Масштаб угрозы недавно оценила международная группа исследователей. Они проанализировали значительный объем данных, охватив 204 страны, и представили в журнале The Lancet неутешительный результат. Так, в 2019 году почти 5 млн смертей в мире были связаны с антибиотикорезистентной микрофлорой. Причем особую опасность она представляет для детей младше пяти лет — на них приходится 20% от всех случаев, когда устойчивые к антибиотикам бактериальные инфекции приводили к смерти.
Согласно прогнозу, к 2050 году от таких инфекций будут умирать уже 10 млн человек ежегодно. Если не принять меры, как указывают авторы исследования, — против бесконтрольного применения противомикробных средств.
Сами себе доктора
Механизм развития у бактерий устойчивости к антибиотикам кажется простым до банальности, если бы он не имел столь серьезных последствий.
— Люди у нас используют антибиотики направо и налево: нос заложило, закашлял — и человек начинает пить антибиотик, который ему, может, врач еще в детстве прописал, а он запомнил название и, вероятно, думает, что тогда ведь помогло, — и пробует им лечиться. А что дальше? Пропил два-три дня, лучше себя почувствовал и бросает прием. Такое самолечение ведет к развитию у микробов устойчивости к препарату, а в следующий раз, когда будет нужно, он может не сработать против них, — объясняет терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук Елена Широкова, которая в своей врачебной практике сталкивается с проблемой антибиотикорезистентности.
Изъян самолечения зачастую заключается не только в неправильном подборе препарата, но и его дозы, а также в недостаточном периоде приема — чтобы искоренить патоген, а не взрастить в нем способность быть невосприимчивым к антибиотикам. От четверти (это, пожалуй, самый щадящий показатель — от ВЦИОМа) до более половины взрослых россиян грешат самолечением, то есть в случае болезни подбирают препараты на свое усмотрение, обращаются за советом к родным и знакомым или ищут рекомендации в интернете.
Проблема, впрочем, двоякая — это и убежденность граждан в самоисцелении (наряду с низким доверием к отечественному здравоохранению), и доступность противомикробных препаратов.
— Хотя сейчас и стало строже — аптеки обязаны продавать антибиотики по рецепту, но это все-таки больше торговые организации, чем медицинские, — ради получения прибыли они продают их и без рецепта, особенно это касается таблетированных препаратов — инъекционные приобрести сложнее, — замечает Елена Широкова.
По ее словам, показательно и то, что люди у нас с начала пандемии COVID-19 пытались лечить вирусную инфекцию антибиотиками — дело, разумеется, бессмысленное. В принципе же, это показывает уровень медицинской грамотности в стране. Согласно соцопросам — почти половина взрослого населения (если совсем точно — 46%) не знает, чем отличаются бактерии и вирусы, и при первых симптомах ОРВИ или гриппа начинает принимать антибиотики — мол, лишним не будет, на всякий случай. При этом, по результатам исследования НИИ антимикробной химиотерапии, у 95% россиян в домашних аптечках хранятся антибиотики — от 1 до 11 препаратов.
Есть вопросы и к медикам, причем даже внутри профессионального цеха. Так, на статью об угрозе антибиотикорезистентности в The Lancet откликнулся популярный педиатр Федор Катасонов, рекомендовав ее к прочтению «всем поликлиническим врачам, которые назначают детям антибиотики автоматом после трех дней температуры, всем, кто лечит вирусные инфекции, включая ковид, антибиотиками и их комбинациями». К пациентам же он обратился с советом: «Требуйте от врача, чтобы вам были разъяснены все показания для назначения антибиотиков, особенно детям. Не хочется, чтобы им пришлось жить в постантибиотиковую эру…»
Широким спектром
Перефразируя Шурика из советской кинокомедии: колокольню развалили не россияне. Угроза эта глобальная, и неразумное употребление антибиотиков — бич в разных концах мира.
В 2015 году Всемирная организация здравоохранения, озабоченная проблемой антибиотикорезистентности, провела опрос в 12 странах, включая и самые густонаселенные — Китай, Индию — и быстро растущую Нигерию. Выяснилось, что 64% его участников уверены, что грипп можно вылечить антибиотиками, каждый третий прекращает их прием при первых признаках улучшения, не завершая предписанный курс. К тому же 76% полагают, что устойчивость приобретают не бактерии, а организм пациента, а 66% считают, что если принимать антибиотики — антибиотикоустойчивая инфекция не страшна!
Кажется, что в Европе с ее почти повсеместной исключительно рецептурной продажей антибиотиков ситуация лучше. Только и там положение на самом деле неравнозначное. Если у северных стран сравнительно низкие показатели потребления антибиотиков (в районе десяти установленных суточных доз на одну тысячу жителей в день — так это измеряется, и лидер — Нидерланды), то у южных — относительно высокие: антирекорд — у Греции (более 30), в той же обойме — Франция и Испания. У России, по официальной статистике, предоставленной ВОЗ, — 12,6. Это данные за 2019 год.
Интересна же динамика. По информации главного внештатного специалиста Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, члена-корреспондента РАН Романа Козлова, за пандемический 2020 год потребление антибиотиков в России выросло на 28%, причем в основном опять же за счет самолечения. А по оценке Сергея Сидоренко, одного из ведущих в стране специалистов по эпидемиологии резистентности, в 90% случаев врачебное назначение пациентам с ковидом антибиотиков было необоснованно.
На проблему вероятного роста антибиотикорезистентности из-за неадекватного использования антибиотиков при лечении пациентов с ковидом указывают зарубежные исследователи. Еще весной 2020-го американские специалисты отмечали, что обзор данных, в основном по Азии, показал, что более 70% больных ковидом получали противомикробное лечение несмотря на то, что в среднем менее 10% имели вторичные инфекции — бактериальные или грибковые, против которых оно могло было быть направлено.
Впрочем, и в прежнее, доковидное, время проблема необоснованного лечения антибиотиками стояла остро. Сергей Сидоренко ссылается на статистику американских страховых компаний, которые более половины назначений антибиотиков в США признают неадекватными диагнозам.
Проблема, однако, не сводится к национальным границам. Устойчивые к антибиотикам бактерии буквально мигрируют — они способны переносится на десятки тысяч километров самыми разными способами. Для примера: в середине 2010-х в Дели были обнаружены микобактерии с геном NDM-1, который обеспечивает их невосприимчивость к самым современным препаратам против туберкулеза. Выявить супербактерии удалось вначале у нескольких жителей Великобритании, которые отправились в Индию за услугами дешевых пластических хирургов, где в местных клиниках подхватили инфекцию — ее у них диагностировали уже после возвращения на родину британские врачи. Расследование показало, что в клиники бактерии попали из водоемов в окрестностях Дели, которые по составу скорее походили на сточные воды. Дальше — больше: три года спустя ученые из Университета Ньюкасла исследовали почву в одном из чистейших, как считалось, мест на Земле — в районе Конгсфьордена на Шпицбергене — и там обнаружили бактерии с той самой опасной мутацией. Ученые предположили, что столь далекое путешествие бактерии могли совершить в кишечнике перелетных птиц.
Быстрее, сильнее, опаснее
И тут возникает принципиальный момент, требующий пояснения. Суть в том, что к любому препарату, который обладает противомикробной активностью, у бактерий возникает, а потом распространяется резистентность — так эти патогены борются за выживание. Популяции бактерий постоянно видоизменяются, возникают различные мутации, в том числе и те, благодаря которым они становятся антибиотикорезистентными. Против них изобретаются новые антибиотики — по крайне мере, так это работало прежде. Проблема в том, что развитие этой устойчивости ускорилось. И виной тому в значительной мере — то самое бесконтрольное применение антибиотиков с нарушением дозировок, сроков приема и т. д.: бактерии стали приспосабливаться к ним быстрее.
Пенициллин был открыт в 1928-м, в широкую медицинскую практику он вошел в 1943-м, а тремя годами раньше, в 1940-м, были выявлены устойчивые к нему бактерии золотистого стафилококка. В 1950-м стали использовать тетрациклин, в 1959-м — обнаружили резистентные к нему бактерии. Цефтазидим стали применять в 85-м, а устойчивые к нему бактерии нашли уже в 1987-м, левофлоксацин и использовать начали в 1996-м, и резистентные к этому антибиотику патогены вскрылись в тот же год. И так далее. В среднем, по оценке НИИ по изысканию новых антибиотиков им. Г.Ф. Гаузе РАМН, устойчивость в препарату у бактерий развивается через два года после начала его широкого применения.
Другая сложность — полирезистентность, когда бактерии устойчивы к нескольким классам антибиотиков. Это, например, туберкулезная палочка. Выделяют также супербактерии — те, что оказались устойчивы к наиболее современным на сегодня препаратам, которые назначают при самых тяжелых инфекциях, — к карбапенемам и цефалоспоринам третьего поколения. ВОЗ выстроила целую иерархию — по степени опасности. Критический уровень опасности, то есть у этих бактерий развилась устойчивость почти ко всем имеющимся антибиотикам: это бактерия ацинетобактер (причина менингита, пневмонии, сепсиса), синегнойная палочка (абсцессы и нагноения, инфекции мочевыводящих путей) и энтеробактерии (провоцируют заражение крови). В частности, против 20% штаммов синегнойной палочки на сегодня нет эффективных лекарств — заболевших, а она атакует особенно людей с ослабленным иммунитетом, лечить просто нечем.
