Катя работает программистом и уже долгое время живет с диагнозом «пограничное расстройство личности» (ПРЛ). Его суть заключается в «шаткости» настроения: у людей с ПРЛ могут быть вспышки злости, неконтролируемые эмоции, перепады от ярости до неимоверной любви за короткое время. У них же отмечаются и проблемы с самовосприятием и целями. Ведущее чувство, которое сопровождает их все время, — постоянное ощущение пустоты. Люди с ПРЛ склонны к саморазрушающему поведению и суицидальным попыткам.
Катя рассказывает, что часто ее эмоции «скачут туда-сюда» и продолжает: «На меня все знакомые смотрят как на сумасшедшую, потому что я могу сначала рыдать и убиваться, а потом сказать: “О, печеньки, пойдем есть”. И так снова. Меня очень легко выбить из колеи, сейчас я лечусь и давно хожу на терапию, поэтому полегче, а раньше у меня были вспышки гнева, когда я могла “взорваться” и орать на людей почти без причины. У меня есть проблемы с определением себя, то есть я часто не могу понять, кто я такая. У меня меняются планы, идеи, восприятие себя, самооценка. Все неустойчивое. У меня включается паранойя во время стресса, часто случается диссоциация: могу выпасть среди разговора, вернуться и понимаю, что я не помню, что мне человек говорил три минуты, потому что я была непонятно где. В общем, это нестабильность во всем, в чем она может быть. В отношениях нестабильность, естественно, из-за эмоциональных перепадов: ты то любишь людей, то ненавидишь их. Постоянно какие-то крайности, из них очень сложно выходить».
В России существуют проблемы с постановкой и пониманием этого диагноза. Дело в том, что основной документ, с помощью которого врачи разных специальностей, в том числе и психиатры, ставят диагнозы, — это МКБ-10 (международный классификатор болезней 10-го пересмотра). Он уже порядком устарел, так как действует с 1989 года. На МКБ-11 (более современную версию) мы перейдем только к 2025 году. При этом в США такой документ называется DSM-5, он описывает исключительно ментальные расстройства и их симптоматику и отличается большей корректностью и инклюзией, то есть принятием, в сторону пациентов.
Врач-психотерапевт Владимир Брылев объясняет: «МКБ-10 не содержит диагноза ПРЛ, рассматривает диагноз эмоционально-неустойчивое расстройство личности, подразделяя его на импульсивный и пограничный типы. Отчасти это обосновано, так как позволяет более детально подойти к лечению этих пациентов. В МКБ-11, скорее всего, вообще будет отсутствовать разделение личностной патологии на конкретные диагнозы, привычные нашему слуху по названиям радикалов/черт (истерические, нарциссические, шизоидные и т. д.). Однако одним из критериев, выраженность которого в баллах будут оценивать у каждого пациента с расстройством личности, будет паттерн пограничности. Диагностические критерии ПРЛ на данный момент лучше всего описаны в DSM-5».
Обычно диагноз «пограничное расстройство личности» ставят в 18 лет. Дело в том, что именно к этому возрасту закрепляются пограничные черты личности и ее структура. Владимир Брылев объясняет, что такие особенности проявляются и раньше: «Сами пациенты с ПРЛ ощущают свою гиперчувствительность в сфере эмоций, чувство нестойкости своей идентичности, уже с возраста пяти-шести лет, а иногда и с рождения. Пограничные черты личности, такие как чувство внутренней пустоты, сложность в контроле своих эмоций, болезненное отношение к критике и непринятию, подозрительность, суицидальность, импульсивность и зависимость, как правило, становятся очевидными для окружающих где-то с возраста 13–15 лет, когда на фоне полового созревания наблюдается ярчайший подростковый кризис. В этом возрасте социальное, прежде всего, школьное окружение начинает реагировать, что часто проявляется буллингом».
Так было и у Кати. Она рассказывает, что с 14 лет начала замечать за собой первые проявления, но потом все становилось только хуже. В 24 года она пошла к врачу, что, по ее мнению, было поздно: «Я обратилась к специалисту, когда мне было совсем плохо — я лежала дома и ничего не могла делать. Мне кажется, это началось лет с 14, но постепенно все стало хуже и хуже с какими-то проблесками. У меня были очень абьюзивные родители, и когда я в 18 лет от них уехала, эйфории хватило на пару лет, и было полегче, потом снова хуже. В 24 года я уже осознала, что так не могу. Эмоциональная нестабильность идет все время фоном. Несколько раз я очень жестко ругалась с людьми, потом мне было дико стыдно, но на тот момент я еще не понимала, что со мной что-то не так. Когда я перестала жить с родителями и мне стало эмоционально свободнее, тогда у меня началась вот эта жесть. Меня люди боялись, мои сверстники, знакомые [переживали], что я взорвусь, что-то скажу и тому подобное. В 24 мне поставили депрессию и безуспешно пытались лечить от нее. Когда мне было 27, я пошла в новый медицинский центр, где мне поставили пограничное расстройство. Сначала подозрение на пограничное расстройство, а потом два врача сказали, что это не просто депрессия, а именно оно. Потом отправили меня на диалектико-бихивиоральную терапию, после которой я почувствовала какой-то эффект».
Диалектико-бихивиоральная терапия (ДБТ) — один из видов психотерапии, который доказал свою эффективность в лечении ПРЛ в контролируемых клинических испытаниях — наиболее строгом типе клинических исследований. Суть терапии заключается в том, чтобы обучить людей поведенческим навыкам, направленным на общие симптомы ПРЛ, о которых мы говорили выше. Эти навыки включают в себя внимательность, межличностную эффективность, регулирование эмоций и терпимость к деструктивному стрессу. Этот метод разработала психотерапевт Марша Линехан, которая сама страдала от пограничного расстройства.
Как отмечает Владимир Брылев, в случае с пограничным расстройством медикаментозное лечение служит основой для успешной психотерапии: «Как и любое расстройство личности, ПРЛ не лечится лекарствами, но при этом примерно до 70% этих пациентов нуждаются в симптоматическом лекарственном сопровождении. Как правило, это если превалируют депрессивные переживания, то это терапия антидепрессантами, если превалирует клиника нестабильного настроения, то есть выраженные перепады настроения, то это могут быть нормотимики, которые работают при вспышках яркой злости. Если клиент сообщает о выраженной тревоге или поведенческих нарушениях, то здесь хорошо идут нейролептики второго поколения. Но это только бэкграунд, который подравнивает биологическую основу симптоматики. Метод выбора в психотерапии ПРЛ — ДБТ (DBT) по Марше Линехан — это сложнейший метод, который связан с тем, что он требует как этапа личной терапии, так и этапа групповой психотерапии с определенного момента, но начинаем мы всегда с личной терапии. В любом случае комбинированное лекарственное и психотерапевтическое лечение продолжается довольно длительный период времени. При этом нужно учесть, что пациентам с ПРЛ зачастую трудно удерживаться в терапии, соблюдать рамки. При этом срывы и неудачи, неизбежные в работе с этой сложной личностной патологией, переживают очень тяжело. Когда мне успешно удавалось работать с пограничными пациентами, добиваясь стойкой личностной динамики, терапия занимала период значительно больше нескольких лет».
Катя рассказывает, что для нее ДБТ был эффективным способом понимания себя и преодоления симптомов расстройства: «В ДБТ есть набор каких-то упражнений: как переживать кризисные ситуации, как справляться с дистрессом, как устраивать межличностные отношения. Мы по блокам проходили небольшую теорию, изучали упражнения, нам давали на дом делать эти упражнения и говорили: “Пытайтесь встроить их в свою жизнь, чтобы в соответствующих ситуациях вспомнить про эти штуки”. Не могу сказать, что у меня все запомнилось, но после этого я начала замечать, что свои вспышки гнева успеваю остановить еще до того, как я их вылью на людей. Часто эмоциональные переживания удается, условно говоря, наблюдать со стороны и поэтому меньше в это погружаться и проще переносить. Большая часть эмоциональных перепадов стала помягче. То есть мне еще далеко, наверное, до нормального состояния, но сейчас стало жить нормально. Мне стало легче [справляться] со своими эмоциями и взаимодействовать с людьми получается лучше».
Одна из важных и ярких частей жизни, которую затрагивает пограничное расстройство, — личные отношения. Владимир Брылев рассказывает, что в этой сфере перепады настроения и эмоций прослеживаются особенно остро: «Заход в роман у этих людей может быть достаточно импульсивный, яркий, как падение в бездну. Стремление обаять партнера, сильные чувства, тотальная зависимость возникают даже не в силу манипулятивности, а в силу того, что они действительно базово крайне сильно боятся одиночества. То есть понимание собственной идентичности у них нарушено с самого начала, поэтому сверхзначимость отношений для себя они понимают достаточно хорошо. Опасность их именно в том, что, попадая в любые отношения, они готовы сильно вложиться. Для них степень значимости отношений настолько велика, что они платят за вход в них практически любую цену. Они действительно крайне легко обожествляют партнера, делают все необходимое, чтобы этому человеку понравиться (в этом они схожи с нарциссическими личностями). Но в дальнейшем их ожидает катастрофизируемое разочарование, партнера ожидают очень нестабильные амплитудные отношения, полные взаимных обид и манипуляций. Там весь спектр удовольствий, начиная от тотального контроля, истерик по поводу мнимой брошенности, коктейля из ревности и обид, требований, обесценивания, огромного перечня несоответствий, которые срочно нужно устранить, из достаточно искусственного вменения чувства вины/стыда. Коктейль из внезапного разрыва отношений, бегства из вашей жизни и возвращения туда, перемен настроения, которые могут случаться несколько раз в течение часа. Различные демонстративные самоповреждения и, что хуже, — реальные суицидальные попытки, эпизоды различных зависимостей от психотропных веществ, измены, то есть полный набор переживаний в зависимых/созависимых отношениях, и по типу абьюза».
Но важно отметить, что человек с ПРЛ и его партнер страдают в одинаковой степени. Владимир Брылев продолжает: «Чтобы сейчас не рисовалась картинка абьюзеров, нужно понимать, что в близких отношениях люди с пограничным расстройством личности страдают абсолютно наравне с партнером. Все происходящее в этих отношениях, включая свои эмоции, для них абсолютно не контролируется. Чувство возможной брошенности переживается ими как реальная угроза, различные диссоциативные симптомы ощущаются на самом деле: сверхценные идеи ревности, параноидный страх, что партнер изменит, абсолютно для них реалистичен. Попытки самоубийства встречаются в 50 раз чаще, чем в среднем в популяции, потому что в такие моменты им крайне плохо. Эпизоды грусти, смешанные со злостью, для них так же мучительны, как для вас, что вы проживаете их вместе с ними, находясь в отношениях с ними. Все это сопровождается крайне неустойчивой самооценкой, импульсивным, часто диссоциально-маргинальным поведением, приступами самоповреждающего поведения, попытками снизить тревогу алкоголем и психоактивными веществами, а также расстройствами пищевого поведения (чаще булимия и приступообразное переедание). Фраза Ганнушкина, который говорит, что пациенты с личностными расстройствами — люди, которые не только мучают окружающих, но прежде всего, самих себя, именно для ПРЛ абсолютно действительна. Они правда сильно страдают».
Катя, рассказывая про личные отношения, отмечает, что у нее сейчас эмоциональные качели стали слабее. При этом честно признается, что человека, с которым у нее были отношения, она либо боготворит, либо он откровенно ее бесит. Терапия помогает Кате контролировать себя и эмоции: «Я первое время в отношениях тоже веду себя довольно аккуратно и холодно. Я стараюсь всеми силами не привязываться к человеку. Только если я понимаю, что, по моему мнению, человек хороший, то тогда я могу расслабиться, отпустить себя и, не знаю, пойти на поводу у чувств. Иногда да, забываю, что у меня с чувствами не все в порядке. Но, мне кажется, я этому научилась недавно, точнее — стала так делать. Просто из-за того, что раньше у меня это гораздо быстрее было: познакомился, влюбился и все уже: на всю жизнь. После нескольких таких “на всю жизнь”, ты понимаешь, что надо как-то поаккуратнее быть».
Часто в глазах окружающих люди с ПРЛ выглядят неуравновешенными, нестабильными, чересчур эмоциональными. С ними сложно, поэтому близким иногда легче всего осудить их и отвернуться, потому что человек как бы не способен контролировать себя. Но такое осуждающее поведение — часть стигмы, которую ежедневно мы накладываем на людей с особенностями. Важно понимать: то, что мы видим внешне — перепады, вспышки агрессии, безграничная требовательная любовь/зависимость, — лишь часть расстройства. Внутри самого человека происходит гораздо больше, и все это сопровождается постоянными страданиями, гнетущим чувством одиночества и пустоты. Владимир Брылев отмечает, что стигма в отношении этих людей действует разрушительно: «Чем опасен ПРЛ для человека с этим заболеванием, их начинают считать банальными маргиналами, сексоголиками, алкоголиками, наркоманами. Их стигматизируют как социально неадекватных личностей. Второй вариант: им присваивают ложный диагноз, например биполярное, истерическое, шизотипическое расстройство, который не позволяет в полной мере их терапевтировать медикаментозно, психотерапевтическими методиками, поэтому здесь стигма может быть двояка: первая чисто социальная, не связанная с диагнозом, а второй вариант — это присвоение биологического стигматизирующего диагноза, не позволяющего человеку взять ответственность за то, что происходит, и реально начать лечиться, что в случае ПРЛ прежде всего означает психотерапевтическую работу над собой».
Иллюстрации: Анна Сбитнева
