трепетного отношения к пациентам и интереса к моей истории ни у кого не было. Раз в несколько месяцев у меня могли спросить, как у меня дела и как я себя чувствую. В остальном я также бегала к своему врачу из 62-й клиники на консультации и также высиживала очередь, несмотря на то, что уже не лечилась у него по ОМС».
Многие пациенты выбирают клиники, руководствуясь не только профессионализмом врачей, но и препаратами, которые им там могут предложить. В случае Аллы хирург, к которому она обратилась, назначил ей редкий и очень дорогой препарат «Кадсила», который предлагают далеко не всем. Фактически только благодаря стараниям лечащего врача она продолжила его получать в районном онкодиспансере после перевода.
«Во многих больницах колят дженерики, а мне вводили оригинальные препараты, не российского производства. Это большая удача и большое везение. Потому что они гораздо легче переносятся. Да и их эффективность повыше. Когда меня перевели в районный диспансер, мне должны были капать “Кадсилу” по направлению 62-й больницы, но прокололи ее только два-три месяца, а потом она закончилась. И я еще два-три месяца ходила впустую, потому что препарата не было. В конце концов, я психанула, позвонила своему врачу в 62-ю больницу и спросила, могу ли я приехать и прокапаться у них. Он разрешил к ним приехать и прокапаться по ОМС, бесплатно. И это тоже огромная удача, что они согласились меня взять. Когда у моей мамы нашли рак молочной железы, мы узнали, что в Европейском медицинском центре колят оригинальный швейцарский препарат, попытались метнуться туда, и нас взяли. Поэтому мою маму лечили по ОМС оригинальным препаратом в ЕМЦ.
Кстати, насколько я понимаю, потом у 62-й больницы возникла проблема с наплывом людей из совершенно разных округов Москвы. Именно поэтому меня не смогли лечить там дальше», — рассказывает Алла.
Со сложностями маршрутизации столкнулась и другая пациентка — москвичка Галина (имя изменено по просьбе героини. — Прим. ред.). Она рассказывает о невозможности ходить к одному и тому же врачу, а также об ужасных условиях, в которых содержатся пациенты районных онкодиспансеров.
«Маршрутизация — это не новая тема, как я поняла. Как только я узнала, что у меня какие-то не такие анализы, моя врач направила меня в онкодиспансер, единственный в нашем округе. Тебя туда отправляют не к тому врачу, которого ты выбрал, а к тому, к которому тебя записали. И туда тоже надо прикрепиться — это отдельная история. И каждый раз ты приходишь и попадаешь к разным докторам.
После биопсии я целую неделю лежала в диспансере. Говорят, такие правила из-за пандемии. Домой никого не пускают, дают эту отвратительную еду, которую невозможно есть. Ремонт сделан так, что в туалете 10 сантиметров от двери до унитаза. Мне повезло еще, что я стройная, остальные, у кого был лишний вес, там сидели ногами наружу. Особенно тяжело было людям после операции: держаться не за что, а кабинка малюсенькая. Уборщица ходит и ругается, что мы неаккуратные, хотя по-другому невозможно.
Я нашла хорошего врача-онкогинеколога, это она мне все нужные анализы назначила, но сейчас выбрать ее в качестве своего лечащего врача я не могу. Она периодически сидит на замене, но в основном работает в операционной. А на приеме находится неприятная женщина, и мне совсем не нравится, как она работает», — жалуется Галина.
Из поликлиник исчезнут кабинеты врачей-онкологов
Они останутся лишь там, где нельзя организовать Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). К концу 2024 года планируют открыть более 400 ЦАОПов.
По мнению Ласкова, такая мера будет работать только в случае, если ЦАОПы организовать повсеместно. В противном случае получится, что человеку придется куда-то ехать для первичного осмотра. Однако Рыкова считает, что модель ЦАОПов вполне работоспособна и может получить широкое распространение.
«Далеко не всегда в регионах есть специалисты, которые могут в поликлинике занимать какую-то ставку. Да, может, люди привыкли, что в поликлиниках должен быть онколог и врачи других специальностей, но мир развивается и не стоит на месте. Модель ЦАОПов с точки зрения организации онкопомощи тоже вполне себе работоспособна».
Пациентов с некоторыми доброкачественными опухолями отправят к врачам-онкологам
Речь идет, прежде всего, об опухолях глаз, кожи и щитовидной железы. Ранее их лечением занимались профильные специалисты (эндокринологи, офтальмологи).
Считается, что такая мера сократит количество пациентов, которые приходят к онкологам на поздних стадиях рака из-за того, что врачи других специализаций ставят ошибочные диагнозы. По мнению Рыкова, доброкачественными опухолями должны заниматься онкологи. «Врач, не связанный с онкологией, далеко не всегда может отличить липому от липосаркомы, — рассуждает он. — Тем более что все новообразования, даже доброкачественные, должны направляться на гистологическое исследования. И эти исследования лучше всего проводить в специализированных медицинских организациях, где у гистологов накоплен опыт в диагностике таких заболеваний. В том числе и в дифференциальной диагностике. Поэтому да, это совершенно справедливое требование».
Рыков отмечает, что «рак щитовидной железы, безусловно, должны лечить только онкологи», хотя «эндокринологи всегда претендовали на то, чтобы лечить рак щитовидной железы». «Я считаю это ошибкой», — говорит он. Но «пациенты после лечения должны наблюдаться и эндокринологами тоже».
Ласков придерживается другого мнения и отмечает, что во всем мире «раком щитовидной железы уже давно занимаются эндокринологи». «Они оперируют, а потом контролируют гормоны. Онколог нужен в редких сложных случаях. Такая же ситуация и с опухолями глаза, которыми занимаются офтальмологи, и опухолями мозга, которыми занимаются нейрохирурги. Теперь вместо того чтобы напрямую идти к нужному специалисту, пациенту нужно будет делать круг через онколога», — сетует он.
Тактику лечения будут определять консилиумы
Причем в клиниках, где одновременно есть отделения хирургии, радио- и лекарственной терапии.
Необходимость проведения консилиумов при лечении рядовых случаев, по мнению Ласкова, является спорной. Если изменения вступят в силу, проводить их станет еще сложнее, поскольку не все медучреждения оснащены так, как того требует законодательство. По новым правилам консилиумы можно будет проводить только в учреждениях, где одновременно есть отделения онкохирургии, противоопухолевой лекарственной и радиотерапии. Это не гарантирует, что ошибок в тактике лечения некоторых пациентов станет меньше.
«Представьте, если в самолете решение садиться или не садиться принимает весь самолет. Отвечать за все должен врач. У нас есть 323 ФЗ, и там написано, что лечащий врач — это человек, который принимает решение, а все остальные — это консультанты. Например, человек приходит на осмотр с меланомой. Все, что нужно сделать, это посмотреть биопсию. Вместо этого вам нужно собирать консилиум. Это удлиняет время диагностики и растягивает лечение. Зачастую консилиумы не проводятся, а просто имитируются, так как обсуждать, по сути, нечего. По новым правилам имитировать их не получится. Консилиум, конечно же, нужен, если случай сложный. Но теперь нужна не просто подпись лучевого терапевта и хирурга, но и чтобы этот консилиум проходил в учреждении, где есть хирургия на 50 коек и лучевая терапия. Не очень понятно, что при этом будет с государственными клиниками, где нет лучевой терапии, с федеральными ведомствами и т. д. Как им проводить консилиумы? Из-за новых требований к коечной мощности под угрозой оказываются и частные клиники, в которых нет отделений на 50 коек. Остаются лишь диспансеры, где пациенты не смогут получить вменяемую помощь».
Новые требования к коечной мощности можно ввести, но так, чтобы не допускать создания мелких отделений, состоящих из пяти-семи коек, считает Рыков. «Как правило, у врачей таких отделений нет достаточного опыта, и много пациентов к ним не стекается», — отмечает он.
Максим Рыков согласен и с тем, что далеко не всегда в консилиуме должны принимать участие все специалисты. По его словам, даже после принятия поправок врачи будут руководствоваться здравым смыслом, а не строгой буквой закона. «Я не знаю ни одного случая, когда лечащий врач назначал лечение самовольно, не проконсультировавшись ни с заведующим отделения, ни с гистологом. Это уже сам по себе консилиум. Вопрос в том, если специалист подходит формально к пациенту, тогда это на его совести», — говорит он.
К консилиумам многие специалисты действительно подходят формально и «имитируют» их без ведома пациента. Алла рассказывает, что о двух из трех консилиумах по своему делу узнала постфактум и лечение после них никак не изменилось.
«У меня было несколько консилиумов, но все они проходили без меня. Первый был в 62-й клинике, когда после операции опухоль под действием химиотерапии не уменьшилась, как надо, а в лимфоузлах обнаружились метастазы. Тогда они собрали консилиум, чтобы понять, как меня дальше лечить. Через несколько дней мне выдали бумагу, где было написано, что прошел консилиум таких-то врачей, там были очень классные специалисты с известными именами, что было решено давать мне такие-то препараты. То есть тогда мне все подробно рассказали о новой тактике лечения и препаратах. В онкодиспансере же якобы было два консилиума, о них я узнала случайно — на сайте ЕМИАС. Там какие-то неведомые врачи что-то решали, а по факту ничего не изменилось. Я не знаю, что это было, больше похоже на какую-то имитацию деятельности».
Галина отмечает, что из-за того, что в больнице долго не могли собрать нужных специалистов для консилиума, она пролежала, в плохих условиях, дольше положенного срока. «Меня долго не выписывали после операции, потому что директор не находил возможности поприсутствовать на консилиуме. Или это все попадало на выходные, и только потом удалось провести консилиум с главврачом. После этого меня выписали».
Онкологов разделят на три категории
- Онкологи, работающие в амбулаторном звене и в дневном стационаре;
- Стационарные онкологи-химиотерапевты;
- Стационарные онкологи-хирурги.
Эксперты говорят о том, что такая законодательная норма закрепляет существование специалистов, которые не умеют лечить, так как онкологи амбулаторного звена не смогут его проводить. Их деятельность будет ограничиваться только формальными документами. Кроме того, теперь, чтобы стать врачом-онкологом, который проводит операции и назначает химиотерапию, надо будет пять лет отработать по специальности, которую сам врач не выбирал: «Терапия», «Общая врачебная практика», «Гематология», «Акушерство и гинекология», «Хирургия», «Урология», «Колопроктология», «Нейрохирургия», «ЧЛХ», «Офтальмология», «Оториноларингология», «Акушерство и гинекология».
Ласков считает, что это не только не повысит общую квалификацию врачей-онкологов, но и уменьшит их количество. «Это отдельный маразм — желающих идти в онкологи и так немного. У нас любят говорить, что на Западе они учатся по пять лет. Ключевое слово здесь — учатся. Не работают, именно учатся. И получают за эту учебу 50 тысяч долларов в год. И это не в рамках трудовой повинности, поэтому это совершенно другая история».
Рыков уточняет, что в Америке это называется «резидентура». Молодые специалисты учатся и получают практику в больнице. «Это, безусловно, оптимальный путь, по котором мы, возможно, когда-нибудь и пойдем», — надеется он.
Но, по мнению Рыкова, новые поправки упростят процедуру получения сертификата врача-онколога для тех, кто хочет работать в амбулаторном звене. При этом общая квалификация новых специалистов все равно повысится. «Во всем мире обучение на врача-онколога занимает существенно больше времени, чем два года ординатуры, хотя я знаю, что даже при новых поправках все равно останется возможность первичного получения специализации в ординатуре по онкологии. Для тех, кто ее не проходил, введена правильная норма. Потому что раньше как было: допустим, акушер захотел переквалифицироваться на онкогинеколога. Он, не имея никогда дела с пациентами с онкологией, идет и получает сертификат о профессиональной переподготовке, а это всего 576 часов, то есть четыре месяца. Как он может стать онкологом за четыре месяца?! Для таких людей надо вводить ограничения».
По словам пациентки Аллы, в онкодиспансерах уже сейчас критически не хватает вовлеченных специалистов. Те, кто работают, в большинстве своем просто выписывают направления. «Я пришла с бумагой из 62-й. Врач посмотрел на то, что там было написано, и просто скопировал. По сути, мне ставили подписи, чтобы я получала препарат, — большое им спасибо и за это, конечно. Но никаких предложений по лечению не было, просто выполняли план, который мне дали в больнице. Сейчас я раз в месяц прихожу делать укол, онколог просто заполняет бумагу, и я иду на процедуру. Только раз в несколько месяцев он поднимает на меня глаза и спрашивает, как у меня дела».
