Психиатр Василий Лебедев: как людям с ВИЧ справиться с депрессией

Депрессия и симптомы депрессии: в чем разница

Нужно различать симптомы депрессии и саму депрессию. Не всегда наличие симптомов означает в чистом виде психическое заболевание. Депрессией называют отдельную, конкретную группу психических заболеваний. Это достаточно тяжелые, часто повторяющиеся состояния. Не всегда наличие симптомов подразумевает под собой психическое заболевание и необходимость обращаться к врачу. Симптомы депрессии могут сопровождать и некоторые психологические состояния, и нарушения психологической адаптации, но не во всех случаях необходима помощь психолога. 

Для того чтобы объективно определить, есть ли у вас депрессия, существуют методики самодиагностики. Самые известные из них — опросники Цунга и Бека. 

Что делать, если в случае самонаблюдения или после прохождения опросника по этим шкалам вы подозреваете у себя наличие симптомов депрессии? Проконсультироваться с психологом. Психолог — более приемлемая модель получения помощи. Особенно в нашей стране, где все боятся сразу обращаться к психиатрам, ожидая, что из них сделают «овощи». Психологов учат базово отделять, где нормальное психологическое состояние, но с эмоциональными колебаниями, а где необходимы помощь и консультация врача. Не нужно бояться обращаться к психологу, чтобы развеять свои переживания либо получить помощь. 

Примерно 60% людей, которые обращаются к терапевтам, неврологам и кардиологам, приходят с соматическими симптомами, сопровождающими депрессию. Так как эти специалисты напрямую не обучены помощи при таких состояниях, это заканчивается неполноценной эффективностью лечения. 

Примерно 70% людей, которые обращаются к психологу, — это люди с симптомами депрессии. В этот круг входят несколько десятков психических нарушений и около сотни физических болезней. В целом это можно возвести в степень психологической дезадаптации в обществе и в своей семье, что может быть не связано с не нормой. 

В России стационарную помощь именно в психиатрических больницах получают всего 2% людей с симптомами депрессии. В Европе и США — это 25% пациентов. Дело в том, что у нас совсем другой вектор оказания психиатрической помощи. Люди не обращаются с депрессией напрямую к психиатру. В России всего 30% людей с симптомами депрессии наблюдаются у психиатров, а в Европе и США таких людей — 70%. Эта разница не может объясняться только менталитетом, люди биохимически и психологически не такие разные.

Симптомы депрессии: что нужно о них знать

Они появляются, когда в мозге нарушаются обмен, режим и концентрация выработки нейромедиаторов — серотонина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты, окситоцина и ацетилхолина.

Выделяют пять групп симптомов по степени нарастания их важности.

1. Брадитимия — сниженное настроение. То, что все понимают под депрессией, — это отсутствие положительных эмоций (ангедония). Человек теряет способность получать удовольствие от того, от чего раньше получал. Но еще это может быть усиление отрицательных эмоций — тоска, грусть, подавленность, суицидальные мысли. Третья сторона не всегда видна — это перенапряжение нервной системы, легкая возбудимость, раздражительность, вспышки гнева. Даже незначительная стимуляция вызывает резкую реакцию. 

2. Брадипсихия — замедленное психическое действие. Это когнитивные нарушения, снижение оперативной памяти, внимания. Процессуальная мощность мозга становится слабее. Человек становится менее многозадачным, менее работоспособным, не справляется с работой и потоком информации. 

3. Брадикинезия — проблемы, связанные с замедленностью или неполноценностью движений. Однако это не только замедленность движений, скорее, непродуктивность. Человек в депрессии может быть достаточно суетливым, но при этом все его действия не целенаправленны и похожи на ритуалы при ОКР. Меняется мимика, жестикуляция, выражение эмоций. 

4. Негативизация будущего и общая пессимистичность. Впереди нет ничего светлого. Мысли, которые не дают действовать, менять свою жизнь. Эта группа симптомов замыкает порочный круг депрессии. Человек ничего не делает, чтобы выйти из этого состояния. Понимает, что что-то не так, но не чувствует, что из него можно выйти. Отказываются принимать препараты или, придя к психологу, отказываются от курса реабилитационной терапии. 

5. Снижение критики к тяжести своего состояния. Краеугольный камень депрессии. Если человек не осознает, что у него проблемы с эмоциональной и когнитивной сферой, необходима помощь врача. Самокритика — тот уровень оценки, когда, возможно, это еще не болезнь. Если самокритики нет, это однозначно болезнь, и без помощи не обойтись. Возможно, помощь будет не добровольная. Человек еще не выпадает окончательно из социальной жизни, и окружающие чувствуют напряжение при контакте с ним. Он, не понимая, что имеет проблемы на психическом уровне, будет страдать физически (перебои в работе органов, головные и мышечные боли) и обратится к профильным специалистам. И тут уже роль соматических врачей — заподозрить депрессию. Есть законодательная база по оказанию принудительной первичной психиатрической помощи, если человек имеет явно выраженное неадекватное состояние, много дней не ест и не следит за гигиеной. Помощь эта на стороне пациента, есть достаточно большая гражданская система, которая может включиться. Даже сам факт того, что мы обращаем внимание на состояние близкого человека, предлагаем ему помощь, уже обладает терапевтическим действием. Человек в депрессии чувствует себя в изоляции, брошенным. Это заставляет его сужать круг контактов. И если кто-то делает первый шаг, человек редко сопротивляется этому. 

Чем больше симптомов включено в это состояние, тем тяжелее у человека депрессия. 

Нейропластичность: почему при депрессии это важно

Большое количество нейромедиаторов (химических веществ, передающих нервный импульс между клетками мозга. — Прим. ред.) включается в развитие симптомов депрессии. Если не вырабатывается нужное количество серотонина, между нейронами проходит меньше импульсов. В результате связь между клетками распадается, синапс (контакт между нервными клетками, который передает импульс. — Прим. ред.) исчезает. Чем дольше депрессия, тем меньше этих связей. Человек проще и грубее реагирует на среду, проявляет меньше креативности. Ему просто сложнее становится жить.

Одна из целей медикаментозного лечения — восстановление нейропластичности. Не имея нужного ее уровня, нет возможности оказать психотерапевтическую помощь, так как она требует от человека больших ментальных затрат. 

Триггеры и хронический стресс: что приводит к депрессии

1. Физические, биологические, соматические. Например, гормональные нарушения, нарушения работы щитовидной железы, ревматизм, гипертония, диабет и другие длительно текущие заболевания могут быть основой для развития депрессии. Прием некоторых препаратов может ее спровоцировать. ВИЧ поражает клетки глии, которые обеспечивают питание головного мозга. Если пациент страдает ВИЧ и не принимает терапию, инфекция может вызвать депрессию на органическом уровне. АРТ влияет на работу печени и почек и тоже может закладывать основы этого состояния.

2. Эволюционные. Депрессия — побочный продукт от эволюции, в ходе которой у людей формировались избегающее поведение, прогнозирование. Появление самосознания побочно добавляет ощущение ничтожности, мысли, что ничто от нас не зависит, и как следствие — депрессивное состояние. 

3. Психологические. Хронический стресс, социокультурные особенности жизни, дискриминация, буллинг, сексизм, расизм, особенности воспитания, неблагополучная семья — все это факторы развития депрессии. Положение человека с ВИЧ объединяет множество таких причин. Есть и еще одна —  маргинализация секса. Если секс воспринимается как источник неблагополучия, как способ нанести урон человеку, самостигматизация и чувство вины ведут к внутриличностному конфликту. 

4. Психические триггеры депрессии. Состояния витального стресса, когда жизнь делится на до и после. Например, пребывание в заложниках, смерть близкого, техногенная катастрофа. Узнать свой положительный ВИЧ-статус — также витальный стресс, который может стать триггером депрессии. Если кто-то из близких переживает подобный стресс, поддержка может не дать развиться этому состоянию. 

5. Эндогенные депрессии. Не имеют триггера, их 30–35% от общего числа. Это периодически повторяющиеся состояния, медициной описано много разных типов. Есть генетические и социальные факторы, которые определяют ее развитие. В меньшей степени здесь нужен психолог, в большей — врач. Медицина научилась добиваться ремиссии эндогенной депрессии, люди могут жить счастливой жизнью. 

Физиотерапия и таблетки: как лечить депрессию

1. Фармакологическая терапия. Если кто-то говорит, что депрессию можно преодолеть немедикаментозно, обращаясь только к одному специалисту, это неправда. Симптомы — это биологическое нарушение. Как минимум один препарат придется начать принимать, чтобы потом пройти психотерапию. Стандартно индивидуально подбираются 1–2 препарата на несколько месяцев терапии. Большинство препаратов не мешают вести полноценную жизнь, водить машину, заниматься спортом, но не совместимы с алкоголем. Современные препараты АРТ и антидепрессанты совместимы между собой. Лечащий инфекционист должен знать о приеме антидепрессантов. Большинство врачей знают о приемлемых схемах лечения депрессии у ВИЧ-положительных пациентов. 

2. Психотерапия. Основной метод — когнитивно-поведенческая терапия. Метод заботы о себе при симптомах депрессии. Можно заполнять дневник наблюдения за собой, когда человек анализирует свои автоматические мысли и то, как они влияют на тело. Есть дневник поведенческой активации, когда нужно составить список приятных действий и обязанностей, которые приносят удовлетворение. Может использоваться аутотренинг. Например, классический, по методу Шульца. Вместе с депрессией человек испытывает дисфункцию вегетативной нервной системы, и аутотренинг нацелен на гармонизацию автоматического регулирования тела. Метод символдрама — более сложная методика. Метод групповой психотерапии не только для самой депрессии, но и для людей, которые испытывают самостигматизацию, например, при ВИЧ-инфекции. Метод творческого самовыражения — арт-терапия. 

3. Физиотерапия. Электросон. Светотерапия. Налаживание светового насыщения своего пространства способствует выходу из депрессии. Кинезиотерапия (похоже на лечебную физкультуру) и родственная ей телесно-ориентированная психотерапия. 

Существуют более 250 направлений психотерапии, и заведомо отрицательных практик среди них нет. Есть наиболее приемлемые на начальном этапе и профилактические. Выбирается терапия индивидуально для каждого пациента. Я бы советовал искать не метод, а специалиста. 

Если говорить о государственной системе, в каждом психоневрологическом диспансере есть врач-психотерапевт. Никакой стигматизации и дискриминации людей с положительным ВИЧ-статусом нет. Большинство врачей проходят специальную подготовку для работы с ВИЧ-позитивными людьми и представителями ЛГБТ. В Москве есть центр пограничной психиатрии, центр по неврозам и депрессиям. Работает городской научный центр психоневрологии. При некоторых многопрофильных больницах есть ставки психотерапевтов. Коммерческая помощь — основной кластер. В первую очередь лучше обратиться к психологу, есть городская система психологической помощи, можно получить бесплатную консультацию. При ВИЧ-ассоциированных организациях есть волонтеры-психологи, у которых также можно получить помощь. 

Важным маркером при выборе психотерапевта может стать обсуждение отношения специалиста к ВИЧ-положительным людям, ЛГБТ и наркопотребителям. Если он спокойно и разумно обсуждает эти темы — это хорошее начало для диалога. Поменять специалиста не проблема, это динамическая система. 

Правозащитная ЛГБТ-группа «Стимул» проводила исследование, анкетировала и собирала данные врачей-психотерапевтов ВИЧ- и ЛГБТ-френдли. У них есть обширная база специалистов. 

На что обратить внимание для профилактики депрессии?

1. Режим дня и гигиена сна. Формирование ритуала сна, создано по рекомендациям ВОЗ. Поддержание биоритмов важно для профилактики депрессивных состояний. Дозирование рабочей нагрузки и отдыха также важно.  У психологов есть принцип — impression — впечатление. Мы должны стремиться получать впечатления и заряд для дальнейших действий. Периодизация рабочей деятельности. Оптимальный режим для поддержания работоспособности.

2. Двигательная активность. Адреналин, который мы набираем за время рабочей деятельности или стрессовых ситуаций, мы должны куда-то девать. Легче всего это сделать в виде физической деятельности. Фитнес профилактирует депрессию. Оптимально — часовые занятия дважды в неделю. Активность подбирается индивидуально. 

Если запустить депрессию? 

Человек перестает быть человеком, начинает просто существовать. Если один страдает депрессией, вокруг него есть еще шесть человек, вовлеченных в это состояние. Чем глубже человек уходит в депрессию, тем хуже это отражается на окружающих, появляется депрессивный микроклимат. Закладываются основы для физических болезней.

Депрессия может быть стартом для хронических заболеваний, снижения иммунитета. Для ВИЧ-положительных людей снижается эффективность АРТ, повышаются риски побочки, ВИЧ-ассоциированных заболеваний. В конце концов, депрессия может стать причиной смерти. 

Невнимание к депрессии увеличивает количество инвалидизированных людей, повышает социальное бремя. Влияет на сексуальную функцию, ведет к психогенной импотенции. Симптомы депрессии, независимо от их причины, осложняют жизнь ВИЧ-носителя. Современные препараты АРТ их не вызывают. 

В России пока нет стройной системы по борьбе с депрессией, есть центры, занимающиеся пограничными состояниями, но регулярных групп нет. В основном акцент делается на индивидуальной психотерапии. Групповая же очень медленно развивается в нашей стране. Объединяющим признаком является не психическое состояние, а ВИЧ-положительный статус, наркозависимость и другие.

Иллюстрации: Надя Ще