После того как диагноз ВИЧ поставлен, надо как можно скорее приступить к приему антиретровирусной терапии (АРТ). Доказано, что старая система, когда врачи по несколько недель морально готовили пациентов к началу ежедневного приема препаратов («вот вам витамины, сначала на них потренируйтесь»), в разы менее эффективна, чем немедленное начало АРТ. Критические события для здоровья пациентов, лечение которых отложили, наступали на 50% чаще, чем у тех, кому прописали таблетки сразу. С 2015 года все ведущие руководства, в том числе Всемирная организация здравоохрания, рекомендуют начинать антиретровирусную терапию сразу после выявления ВИЧ, подчеркнула Елена Орлова-Морозова.
Что покажет анализ
Понять, работают ли препараты, помогает анализ крови. Поэтому пациенты с ВИЧ должны делать его регулярно. Анализы показывают, как меняются две составляющие эффективности антиретровирусной терапии: вирусологическая и иммунная.
Вирусная нагрузка измеряется через две и восемь недель после начала терапии, затем каждые три-четыре месяца. В норме она снижается до неопределяемой за шесть месяцев с начала АРТ.
Иммунная эффективность достигается, когда виден нормальный ответ на терапию: прирост лимфоцитов (CD4+ клеток) на 100–150 клеток на кубический миллиметр в год. Уровень CD4+ клеток также измеряется каждые три-четыре месяца.
Есть еще клиническая эффективность — когда отсутствуют проявления ВИЧ-инфекции, но это определяется общим состоянием пациента, без анализов.
Опасный чай
В норме лекарства должны сохранять эффективность в течение всего срока лечения (как правило, оно длится всю жизнь). Однако иногда анализы показывают внезапный рост вирусной нагрузки или снижение иммунного ответа. Если человек при этом не пропускал прием лекарств, то, возможно, он употребляет несовместимые с терапией продукты. В первую очередь пациентам на АРТ надо избегать зверобоя и всех его производных. Он ускоряет выведение препаратов из организма. За рационом нужно следить очень тщательно — зверобой можно встретить в самых простых продуктах.
Беременная женщина с ВИЧ начала терапию на довольно позднем сроке, но по анализам было видно, что вирусная нагрузка никак не снижается, рассказывает Морозова случай из своей практики. Женщина не пропускала прием лекарств, знала, что нельзя употреблять зверобой, вообще, очень ответственно подходила к ситуации. Внезапно она поняла, что травяной чай, который заботливо каждый вечер заваривала для нее свекровь (не знавшая тонкостей лечения), содержит зверобой. Как только чай исключили, терапия начала работать, и за несколько недель вирусная нагрузка была полностью подавлена, говорит Елена Орлова-Морозова.
С осторожностью надо подходить и к грейпфрутам, которые дают обратный эффект — они задерживают выведение препаратов из организма. Правда, далеко не всех.
Чтобы понять, сочетается ли с терапией продукт или какой-то другой препарат, можно использовать специальный сервис HIV Drug Interactions (есть сайт и приложение). Его используют и врачи, и ВИЧ-положительные пациенты на АРТ.
К чему приводят ошибки
Многие ВИЧ-положительные пациенты считают, что если пропустить пару приемов препарата в месяц, то ничего страшного не случится. Это опасное заблуждение, которое может очень дорого обойтись.
Дело в том, что регулярно принимая таблетки, вы удерживаете концентрацию препарата в крови в пределах так называемого оптимального терапевтического диапазона. Но если очередная доза пропущена (или принята не полностью), то концентрация падает ниже критической отметки. Именно в этот момент вирус способен мутировать и вырабатывать устойчивые (резистентные) к лекарствам формы. Это может сделать всю схему лечения неэффективной, и придется подбирать новую, как правило, более громоздкую.
Казалось бы, если есть простые очевидные действия, которые дают такие бонусы, как свое здоровье и безопасность близких, то как можно ими пренебрегать? Оказывается, это достаточно распространено и это большая головная боль врачей. Есть специальное понятие — «приверженность», то есть готовность пациента вести себя в соответствии с рекомендациями врача. Пропуск более одного приема препарата в месяц — это уже тот уровень «приверженности», при котором высок риск развития резистентности.
Мешают «приверженности» две группы проблем: психологические и организационные. При этом одни могут маскировать другие.
Психологическая — это предубеждение против лекарств (когда человек или семья в принципе против доказательной медицины и до ВИЧ лечились травами), опасение побочных явлений, желание скрыть свою ВИЧ-положительность.
Бороться с такими проблемами можно доверительными беседами в группах поддержки, когда те, кто принимают препараты, получают одобрение, а те, кто не справляются, понимают, что не одиноки. Кроме того, личные примеры минимальных побочек убедительнее развеивают мифы, чем статьи в интернете.
Организационные причины — это недостаток дисциплины. Люди признаются, что регулярно просыпаются позже, чем нужно было, чтобы вовремя принять таблетки. Или ночуют не дома и забывают взять с собой препараты. Или просто не понимают, пили они сегодня таблетки (и сколько) или нет.
В такой ситуации нужно обсудить с врачом схему с меньшим их количеством, советует Елена Орлова-Морозова. И при легких, и при очень громоздких схемах не следует пренебрегать такой простой вещью, как таблетница. Различные будильники и напоминания в смартфонах — тоже в помощь. Чтобы не пропускать прием, если ночуете не дома, положите пару таблеток в кошелек или сумочку, советует специалист, пусть лучше они не пригодятся и потеряются, но зато в экстренной ситуации вы не пропустите прием.
Иллюстрации: Елена Рюмина
