Благодаря современной антиретровирусной терапии, принятым организационным мерам по своевременному обследованию беременных и назначению им АРВ-препаратов в России, как и во многих других странах, уровень вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку снизился в последние годы до минимальных значений — более 98% детей не получают ВИЧ. Специалисты и молодые родители с гордостью считали, что проблема сохранения здоровья ребенка, мать которого ВИЧ-положительна, решена. Однако, как выяснилось, это совсем не так: российские ученые установили, что у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, существенно выше риск перинатальных потерь, мертворождения, ранней и поздней младенческой смертности. И дело тут совсем не в вирусе.
Об этой проблеме на конференции PROHIV 21 рассказал Василий Шахгильдян, врач-инфекционист, старший научный сотрудник СНИО ЭП СПИД Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, кандидат медицинских наук, член Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом (EACS). После окончания конференции «СПИД.ЦЕНТР» решил узнать подробности.
В чем проблема?
За весь период наблюдения, на 31 декабря 2020 года, от ВИЧ-положительных женщин родились 218 956 детей. Вирус выявили у 11 724 из них. При этом, по данным за 2020 год, на свет появились 13 186 малышей, из них инфицированы ВИЧ — всего 165 (по данным в настоящее время).
В 2019 году у женщин с ВИЧ родились 13 675 детей, из них 13 559 — живыми. Показатель мертворожденности (число мертворожденных на 1000 родившихся живыми и мертвыми) составил в случае ВИЧ-инфекции у матери 8,5‰ — то есть на 55% выше, чем в общей популяции (5,5‰).
«Уровень вертикальной передачи ВИЧ в России драматически снизился, и долгое время нам казалось, что если ребенок не инфицирован ВИЧ, то он здоров. Неожиданно, при анализе форм статистического наблюдения, проведенном сотрудниками СНИО ЭП СПИД ЦНИИ эпидемиологии Натальи Ладной и Надежды Козыриной, выяснилось, что судьба детей в плане их здоровья не так благополучна, как казалось ранее: показатели перинатальных потерь, неонатальной и младенческой смертности существенно выше в случае наличия ВИЧ-инфекции у матери, по сравнению с показателями в общей популяции», — отмечает Шахгильдян.
Так, по данным формы 61 федерального статистического наблюдения за 2019 г., формы мониторинга Роспотребнадзора за 2019 г., персонифицированной базы данных СНИО ЭП СПИД ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора:
- показатель перинатальной смертности (количество мертворожденных и умерших в первые 168 часов на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в случае ВИЧ-инфекции у матери был 11,0‰, что на 60% выше показателя в общей популяции (6,8‰);
- показатель ранней неонатальной смертности (число мертворожденных и умерших в первые 168 часов на 1000 родившихся) среди детей от матерей с ВИЧ оказался на 82% выше, чем в общей популяции (2,5‰ и 1,4‰, соответственно);
- показатель младенческой смертности (количество умерших на 1000 родившихся живыми) детей ВИЧ-инфицированных матерей был на 33% выше (6,5‰), показателя в общей популяции (4,9‰).
«На первый взгляд, все проблемы у новорожденных и детей первого года жизни могут объясняться ВИЧ, но подавляющее большинство имеет отрицательный ВИЧ-статус», — отмечает Василий Шахгильдян. В России в 2019 году родились живыми 13 559 детей ВИЧ-положительных матерей. Показатель частоты вертикальной передачи ВИЧ составил 1,2% (166 новорожденных). Среди погибшего 91 ребенка в этом году лишь 5 (5,5%) были ВИЧ-положительны.
Причины высоких перинатальных потерь не ясны. Кроме того, остаются неизвестными частота, а главное, причины врожденных пороков развития, самопроизвольных выкидышей при сроке беременности менее 22 недель, абортов по медицинским показаниям, мертворождений, сверхранних преждевременных родов, недоношенности, рождения детей с экстремально низкой массой тела (500–999 грамм), детской инвалидности», — говорит эксперт.
С чем это может быть связано?
Одной из наиболее вероятных причин специалисты считают более высокую частоту внутриутробных инфекций, в том числе врожденной цитомегаловирусной инфекции. По словам Шахгильдяна, частота ее у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, существенно выше.
«По данным зарубежных исследований и нашим собственным, частота врожденной ЦМВ-инфекции в случае ВИЧ-инфекции у матери может достигать 5–7% и даже выше, тогда как в общей популяции этот показатель равен около 1%. У детей, затронутых проблемой ВИЧ, частота манифестации (т. е. развития клинически выраженной патологии. — Прим.ред.) при внутриутробном заражении ЦМВ также выше», — отмечает ученый.
Возможно, иммуносупрессия и другие более тонкие иммунологические нарушения в случае наличия ВИЧ-инфекции у матери увеличивают вероятность передачи ЦМВ через плаценту и создают условия для заражения плода и развития болезни.
«Врожденная ЦМВ-инфекция является серьезной причиной патологии беременности и нарушения здоровья детей. Заражение вирусом плода на ранних сроках беременности может приводить к порокам развития: анэнцефалии, микроцефалии, гипоплазии легких и внутрипеченочных желчных протоков, атрезии пищевода, стенозам мочеточников, дефектам в перегородке сердца и магистральных сосудов, микрофтальмии, атрофии зрительного нерва, врожденной катаракте. Пороки развития в большинстве случаев несовместимы с жизнью», — подчеркивает Шахгильдян.
Наиболее типичными клиническими проявлениями врожденной ЦМВ-инфекции являются тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитоз, длительная выраженная желтуха, низкий вес младенца, недоношенность, увеличение печени и селезенки, микроцефалия и гидроцефалия, гепатит, судорожный синдром, синдром мышечных и двигательных нарушений, поражение органов зрения, снижение слуха. При отсутствии лечения значительное число детей погибает в первые месяцы жизни или в 40–90% случаев у малышей развиваются тяжелые отдаленные неврологические нарушения.
Кроме того, даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВ-инфекции есть риски отдаленных последствий. В 3–15% случаях формируются поздние неврологические осложнения, включая сенсоневральную глухоту (четверть всех случаев), нарушение восприятия речи при сохранении слуха, детский церебральный паралич, эпилепсию, задержку в развитии речи, снижение способности к обучению, чтению, гиперактивность, поведенческие проблемы.
«Цитомегаловирусная инфекция — это основная причина врожденных пороков и задержки психического и уставного развития у детей раннего возраста, не имеющих хромосомных нарушений. Врожденная ЦМВ ассоциируется с нейросенсорной глухотой, детской инвалидностью, при наличии микроцефалии частота инвалидности составляет 50%. Также с ЦМВ связаны 10% всех случаев ДЦП, 10% расстройств аутического спектра, эпилепсии и нарушения развития речи», — подчеркивает врач-инфекционист.
По словам Шахгильдяна, расчетные данные показывают, что только в 2019 году не менее 400 младенцев ВИЧ-инфицированных матерей были внутриутробно заражены ЦМВ, из них 110–140 детей — страдают от ЦМВ-заболевания и/или могут иметь отдаленные психомоторные и когнитивные расстройства.
«Необходимо провести серьезное исследование, чтобы проследить судьбу ребенка от момента зачатия до одного и даже трех лет жизни и попытаться ответить на вопрос о частоте той или иной патологии беременности, проблем со здоровьем новорожденных и детей младшего возраста, а главное — установить их причины», — подчеркивает специалист.
Что делать женщинам и врачам?
По словам врачей, при ведении ВИЧ-положительных беременных и их новорожденных детей очень важно заботиться не только о том, чтобы ребенок не был заражен ВИЧ, но и защитить его от иных внутриутробных инфекций. Это вполне возможно, учитывая существование современных методов лабораторной диагностики и лечения.
«Например, есть возможность использования молекулярных методов диагностики (ПЦР), позволяющих определять у беременной наличие ДНК ЦМВ в крови и моче и тем самым своевременно выявлять вторичную активной ЦМВ-инфекцию, которая также, как и острая (первичная) ЦМВ-инфекция может служить причиной заражения плода вирусом. Или, благодаря выявлению ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в соскобе из цервикального канала у женщины в третьем триместре беременности, устанавливать факт бессимптомного выделения вируса из урогенитального тракта, что может быть причиной заражения вирусом простого герпеса во время рождения ребенка и развития тяжелого неонатального герпеса. Естественно, выявление неблагоприятного факта является основанием для начала соответствующего лечения.
К сожалению, молекулярные методы редко применяют в клинической практике при ведении как ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных беременных, их нет в протоколах ведения беременной. Часто все ограничивается анализами крови на наличие антител к возбудителям инфекций. Кроме того, нередко врачи акушеры-гинекологи, да и многие инфекционисты, испытывают сложности в интерпретации результатов исследований и не всегда своевременно назначают лечение», — говорит Василий Шахгильдян.
«Аналогично и в отношении новорожденного: надо иметь четкое представление, какие показатели лабораторных исследований, при их проведении у беременной, свидетельствуют о высоком риске внутриутробного инфицирования плода и, соответственно, служат показанием обследования младенца в первые дни его жизни для своевременного выявления и начала лечения той или иной врожденной инфекционной патологии», — поясняет врач-инфекционист.
Кроме того, своевременная вакцинация молодой женщины позволит защитить ее, а значит, в дальнейшем при беременности — и ее будущего ребенка от ряда тяжелых инфекций.
«До наступления беременности женщины с ВИЧ должны вакцинироваться от гепатита В, краснухи, кори, ветряной оспы, коклюша, чтобы не подхватить эти инфекции во время беременности. Должна быть создана комплексная программа вакцинации молодых ВИЧ-положительных женщин. Когда женщина только начинает диспансерное наблюдение в центре по профилактике и борьбе со СПИДом, необходимо сосредотачиваться не только на антиретровирусной терапии и отслеживать показатели вирусной нагрузки и иммунного статуса, но и предлагать соответствующие обследования для создания персональной программы вакцинации от ряда инфекций.
Именно вакцинация, своевременное и точное обследование беременной и ее новорожденного на лабораторные маркеры ряда внутриутробных инфекций, своевременное их выявление и начало лечения позволят защитить рождающегося ребенка не только от передачи ВИЧ, но и от других серьезных инфекционных проблем, тем самым обеспечив его полное здоровье и, надеемся, счастливую жизнь», — заключил специалист.
Коллаж: Анна Сбитнева
