Прорыв в лечении ВИЧ
В середине декабря в России зарегистрировали инъекционный каботегравир, а в январе — рилпивирин от британской компании ViiV Healthcare. Эта комбинация (торговое наименование Cabenuva) — первый полный режим АРТ, который не требует ежедневного приема таблеток.
Эффективность Cabenuva проверялась в рамках исследований ATLAS и FLAIR. В них приняли участие свыше 1100 человек из 16 стран мира. Наблюдения, которые продолжались 48 недель, показали, что Cabenuva при внутримышечном введении раз в месяц была так же эффективна, как и ежедневные пероральные приемы АРТ.
«Происходят значительные изменения в терапии. Если раньше количество препаратов, которые приходилось принимать, сами пациенты называли “горсть таблеток”, то с недавнего времени активно используется моно-терапия среди пациентов с подавленной вирусной нагрузкой. И то, что сейчас становится доступен новый режим терапии — инъекционный, — это очень большой прорыв в удобстве приема. Мы привыкли каждый раз при назначении АРТ проговаривать, что “каждый день, на протяжении всей вашей долгой и счастливой жизни, нужно принимать препараты”. И вот появляется лекарство, которое можно вводить внутримышечно один или два раза в месяц. И всё, больше никаких ежедневный таблеток в одно и тоже время. Это большое достижение для всех», — считает врач-инфекционист ID-Clinic Светлана Звонцова.
«И всё, больше никаких ежедневный таблеток в одно и тоже время. Это большое достижение для всех».
О плюсах и минусах
По словам инфекциониста Светланы Звонцовой, главный плюс в том, что инъекционная терапия позволяет сократить частоту приема с 365 раз до 12 или 6 в год (одна инъекция в месяц или в два месяца).
«Мы убираем страх пациентов, что кто-то из окружения дома или на работе заметит таблетки и это приведет к раскрытию информации о заболевании. Еще такая форма терапии способствует приверженности к приему — уходят риски пропуска таблеток, путаницы со схемой, с временем приема, физические и психологические трудности с глотанием таблеток. Также отсутствует ежедневное напоминание о диагнозе ВИЧ — у некоторых людей это выравнивает эмоциональное состояние», — поясняет врач.
Но есть и обратная сторона медали. Прежде всего, сам механизм введения препарата. «Инъекции выполняются при участии медицинского персонала. При самостоятельном домашнем введении люди могут нарушить технику, получить осложнения в виде абсцессов и гематом. Кроме того, транспортировать и хранить препарат тоже нужно в специальных условиях. И, конечно, необходимо заранее выстраивать график посещения врача — соотносить его с отпуском, командировками и событиями в жизни, чтобы не было пропуска введения следующей дозы. Если человек не приходит на инъекцию, это увеличивает риск возобновления размножения вируса. Принимая таблетки, пациент может не забыть принять их на следующий день и иметь дома запас», — говорит Звонцова.
Круг избранных
Инъекционная терапия будет доступна не всем. Главное условие — подавленная вирусная нагрузка, поэтому если человек только узнал о диагнозе и готовится начать лечение, уколы он не получит.
«В центрах СПИДа всегда назначение АРТ происходит индивидуально для каждого пациента. Для этого есть комиссия, где врачи оценивают иммунный статус, состояние, сопутствующие заболевания и препараты, которые принимает пациент. Внедрение инъекционной терапии будет проходить по такому же алгоритму. Однако для начала терапии каботегравир + рилпивирин необходимо иметь не только подавленную вирусную нагрузку до уровня ниже 50 копий РНК ВИЧ в мл, но и сначала получить месяц пробной терапии каботеравиром и рилпивирином в виде таблеток. Чтобы оценить переносимость препаратов перед переходом на инъекционную форму с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества», — говорит Светлана Звонцова.
Кроме того, у человека не должно быть резистентности к каботегравиру и рилпивирину. Еще важен статус гепатита В: «В случае хронического вирусного гепатита В в состав схем АРТ входит тенофовир, который также подавляет размножение вируса гепатита В. И это не позволяет переводить пациента на двойную терапию».
На первых порах, когда пациентов на инъекционной терапии немного, контролировать их визит к врачу будет не так уж сложно, уверена инфекционист. Однако в дальнейшем, возможно, нужны будут и дополнительные сотрудники, и новые алгоритмы в работе, чтобы вести таких пациентов, следить за своевременностью их визитов. Возрастает число визитов к врачу, количество тестов на вирусную нагрузку. Инъекционные препараты предъявляют свои требования: место хранения препаратов, кабинет для выполнения инъекций, дополнительное пространство для пациентов (после инъекции рекомендуется подождать 30 минут). «Реорганизация в работе, конечно, будет согласно новым обстоятельствам. И режим новой работы постепенно отстроится», — уверена врач.
«Реорганизация в работе, конечно, будет согласно новым обстоятельствам. И режим новой работы постепенно отстроится».
Утром — деньги, вечером — АРТ
Заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи Санкт-Петербургского Центра СПИДа, доктор медицинских наук Наталия Сизова считает, что такая терапия появится на рынке не раньше 2024 года. «Инъекционные формы каботегравира и рилпивирина только что прошли регистрацию Минздрава. И пока неизвестна их стоимость, трудно спрогнозировать сроки. Цена может быть слишком высока, чтобы препараты смогли закупать из бюджетных средств. Например, в западных странах месячный курс терапии стоит около 350 000 рублей».
Об этом же говорит и учредитель петербургской инфекционной клиники ID-Clinic Андрей Скворцов. Он также считает, что цена будет очень высокой: «Для нас как для частной клиники важно для начала узнать стоимость препаратов. Цена — не первостепенный, но важный фактор принятия решения для наших пациентов».
Новая приверженность (и осознанность!)
Еще одна проблема — изменение формы приверженности. Если раньше она относилась к ежедневному приему таблеток, то с появлением инъекций — к регулярному посещению центров СПИДа.
«В зависимости от дозы препаратов, пациенту нужно будет посещать центр один раз в месяц или один раз в два месяца. С этим могут возникнуть трудности — когда человек принимает таблетки, он более организован и знает, что ежедневно должен их принимать. А про запланированную инъекцию забыть очень легко. Возможно, нам нужно будет организовать систему оповещений. Кроме того, с инъекционной терапией пациенты будут сильнее привязаны к центру СПИДа. Сейчас у них есть возможность получить у нас запас лекарств на несколько месяцев и уехать в отпуск. При назначении инъекционной терапии так сделать не получится», — объясняет Наталья Сизова.
«Я думаю, что на инъекции переведут "отличников" — людей с хорошей приверженностью и регулярно посещающих центр».
Классика всегда в тренде
Среди самих людей с ВИЧ новости о регистрации инъекционной АРТ вызвала дебаты не меньше, чем о появлении новой серии «Аватара». Активистка Олеся Долгушина, например, менять привычную ей схему не планирует.
«Во-первых, каждый месяц или два ездить в клинику на уколы неудобно, не хочу. А пропускать никак нельзя. Во-вторых, уколы болезненные. И я их не люблю. А в-третьих, рилпивирин часто взаимодействует с другими лекарственными препаратами. И в этой связи у меня много вопросов. Например: если он всегда будет находиться в моем организме на одинаковой концентрации, то как мне принимать другие препараты? Необходимо понимать, что данный вид терапии не для всех. Я думаю, что на инъекции переведут "отличников" — людей с хорошей приверженностью и регулярно посещающих центр», — отметила активистка.
Иллюстрации: Ольга Мартынова
