Исследование: доконтактная профилактика ВИЧ практически не влияет на заболеваемость ИППП

Недавно в Австралии было проведено крупнейшее в истории исследование заболеваемости бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), среди мужчин-геев и бисексуалов, которые начали принимать доконтактную профилактику ВИЧ (ДКП). Оно показало небольшое, но статистически значимое снижение числа случаев хламидиоза и гонореи за первые два года после начала приема препаратов, но увеличение — также небольшое, но значимое — уровня заболеваемости сифилисом.

В рамках исследования, которое проводилось с 2016 по 2019 год, отслеживалась заболеваемость ИППП среди 70% австралийцев, использующих ДКП. В этот период в стране были созданы крупные демо-проекты (EPIC-NSW в марте 2016 года и PrEPX в июле 2016 года), а в апреле 2018 года препараты ДКП стали в Австралии общедоступными.

Майкл Трэгер и его коллеги из Института Бернета в Мельбурне обнаружили, что большинство диагнозов ИППП приходится на меньшее число тех, кто использует ДКП. Это позволяет предположить, что среди этой группы целесообразно введение профилактики бактериальных ИППП.

Предыстория

С появлением препаратов доконтактной профилактики ВИЧ у многих возникли опасения, что ее использование может способствовать значительному росту заболеваемости другими инфекциями, передающимися половым путем, в связи с тем, что те, кто принимает эти препараты, станут реже использовать презервативы. Первые исследования выявили гораздо более высокий уровень этих заболеваний у людей, которые начали применять ДКП.

Однако большая часть данных, полученных в рамках эпиднадзора за ИППП, свидетельствует о том, что рост заболеваемости ИППП в целом и еще более значительный рост среди геев и бисексуальных мужчин, в частности, начался задолго до того, как стали доступны препараты ДКП. Некоторые исследования однозначно подтвердили значительный рост числа случаев ИППП у принимающих препараты ДКП, но в них же было показано, что заболевания зачастую выявлялись еще до начала приема препаратов. Иными словами, начало их приема было связано с осознанием повышенного риска, а не являлось причиной его возникновения.

В случае ИППП, таких как хламидиоз, которые часто протекают бессимптомно, более регулярное тестирование может также помочь выявить многие случаи, которые иначе остались бы незамеченными и, соответственно, не лечились бы. Тот факт, что выявление инфекции означает ее последующее лечение, теоретически может даже привести к снижению заболеваемости ИППП, поскольку должно уменьшить число потенциальных переносчиков.

Убедительных доказательств связи между применением препаратов доконтактной профилактики и ИППП пока нет, поскольку многие исследования имели относительно небольшой масштаб и зачастую проводились либо частным образом в клиниках, либо в рамках отдельных демонстрационных проектов. Кроме того, во многих странах, где широко доступны препараты ДКП, отсутствует надежное анонимное наблюдение, которое позволило бы эффективно отслеживать заболеваемость ИППП у тех, кто применяет ДКП.

Исследование в рамках PrEPX, демонстрационного проекта в штате Виктория, выявило очень высокий уровень заболеваемости ИППП у тех, кто принимает препараты ДКП. Однако большинство случаев приходилось на меньшую часть исследуемой группы, и есть вероятность, что выявленный высокий уровень был связан просто с более интенсивной диагностикой. Согласно результатам анализа в рамках демо-проекта EPIC-NSW в штате Новый Южный Уэльс, уровень инфекций среди применяющих ДКП увеличился в течение года, предшествующего периоду начала приема профилактических препаратов. При этом впоследствии он практически остался на том же уровне.

Новое исследование

Австралия — одна из первых стран, где доконтактная профилактика стала общедоступной на национальном уровне. В стране действует качественная система эпиднадзора за ИППП. К примеру, в 2016 году была создана программа ACCESS (Австралийский совместный проект по усиленному эпидемиологическому надзору), направленная на выявление ВИЧ, ИППП и вирусного гепатита у пациентов 19 специализированных клиник сексуального здоровья и 18 клиник первичной медицинской помощи по всей стране.

В рамках данного исследования проводился контроль заболеваемости среди членов одной из когортных групп ACCESS. Это ВИЧ-отрицательные цисгендерные и трансгендерные геи и бисексуальные мужчины (но не трансгендерные женщины) в возрасте 16 лет и старше, которые начали принимать препараты ДКП в период с начала 2016-го до конца 2019 года и которые сдавали анализ на ИППП не менее двух раз с момента начала приема. Частота заражений хламидиозом, гонореей и сифилисом рассчитывалась за шестимесячный период наблюдений.

База данных ACCESS включала 22 730 мужчин. По мнению авторов исследования, это 70% австралийцев, принимающих препараты ДКП. 80% из них — из Нового Южного Уэльса и Виктории, штатов, в которых проживает большинство геев.

29% из этой группы начали принимать препараты ДКП в 2016 году, около 26% — в 2017 и 2018 годах и 19% — в 2019 году. Их средний возраст на момент начала эксперимента составлял 34 года, при этом 31,5% были моложе 30 лет. Среднее время пребывания в когорте — 1,27 человеко-лет.

Случаи ИППП

Среди членов этой когорты у 6630 человек (30% всех тестируемых) было зафиксировано 11 351 случай заболеваний, вызываемых хламидиями, у 5885 человек (27% тестируемых) — 9391 случай гонореи, и у 1488 человек (7,7% тестируемых) — 2062 — сифилиса. Было выявлено 20 116 случаев различных ИППП среди 8223 человек (что соответствует 44,5% тестируемых: в итоговую статистику «различных ИППП» были включены только те, кто сдавал анализы на все три ИППП не менее двух раз).

[выведенная крупным шрифтом цитата в зеленом окошке]: «Более половины участников не заразились ИППП за период исследования, но у большинства из тех, кто заразился, было диагностировано более одной инфекции».

Эти цифры наглядно показывают, что более половины участников (55,5% тестируемых) не заразились ИППП за время участия в эксперименте. Однако у большинства заразившихся было диагностировано более одной инфекции. Только у 14% было выявлено три или более ИППП, но на эту группу приходится большая часть диагнозов (63%).

Примечательно, что число диагностированных ИППП отличалось высокой стабильностью на протяжении четырех лет исследования. Среднегодовая заболеваемость (для каждого шестимесячного интервала) любой ИППП составляла 86% и в период с первого шестимесячного интервала (с января по июнь 2016 года) до последнего (с июля по декабрь 2019 года) снизилась всего на 1%.

Здесь следует обратить внимание на то, что такой высокий уровень — в 86% — не означает, что 86 из 100 участников заразились ИППП. Это говорит о том, что каждый год на каждые 100 участников приходилось 86 диагнозов отдельных ИППП, но при этом многие не заразились вообще, в то время как у других было диагностировано сразу несколько инфекций. Заболеваемость среди тех, кто был моложе 35 лет, составила почти 100%, а среди людей постарше — 72%.

При этом важно отметить, что за весь период исследования этот показатель за год (конкретно хламидиозом и гонореей) снизился. Среднегодовая заболеваемость хламидиозом в первый шестимесячный интервал исследования составила 49%, а в последний — 42%. В случае с гонореей, среднегодовая заболеваемость составила 46% в первом шестимесячном интервале и 37% — в последнем. Хотя уровень ее снижения составил лишь около 1% за каждый шестимесячный период, оно статистически значимо, т. е. вряд ли может быть случайным.

В случае с сифилисом динамика оказалась обратной. Среднегодовая заболеваемость (исходя из полугодовых показателей) увеличилась с 6,2% на 100 человеко-лет в первые шесть месяцев до 9,8% в последние шесть месяцев. Этот рост за период исследования также был статистически значимым.

Также при хламидиозе и гонорее показатели заболеваемости отдельными инфекциями оказались выше у людей до 35 лет. Что касается хламидиоза, то средний ее уровень  составил 50% и 38% среди лиц моложе и старше 35 лет соответственно, а гонореей — 46% и 29,5%. В случае с сифилисом она незначительно, но выраженно оказалась выше у людей более старшего возраста (9,3% у лиц младше 35 лет и 9,5% — старше 35 лет).

Снижение случаев хламидиоза и гонореи произошло за первые два года эксперимента. Рост заболеваемости сифилисом был стабильным практически на протяжении всего исследования. Лишь в последние шесть месяцев он несколько замедлился.

Версии и выводы

Какие очевидные выводы можно сделать по результатам данного исследования? Во-первых, по словам ученых, в большой когорте, члены которой находились под постоянным наблюдением, «опасения по поводу многократно растущих темпов передачи ИППП не подтвердились». И в случаях увеличения, и в случаях снижения счет шел на доли процентов.

По мнению авторов, незначительное снижение случаев хламидиоза и гонореи может быть связано с тем, что первыми начали применять ДКП мужчины из самой высокой группы риска. Мужчины из менее рисковых когорт присоединились к исследованию позже. Если бы это было связано с эффектом лечения ИППП, которые чаще протекают бессимптомно, можно было бы ожидать устойчивого снижения.

Что касается сифилиса, то здесь рост может быть обусловлен уменьшением числа тех, кто практикует так называемый серосортинг, то есть выбор сексуального партнера с таким же ВИЧ-статусом. В 2000-х годах сифилис, наименее часто встречающаяся ИППП из трех, был распространен преимущественно среди мужчин с положительным ВИЧ-статусом. Постепенный отказ от серосортинга и возросшая готовность ВИЧ-отрицательных мужчин, принимающих препараты ДКП, идти на риск, практикуя секс без презерватива с ВИЧ-положительными мужчинами, могли привести к более активному распространению инфекции среди ВИЧ-отрицательных людей.

Так или иначе, поскольку полученная на данный момент статистика сама по себе не очень показательна, вышеприведенные выводы (сформулированные в том числе и в сопроводительном комментарии специалистов по профилактике заболеваний, доктора Чейза Кэннона и профессора Конни Селум) представляются недостаточными и требующими дополнительных исследований.

При этом ученые отмечают, что хотя уровень заболеваемости ИППП в целом был крайне высок, заражение имело место среди меньшинства исследуемых, а именно тех, кто принимал препараты ДКП. 14% исследуемой когорты, у которых было диагностировано три или более ИППП, — это менее 2700 мужчин.

Вот как комментируют ситуацию в этой группе авторы эксперимента: «В Австралии все большее распространение получает профилактика при помощи доксициклина для предотвращения ИППП». Действительно, по результатам, опубликованным в 2019 году, 10% пациентов клиники сексуального здоровья в Мельбурне, применявших эти препараты, сообщили, что использовали доксициклин в качестве профилактики ИППП в предыдущем месяце. Аналогичный показатель был получен по итогам исследования в Великобритании в 2020 году.

Еще один эксперимент, проводившийся во Франции в 2018 году, показал, что постконтактная профилактика ИППП (doxyPEP) позволяет снизить количество хламидийных и сифилисных инфекций примерно на 70%, но практически не имеет эффекта при профилактике гонореи (возможно, из-за ее высокой резистентности). Однако в настоящее время во Франции проходит исследование, в рамках которого доксициклин, предназначенный для лечения хламидиоза и сифилиса, применяется в сочетании с менингококковой вакциной серогруппы B, которая показала эффективность против гонореи. Еще один проект сейчас запущен в Австралии. В нем доксициклин используется ежедневно для доконтактной профилактики.

Недавно в США завершилось исследование, которое проводилось в Сиэтле и Сан-Франциско и было направлено на изучение эффективности доксициклиновой ДКП. Поскольку были обнаружены убедительные доказательства эффективности такого подхода, оно было остановлено даже раньше, чем планировалось. Подробные результаты будут обнародованы на предстоящей конференции по СПИДу AIDS 2022 в Монреале.  

Источники

Traeger M et al. Real-world trends in incidence of bacterial sexually transmissible infections among gay and bisexual men using HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) in Australia following nationwide PrEP implementation: an analysis of sentinel surveillance data. Lancet Infectious Diseases, 25 мая 2022 года. См.

Cannon C and Celum C. Sexually transmissible infection incidence in men who have sex with men using HIV pre-exposure prophylaxis in Australia. Lancet Infectious Diseases, 25 мая 2022 года. См.