Что такое клинические рекомендации?
Когда-то каждый врач лечил болезни так, как ему вздумается. Фактически доктора ставили эксперименты на больных. Пациенты же выступали в роли подопытных кроликов: они могли докторам только верить. Но уже в ХIХ веке медицина стала отказываться от такого подхода из-за его явной негуманности. Да и медицинская наука уже постепенно вырабатывала общие подходы к лечению болезней.
В XX столетии долгое время при оказании медицинской помощи врачи ориентировались на те знания, которые они получали во время учебы, и на клинический опыт — собственный и своих коллег. Но достаточно скоро стало понятно, что информация, полученная в институтах, очень быстро устаревает. Личный опыт — дело ненадежное, а полноценно общаться с коллегами получалось далеко не у всех. Появились новые способы обновлять знания: курсы повышения квалификации, выпуск методических пособий. Но они тоже не всегда поспевали за новыми данными. Конечно, были еще и публикации в медицинских журналах, но с ними тоже были проблемы: журналов много, они выходят на разных языках, публикации разного качества. Да и времени регулярно читать новые исследования у практикующего врача зачастую просто нет.
Около 30 лет назад в международной медицинской литературе складывается особый жанр — клинические рекомендации. Это документы, содержащие структурированную научно доказанную информацию о профилактике, лечении и реабилитации пациентов. Каждый такой документ может быть посвящен как отдельному заболеванию, так и группе болезней. Разработчиками клинических рекомендаций были, как правило, научно-медицинские общества.
Что отличает клинические рекомендации от остальной медицинской литературы?
- Они регулярно обновляются.
- Основаны на доказательной медицине (надежных масштабных исследованиях, которые проводятся по строгим научным методикам).
- Объединяют информацию из большого числа источников.
- Достаточно кратки.
- Минимизируют риски предвзятости и субъективности.
В этих документах содержатся, к примеру, варианты назначения препаратов или процедур, действия при осложнениях, различных формах течения болезни и так далее. При этом авторы не просто указывают врачу, какие анализы и лекарства нужно назначить. Все действия оцениваются в зависимости от их известной на сегодняшний день эффективности.
«Клинические рекомендации относятся к предписывающим документам, — объясняет профессор, доктор медицинских наук Василий Власов. — В них есть разная информация. Так называемые сильные рекомендации сообщают, что “врач должен”, “обязательно нужно” или, наоборот — “недопустимо”. Слабые рекомендации носят необязательный характер: “предпочтительно”, “рекомендуется” и так далее».
Польза от применения клинических рекомендаций очевидна. Они дают врачу современное руководство к действию, позволяют сделать лечение единообразным и эффективным.
Приказано рекомендовать
В России идею о переходе на клинические рекомендации стали обсуждать только в конце 1990-х. Первые отечественные разработки стали появляться в «нулевые», но их статус не был определен. Однако интересовали такие документы не всех врачей.
Идея повысить в России статус клинических рекомендаций пришла не из Минздрава и не из врачебного сообщества. Создать их единый рубрикатор по всем нозологиям поручила Министерству вице-премьер Татьяна Голикова. В итоге дискуссии привели в 2018 году к поправкам в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нем появилось определение клинических рекомендаций, требование их соблюдать и описание порядка их принятия. Эти поправки вступили в силу с 1 января 2022 года. До этого силами медицинского сообщества и Минздрава были подготовлены документы по всем заболеваниям или их группам.
Самое главное — теперь в России медицинская помощь организуется и оказывается «на основе клинических рекомендаций» (ст. 37 Закона «Об основах охраны здоровья…»). Отступления возможны, но только обоснованные: по жизненным показаниям, из-за индивидуальной непереносимости и т. п. Сами документы должны создаваться некоммерческими медицинскими организациями, а утверждаться — Минздравом. Раз в три года рекомендации должны обновляться.
Из текста закона следует, что клинические рекомендации должны быть созданы по всем нозологиям, а врачи обязаны их соблюдать. Эксперты говорят, что этот очередной приказной подход создает нездоровую атмосферу вокруг процесса. «Этот подход идет еще от советских времен, — уверен Василий Власов. — Считается, что врач должен не думать, а выполнять приказы. Но в целом это безусловно прогрессивный шаг для российской медицины».
Изобретаем велосипед?
«Создать за небольшое время клинические рекомендации по всем болезням, чтобы они были еще и высокого качества, — нереальная задача, — считает Василий Власов. — На Западе это даже не пытаются сделать».
«Мы, наверное, в силу какого-то культурного национального стереотипа опять стали изобретать велосипед», — затрагивает уже другую проблему Роман Поликарпов, глава организации «Молодые медики Дона».
Действительно, в мире сейчас уже существует большое количество авторитетных рекомендаций по различным заболеваниям (одни из самых уважаемых — американские). Однако в России они зачастую разрабатываются с нуля. Возможно, в этом и есть причина того, что отечественные рекомендации выглядят не очень современными по сравнению с некоторыми зарубежными аналогами.
Еще одна проблема — конфликт интересов их составителей. Многие исследователи получают финансирование от коммерческих компаний, например производителей лекарств. По закону они обязаны заявлять о возможном конфликте интересов, но в России это делают далеко не всегда, а Министерство и не стремится это контролировать.
Некоторые из появившихся отечественных клинических рекомендаций вызывают критику врачей-практиков. «К нам уже в 2021 году поступали документы, которые нас возмутили, — жалуется Екатерина, врач-онкогематолог одной из региональных детских больниц ЦФО. — Мои старшие коллеги писали на них отрицательные отзывы».
«Это нормальный процесс — как прыщи на лице подростка, — полагает Василий Власов. — Попадание в тексты рекомендаций всяких глупостей на этом этапе возможно. И очень хорошо, что врачи активно участвуют в оценке их качества».
Наглядный пример уязвимости отечественных клинических рекомендаций — документ, регламентирующий лечение COVID-19. В нем предлагается использовать препарат умифеновир — более известный россиянам под коммерческим названием «Арбидол». Не секрет, что как раз с точки зрения доказательной медицины эффективность этого лекарства сомнительна и при коронавирусе, и при обычных ОРВИ.
Суровая реальность
Несмотря на то, что закон уже вступил в силу, рядовые врачи пока не получили никаких официальных разъяснений. «Нам уже давно говорило руководство, что все будут работать строго по клиническим рекомендациям, но конкретных указаний пока не было, — говорит онкогематолог Екатерина. — Но мы, детские онкогематологи, и так работаем строго в их рамках, в отличие от “взрослых”».
Отдельная проблема — увязать клинические рекомендации с финансовой стороной отечественной медицины. Понятно, что в идеале можно написать документ, в котором будут отражены новейшие медицинские технологии и препараты. Но что делать с ним врачу бедной районной больницы?
Например, при лечении ряда онкологических заболеваний каждому пациенту положено проходить компьютерную томографию. Однако региональные бюджетные клиники, как правило, не могут себе позволить такой роскоши. «Ни для кого не секрет, что стоимость медицинских услуг по тарифам ОМС гораздо ниже рыночных, — напоминает Роман Поликарпов. — Зачастую они даже ниже себестоимости».
Поэтому не исключено, что в условиях российской командно-отчетной системы медицинские учреждения будут уходить от соблюдения рекомендаций или заниматься приписками: указывать то, что в реальности сделано не будет. Альтернатива — просто отказывать в лечении. Хотя не исключено, что Минздрав разработает какие-то законные механизмы решения этой проблемы.
Еще один барьер на пути к прогрессу — консерватизм врачей, которые привыкли лечить «по-своему». «Я знаю, что многие коллеги не ориентируются на клинические рекомендации, — признается Роман Поликарпов. — Они полагают, что у них есть свой опыт, и ориентируются на него. Например, назначают антибиотики при ОРВИ, не проверяя, есть ли бактериальный процесс. Или назначают так называемые противовирусные препараты с недоказанной эффективностью».
Иногда отходить от современных требований врачей провоцируют и сами пациенты. Многие их них бывают недовольны, когда доктор при том же ОРВИ не выписывает лекарства, а предлагает ограничиться обильным питьем и парацетамолом — если температура высокая. Для многих больных лечение — это обязательно таблетки и уколы, они требуют от докторов их назначения.
Изменится ли теперь врачебная практика? «Я убежден, что в ближайшие пару лет значительных изменений не произойдет, — считает Роман Поликарпов. — Кто следовал клиническим рекомендациям, тот и будет это делать дальше, кто не обращал на них внимания — продолжит вести себя также. Чтобы ситуация изменилась, нужны действия со стороны контролирующих органов, страховых компаний, правоохранителей, необходимы судебные решения. Тогда понемногу практика будет изменяться».
Кому полезны клинические рекомендации
В первую очередь клинические рекомендации — это документы для медиков. Они не только упрощают работу врача, но еще снимают с него часть ответственности. «В большинстве случаев, когда врачи попадали под суд, они делали что-то не соответствующее клиническим рекомендациям», — утверждает Василий Власов.
Соответственно, эти документы будут использовать и другие структуры — правоохранительные и контролирующие органы при проверках жалоб, судьи — при рассмотрении дел. Для них эти документы — фактически инструкции, по которым можно оценивать действия врачей. «Для судьи это же удобно, он спрашивает: почему вы, уважаемый доктор, делали то, что не написано в рекомендациях? Получите свои два года условно», — объясняет Василий Власов.
Страховые компании уже начали использовать клинические рекомендации при оценке страховых случаев — в законодательство о медицинском страховании тоже внесли поправки о клинических рекомендациях.
Наконец, пациенту тоже можно заглядывать в клинические рекомендации. Даже если он не имеет медицинского образования, сравнить то, что предписано с реально получаемым лечением, — не вредно.
Иллюстрации: Надя Ще
