Об эмоциях
Утром 20 сентября, после открытия конференции и приветственных слов спикеров, выступила представитель ВОЗ в России Мелита Вуйнович, которая рассказала об успехах Всемирной организации здравоохранения в ю борьбе с ВИЧ-инфекцией.
Однако сразу после этого градус эмоций на мероприятии резко вырос: в ответ председатель Совета Фонда «СПИД.ЦЕНТР» и руководитель дирекции вещания на русском языке телеканала RT Россия Антон Красовский обвинил крупнейшие международные организации практически в бездействии в отношении эпидемий ВИЧ и COVID-19.
«Я считаю, что Всемирная организация здравоохранения, как и ЮНЕЙДС, занимаются вообще саботажем мировых инфекционных болезней. Считаю, что — это мое личное мнение, — что эти организации должны быть реформированы, все их представители (…) должны быть уволены, сам подход к организации всемирной (…) — все это должно пересматриваться».
О лекарствах
Центральной темой первого дня конференции стала программа обеспечения препаратами антиретровирусной терапии вне зависимости от места прописки: центры СПИДа больше не имеют права отказывать в выдаче лекарств, ссылаясь на иногородний штамп в паспорте пациента.
Антон Красовский отметил, что система хоть и была запущена, но все-таки внедряется медленно: налаживаются механизмы доставки препаратов и система отслеживания. Впрочем, в этот раз тон его выступления был более оптимистичным:
«Это все будет сделано, но не сразу. При поддержке крупных регионов и Минздрава это все будет развиваться», — уверен Красовский.
По словам члена Совета при правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере, гендиректора акционерного общества «Фармстандарт» Григория Потапова, реализация новой схемы обеспечения препаратами контролируется аппаратом правительства, а также он указал на конкретные бюрократические проволочки и нехватку АРВТ в отдельных регионах.
«Необходимо заключить в каждом субъекте межрегиональные соглашения (...) по всем нозологиям, не входящим в ОМС. Огромная бюрократическая работа, но пока единственный вариант, который предлагает система здравоохранения», — рассказал Потапов.
Однако новая программа обеспечения пациентов с ВИЧ доступной АРВТ позволила Минздраву действовать свободнее в области распределения препаратов. Так, по словам главврача Подмосковного центра СПИДа Александра Пронина, ведомство следит за остатками лекарств в регионах, и если требуется, перенаправляет их в центры СПИДа других субъектов.
В целом же и врачи, и ученые, и представители НКО, присутствовавшие на конференции, сошлись во мнении, что в последние годы препараты АРВТ в России доступны каждому и ситуация с каждым днем улучшается.
Не обошлось и без дискуссий о схемах приема АРВТ и достоинствах или недостатках отдельных лекарств. Впрочем, российские участники тут были солидарны с зарубежными коллегами: ингибиторы интегразы второго поколения (ИИ-2) превосходят прочие лекарственные препараты АРВТ практически по всем параметрам.
Российские врачи также отметили прорывную эффективность доравирина — лекарства из группы ННИОТ, которое больше года применяется у нас в стране. Преимущество его в том, что он эффективен и для пациентов с множественными мутациями вируса.
Исследование об отношении к лечению среди ВИЧ-положительных россиян представил «СПИД.ЦЕНТР». Так, несмотря на общий оптимизм по поводу ситуации в целом — антиретровирусная терапия, по мнению опрошенного ВИЧ-сообщества, действительно стала доступнее, — большинство респондентов боятся последствий влияния препаратов на организм в долгосрочной перспективе, а также побочных эффектов от лекарств. Почти 90% пациентов хотели бы принимать меньшее количество лекарств, многие были бы рады перейти на режим АРВТ в одной таблетке.
О сопутствующих заболеваниях
Сразу несколько крупных блоков конференции были посвящены исследованиям, показывающим, как ВИЧ влияет на течение и развитие иных заболеваний. Вопрос рассматривался с самых разных углов, было сделано не менее 20 научных докладов специалистами из России и из-за рубежа.
По словам руководителя отделения интенсивной кардиологии Bnai Zion Medical Center (Хайфа, Израиль) Идит Добрецки-Мери, у ВИЧ-положительных людей выше риск развития инфаркта и коронарного атеросклероза — на 10%.
Риски развития онкозаболеваний у людей с ВИЧ в 10–30 раз выше, чем в общей популяции, и практически у 40% инфицированных пациентов в течение жизни вероятно развитие рака, добавила врач-онколог Анастасия Некрасова.
Кроме того, у людей с ВИЧ до шести раз чаще возникают сифилитические поражения нервной системы, органов слуха и зрения, а также вдвое чаще обнаруживается вирус папилломы человека.
Значительный интерес зрителей привлекло выступление врача-инфекциониста, старшего научного сотрудника Федерального Научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Василия Шахгильдяна, который привел результаты диагностического исследования детей с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), рожденных от ВИЧ-положительных матерей.
«Частота рождения ВИЧ-положительными матерями детей с ЦМВ — не 1–2%, как в общей популярности, а от 5 до 7% случаев. Существенно выше! Мы предполагаем, что ВИЧ неизвестным пока образом влияет на внутриутробное развитие», — сказал Шахгильдян.
Отталкиваясь от этих данных, инфекционист рассуждал, можно ли считать ВИЧ-отрицательных детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, здоровыми. Ведь однозначно утверждать, что именно ВИЧ вызывает те или иные пороки развития младенцев, сейчас невозможно — недостаточно данных.
О вопросах выявления и диагностики
Эксперты сходятся во мнении, что система тестирования на ВИЧ и гепатит С в России далека от идеала, и хотя она относительно справляется с охватом пациентов из групп риска, реформы не избежать.
Врачи признают, что без поддержки НКО программы тестирования населения на ВИЧ были бы вдвое менее эффективны. Некоммерческие организации, социальные медиа — это то, что и в дальнейшем может стать одним из главных факторов повышения сознательности населения и поможет увеличить охват тестированием.
Согласно «Международным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ХГС», люди старше 18 лет должны проходить рутинное однократное исследование на гепатит С. А по словам руководителя отдела инфекционной патологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава Григория Каминского, в России рассматривается вопрос введения всеобщего тестирования несовершеннолетних на гепатит С.
По словам Шахгильдяна, в настоящее время можно утверждать, что наличие хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-положительных пациентов увеличивает показатели их смертности.
«Через центры СПИДа или за свои деньги, как это ни грустно прозвучит, все должны быть обследованы на наличие РНК HCV. Оно говорит о необходимости лечения. Не надо хитрить, коллеги», — заявил Шахгильдян
Кроме того, Шахгильдян подчеркнул, что наличие ВИЧ-инфекции у больного гепатитом С в современной России не является фактором, осложняющим лечение: все препараты доступны.
О стигматизации
Особое внимание спикеры уделили обсуждению стигматизации ВИЧ-положительных людей в обществе, отмечая, что в России эта проблема особенно актуальна. Даже в крупных городах.
Согласно данным американских исследований, которые привела российский инфекционист Наталья Сизова, 28% ВИЧ-положительных пациентов подвержены тревожности, а 34% страдают от депрессивных эпизодов. Врачи напрямую связывают это со страхом подвергнуться стигматизации.
Так, по словам врача-инфекциониста и медицинского директора Фонда «СПИД.ЦЕНТР» Антона Еремина, 70% пациентов с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, вынуждены маскировать ее под другие препараты, боясь раскрыть свой статус и подвергнуться осуждению.
Кроме того, население России не осведомлено о концепции «Н = Н» («Неопределяемый = Непередающийся»). И даже среди российских пациентов с ВИЧ менее 50% узнают об этом от врача.
Эксперты сходятся во мнении, что даже врачебное сообщество в целом слабо информировано о некоторых аспектах передачи ВИЧ и вместо фактов руководствуется домыслами. На этой почве информированность общества в целом и доверие между врачами и пациентами ВИЧ+ оставляют желать лучшего.
О ДКП
Через два года до пяти миллионов человек во всем мире будут применять препараты доконтактной профилактики ВИЧ. Это мнение экспертов ВОЗ звучит обнадеживающе, однако на поверку оказывается, что повышение этих показателей получается только за счет развитых стран.
Эксперты на примере Франции и Великобритании, где препараты ДКП выдаются по первому требованию, пытались в теории перенести эту практику на Россию, но пришли к выводу, что все как всегда упирается в не информированность населения и врачей.
И в этом, скорее всего, снова придется уповать на некоммерческие организации. По словам представителя Европейского регионального бюро ВОЗ Антонса Мозалевскиса, Всемирная организация здравоохранения уже взяла на заметку опыт Молдовы, где массовое внедрение ДКП получилось лишь совместными усилиями НКО, медицинского сообщества и государства — спрос на доконтактную профилактику вырос в десятки раз.
Однако все спикеры сходятся во мнении, что внедрение ДКП в России — это лишь вопрос времени. Правда, вероятно, довольно длительного времени.
О когортных исследованиях
Отдельная секция конференции была посвящена когортным исследованиям, которые благодаря длительным (до нескольких десятков лет) наблюдениям позволяют собрать значительные массивы данных и сделать выводы как о распространении ВИЧ, так и об эффективности методов лечения.
Это наглядно продемонстрировала врач отделения инфекционных болезней больницы «Ригшоспиталитет» (Копенгаген, Дания) Дарья Подлекарева на примере исследования EuroSIDA, инициированного в 1994 году. За 27 лет ученые собрали информацию о ВИЧ-положительных пациентах из стран Западной и Восточной Европы, исследовали более 180 тысяч образцов плазмы, опубликовав более 300 научных статей. Сейчас наблюдения EuroSIDA охватывают более 20 тысяч пациентов.
Эти и другие когортные исследования, по словам спикеров, помогли выявить уровень лекарственной устойчивости у пациентов с ВИЧ перед и после терапии, определить самые распространенные мутации вируса в разных странах, а также установить эффективность отдельных антиретровирусных препаратов за длительный отрезок времени.
