Ограничены во всем
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность — врожденный иммунодефицит. Его причина — в генетике, в отличие от приобретенных форм. Под аббревиатурой ТКИД понимают целую группу иммунодефицитов разной степени тяжести. Это не такое уж редкое заболевание, в России встречается с примерной частотой 1:50 000 новорожденных. Точной официальной статистики нет, но, по приблизительным оценкам, у нас 15 тысяч детей имеют такой диагноз. Причем чаще заболевание развивается у мальчиков, что связано с особенностями наследования.
Дети с ТКИД с самого раннего возраста осознают хрупкость своей жизни. Они знают, что могут умереть, и очень по-взрослому, философски, относятся к этому факту. Когда взрослый человек внезапно узнает о своем положительном ВИЧ-статусе, это для него огромный удар и шок. Дети, с самого рождения испытывающие ограничения из-за диагноза и получающие непрерывное лечение, другой жизни не знают.
«Дети в пузыре» лишены всех маленьких радостей. В школу — нельзя, гулять во двор — только летом и только в маске, купаться — нельзя, заниматься спортом — нельзя, пить газировку и есть чипсы — нельзя.
Серьезная проблема — частые госпитализации. Ребенок попадает в больницу и планово для получения необходимого лечения, и экстренно, когда резко ухудшается состояние. Подавленное настроение и ощущение, что любой день может стать последним, — рутинная реальность, с которой живут маленькие пациенты. Поэтому благотворительные фонды стараются организовать не только медикаментозную помощь, но и психологическую. Запускают социальные проекты, чтобы приободрить и поддержать детей.
В случае удачной трансплантации костного мозга ребенок может жить обычной жизнью: посещать детский сад и школу, гулять с друзьями, развиваться, прививаться. Это происходит минимум через год после процедуры. Статистика операций обнадеживает — эффективность трансплантации у детей с ТКИН свыше 90%. Однако это не отменяет системных проблем с несвоевременной диагностикой, отсутствием жизненно важных препаратов и малой осведомленностью общества о болезни.
Как выявляют «детей в пузыре»?
Без своевременной диагностики и правильного лечения дети с тяжелыми формами ТКИД погибают в первые два года жизни. Полноценных федеральных программ по неонатальному (для новорожденных) скринингу нет. Сейчас в программу бюджетной медпомощи включен скрининг пяти заболеваний, но он не отвечает требованиям мирового медицинского сообщества к программе неонатального скрининга. Сегодня большая часть российских больных с тяжелыми формами иммунной недостаточности умирают недиагностированными.
С 2022 года неонатальный скрининг планируется расширить до 36 заболеваний. Уже есть региональные пилотные проекты Минздрава, направленные на раннее выявление первичных иммунодефицитов, есть первые протоколы для работы с такими пациентами.
Общественная организация «Национальное общество детских гематологов и онкологов» совместно с НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России разработала федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью.
Методика перинатального скрининга новорожденных включает исследование специфических колец в Т-лимфоцитах, состоящих из последовательностей ДНК (TRECs — T-cell recombination circles). Эти кольца — маркеры нормального развития Т-клеток, которого при ТКИН не происходит. Такой скрининг проводится во многих странах Европы и в Америке. В России пока это исследование проводится в дополнение к иммунологическим тестам у детей с подозрением на тяжелый комбинированный иммунодефицит.
Чаще заболевание обнаруживается при иммунологическом обследовании тяжело болеющих новорожденных и грудничков.
Не «просто часто болеет»
Как проявляется ТКИД? Внешне новорожденный с таким диагнозом выглядит здоровым, но очень быстро развиваются крайне тяжелые повторяющиеся инфекции разной локализации — грибковые на коже и слизистых. Они появляются уже в первые месяцы и даже недели жизни. Кандидозы — грибковые инфекции, которые обычно бывают и у здоровых грудничков, у малышей с ТКИД вообще не проходят. У них постоянно вспыхивают тяжелейшие инфекции ЛОР-органов, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи и других органов. Если обычного человека можно успешно вылечить, то детям с иммунодефицитом любое заражение несет потенциальную смертельную опасность.
Инфекции могут быть вызваны разными видами патогенных бактерий, вирусов или грибков. И даже самые обычные микроорганизмы, которые сосуществуют с нами и считаются непатогенными или условно-патогенными, опасны для ребенка с диагнозом ТКИН. Им категорически нельзя ставить прививку «живой» вакциной, например от туберкулеза (БЦЖ), — это не защитит от заболевания, а наоборот, приведет к вакцин-ассоциированной инфекции. Такая тяжелая необычная заболеваемость связана с дефектами развития Т-клеток, которые являются основой формирования разных видов иммунного ответа.
Симптомы коварны. Если не проводить скрининг, младенец может в течение месяца-двух развиваться почти нормально, и ни родители, ни врачи даже не будут знать о диагнозе. В большинстве регионов часто просто нет специалистов, которые были бы знакомы со стандартами диагностики и лечения ТКИД. Доктора, бывает, даже не слышали о таком. Первая ассоциация, которая возникает, когда они слышат о первичном иммунодефиците, — СПИД.
Инфекции дадут о себе знать внезапно. Они могут осложняться дополнительной симптоматикой — у некоторых детей появляются скелетные нарушения, неврологические изменения, например тремор, сенсорная глухота, снижение силы мышц. Все в комплексе ведет к задержке физического и моторного развития.
Выжить нельзя умереть
Единственный шанс на выживание для детей с ТКИН — трансплантация донорского костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток. До трансплантации ребенок должен находиться в условиях стерильного бокса и получать противомикробную терапию, иммуноглобулин для внутривенного введения.
Трансплантация может быть проведена от HLA-совместимого родственника (родной брат или сестра) или совместимого неродственного донора. HLA — цифровой код генов, отвечающих за тканевую совместимость. Также донором может стать один из родителей.
В России создан и функционирует банк доноров костного мозга. Донором может стать любой человек старше 18 лет, не имеющий хронических болезней или инфекций. Трансплантация проводится в нескольких детских центрах в Москве и Санкт-Петербурге.
В ожидании трансплантации для всех пациентов обязательна заместительная терапия иммуноглобулином и противомикробное лечение. Такая тактика помогает минимизировать количество инфекционных заболеваний. Одна инъекция иммуноглобулина стоит порядка 100 тысяч рублей.
Иммуноглобулины для внутривенного введения производятся в России, однако не в том объеме, который требуется пациентам с иммунодефицитными состояниями. До пандемии на российском рынке присутствовали разные зарубежные препараты. Однако сейчас возникла критическая ситуация с их закупкой. На фоне пандемии резко сократилось количество доноров плазмы для производства препаратов иммуноглобулинов. Из-за острой их нехватки (а некоторым пациентам показаны только зарубежные аналоги) семьи последние два года получают терапию с перебоями, а то и вовсе не получают лекарств. Известны случаи, когда люди так и не дождались иммуноглобулинов.
Вообще, существует государственная федеральная программа по лекарственному обеспечению пациентов. Препараты для заместительной терапии, противомикробные средства пациенты получают бесплатно. В стационаре они лечатся в основном по квотам.
Пока государство буксует с поставками препаратов и организацией лечения малышей с ТКИД, со сложностями борются благотворительные фонды. Фонд «Подсолнух» — основная организация, которая не только помогает, но и объединяет семьи пациентов с первичными иммунодефицитами, проводит обучающие семинары для пациентов и их родственников. Среди организаций, помогающих в том числе пациентам с первичными иммунодефицитами, Фонд «Подари жизнь» и Фонд «Дети.мск.ру».
Иллюстрации: Анна Сбитнева
