Сахарный диабет (СД) вышел на второе место после анемии по причинам, осложняющих роды. В 2011 году в России регистрировали 4,2 случая на тысячу, а в 2021-м — уже 101,8, свидетельствуют данные Росстата. Врачи подтверждают: проблемы с уровнем глюкозы у беременных встречаются нередко. Если диабет не компенсировать, рискам подвергаются и мать, и ребенок. Обычно негативных последствий можно избежать, но нужна дисциплина. «СПИД.ЦЕНТР» узнал у медиков, как в этом случае готовиться к появлению малыша.
Почему у беременных выявляют диабет
«Хотя я и ожидала, что у меня может быть сахарный диабет во время беременности, но все равно это показалось странным. Никогда не питала большой любви к сладкому. Могла поесть конфетки или тортик, но не каждый день. К шоколаду относилась безразлично. И вообще, я больше мясо люблю», — делится Юлия Тупикина из Набережных Челнов. Сейчас она на 30-й неделе беременности.
Еще в августе, на ранних сроках, показатели глюкозы в ее крови были выше 5 ммоль/л. Один гинеколог попросил просто следить за сахаром, а другой решил перестраховаться и направил к эндокринологу. В итоге Юлии поставили гестационный сахарный диабет (или ГСД, сахарный диабет беременных). Могла сказаться наследственная предрасположенность — с СД живет ее отец.
«Жалоб никаких не было, да и сейчас нет, но показатели глюкозы скакали, поэтому врачи посадили на диету. Когда мне сказали про подозрение на сахарный диабет, сразу захотелось очень много сладкого, — продолжает Юлия. — Но держусь, жирное и мучное тоже стараюсь не есть, делаю выбор в пользу ребенка. Сейчас измеряю сахар глюкометром трижды в день через час после еды. Пробовала полностью перейти на фрукты — не получилось, потому что цифры растут так же, как если бы я съедала сладкое. Оставила в итоге только яблоки».
В статистике Росстата не уточняется, какой тип диабета обычно осложняет роды, но в большинстве случаев речь идет о ГСД, отмечают медики. С 2011 по 2021-й доля женщин с диабетом, закончивших беременность, выросла с 0,4% до 9%. Однако изменился и подход к диагностике заболевания. Если 10–15 лет назад норму сахара крови у беременной определяли как у небеременной женщины — от 3,3 до 5,5 ммоль/л, то сейчас предел снизили до 5,1 ммоль/л, отмечает врач-эндокринолог «ГУТА КЛИНИК», кандидат медицинских наук Татьяна Гудожникова.
«Есть определенные группы риска. Например, если у беременной или готовящейся к беременности женщины наблюдается ожирение, индекс массы тела выше 30, либо были ли какие-то нарушения углеводного обмена в анамнезе — повышенный инсулин или нарушение толерантности к глюкозе. Спрашиваем, не ставили ли диабет родственникам. Такие женщины первые на обследование по сахару до самых родов», — поясняет врач.
По словам Татьяны Гудожниковой, от ГСД не застрахован никто, так как при беременности возникает инсулинорезистентность, которая проходит после родов. Она начинается примерно с 20-й недели. В этот период женщине требуется больше инсулина, так как он нужен для роста ребенка. Но возникает противоречие: на первый план выходят другие гормоны — эстроген, кортизол, плацентарный лактоген, — блокирующие действие инсулина. Если проблемы с сахаром выявляли и раньше, то риски развития ГСД высоки. В разных странах с ним сталкиваются от 15 до 30% беременных женщин.
«Когда мне сказали про подозрение на сахарный диабет, сразу захотелось очень много сладкого».
В России на ГСД обследуют строго — несвоевременно выявленный диабет приводит к осложнениям при родах, увеличивает процент кесаревых сечений и патологий плода. Даже если в первом триместре анализы в порядке (сахар ниже 5,1 ммоль/л), то с 24-й по 28-ю неделю проводят специальный пероральный глюкозотолерантный тест.
«Не самая приятная вещь, — смеется Юлия Тупикина, которая его проходила. — Кровь берут трижды: сначала натощак, потом ты выпиваешь 75 граммов глюкозы, через час сдаешь еще раз, а затем через два часа. У меня показатели были чуть выше нормы, но незначительно. Тогда эндокринолог и сказала купить глюкометр, чтобы отслеживать показатели».
При беременности или после нее может развиться и диабет 1 и 2 типа, продолжает Татьяна Гудожникова. В первом случае речь идет об аутоиммунном заболевании, которое обычно проявляется у молодых людей до 30–35 лет, во втором — о хроническом, возникающем позднее и часто на фоне ожирения.
«Случается и так, что женщина была абсолютно здорова, но беременность стала пусковым механизмом к манифестации диабета 1 типа. После родов он никуда не денется. Есть вероятность развития и 2 типа, и он тоже может остаться уже на всю жизнь, поэтому за сахаром нужно пристально следить в том числе после родов, если были какие-то нарушения или ГСД», — отмечает врач.
«Случается и так, что женщина была абсолютно здорова, но беременность стала пусковым механизмом к манифестации диабета 1 типа».
Диабет 1 и 2 типа в целом стали выявлять чаще как в России, так и в мире — в том числе у детей. С одной стороны, увеличивается распространение аутоиммунных заболеваний, с другой — висцерального ожирения, вызванного нерациональным питанием. Немало женщин планируют беременность уже с диабетом, но само по себе это заболевание — не препятствие для рождение ребенка, если его правильно компенсировать.
Как готовиться к родам с диабетом
Если диабет 1 типа самостоятельно предотвратить невозможно, то риски развития гестационного или диабета 2 типа можно снизить — поддерживать нормальную массу тела, правильно питаться и достаточно двигаться, особенно если уже выявлялись нарушения углеводного обмена.
Беременным с диабетом любого типа, в том числе гестационным, в любом случае нужно чаще посещать врача в течение всего срока.
«Посещение гинеколога изначально такое же, как и без СД. Но с увеличением срока беременности частота приемов увеличивается. Например, контроль состояния плода с 32-х недель обычно проводится каждые две недели, а при ГСД — каждую неделю. Это помогает нам не пропустить гипоксию плода, то есть дефицит кислорода. Но к нам обычно приходят максимально осознанные пациентки, которые хорошо соблюдают рекомендации врачей при СД, что значительно улучшает течение беременности и снижает осложнения в родах», — поясняет врач-гинеколог W Clinic Алена Поликарпова.
Необходимо отслеживать и диаграммы роста на УЗИ, потому что у женщин с недостаточно компенсированным диабетом плод может расти быстрее. На начальном этапе врачи советуют изменить питание. Если уровень глюкозы приходит в норму, то все в порядке, если нет — начинают инсулинотерапию. Инсулин в этом случае — единственный вариант. Таблетками лечить нельзя, так как они проникают через плаценту и могут навредить ребенку.
«Пациентки тревожатся при установке ГСД, но моя задача как гинеколога отправить их к компетентному эндокринологу и сказать, что у нас все под контролем и что ГСД, как правило, компенсируется простой диетой, — подчеркивает Поликарпова. — Нужно будет определенное время самостоятельно контролировать уровень сахара в крови. Колоть инсулин при ГСД — это большая редкость».
Татьяна Гудожникова добавляет, что большинство женщин с ГСД или СД проходят беременность и роды нормально.
Беременным с диабетом любого типа, в том числе гестационным, в любом случае нужно чаще посещать врача в течение всего срока.
«Мы стараемся по максимуму компенсировать пациенток с диабетом. В принципе, во время беременности это даже легче, особенно в 1–2 триместрах. Сама потребность инсулина уменьшается, он весь идет на ребенка, несмотря на то что инсулинорезистентность увеличивается. Женщинам несложно соблюдать правила, о которых мы говорим. При правильной подколке инсулина все должно идти хорошо», — говорит она.
Проблемы начинаются, если врачи вели пациентку неправильно или она не выполняла рекомендации и не сдавала анализы. В этом случае диабет остается некомпенсированным.
«Если женщина не наблюдалась у эндокринолога и гинеколога и никак не следила за глюкозой, то, конечно, есть риски многих осложнений, — констатирует Алена Поликарпова. — Например, может развиться гестоз (повышение давления, белка в моче, отеки) или многоводие. Существует вероятность фетопатии (крупный плод, увеличение его печени, селезенки и сердца, подкожный отек), а это в свою очередь может привести к травмам при родах. Синдром дыхательных расстройств тоже не исключен».
Есть риски и для новорожденных. Например, у детей, рожденных от матерей с некомпенсированным диабетом, увеличивается вероятность тоже заболеть СД. Кроме того, может появиться склонность к ожирению и гипогликемии, метаболические нарушения и другие проблемы со здоровьем.
Но в целом медики стараются максимально успокоить пациенток: компенсированный диабет не вызовет осложнений ни у матери, ни у ребенка.
Женщинам с СД в последние четыре недели перед родами может понадобиться наблюдение в стационаре, чтобы не пропустить начало схваток, добавляет Татьяна Гудожникова. Диабет иногда вызывает слабость родовой деятельности или преждевременное излитие вод. Этот вопрос следует заранее обсудить с лечащим врачом.
Но в целом медики стараются максимально успокоить пациенток: компенсированный диабет не вызовет осложнений ни у матери, ни у ребенка.
Как запланировать беременность
Если женщина попадает в зону риска (ожирение, проблемы с сахаром в анамнезе, диабет у родственников), то за 3–6 месяцев до предполагаемой беременности лучше обратиться за консультацией к эндокринологу и гинекологу и сдать необходимые анализы. Кроме глюкозы, это инсулин, гликированный гемоглобин и иногда пептин. По результатам специалисты оценят, есть ли инсулинорезистентность, риски возникновения диабета — и что с этим делать. Если диабет уже поставлен, врачи оценят, как он может повлиять на беременность.
У СД 1 или 2 типа есть три основных осложнения, за которыми нужно следить: ретинопатия, нефропатия и полинейропатия. Это, соответственно, поражения сетчатки глазного яблока, нарушение работы почек и нарушение работы нервной системы. Офтальмолог, нефролог и невролог вместе с эндокринологом и гинекологом должны решить, не опасно ли женщине беременеть.
«Если диабет протекает тяжело и с осложнениями, то они должны быть компенсированы в период подготовки к беременности, — отмечает Татьяна Поликарпова. — С некомпенсированными осложнениями и пациенту, и врачу будет нелегко в течение беременности. Повышается вероятность родоразрешения в недоношенном сроке. Нужно понимать, что матери будет сложно выносить ребенка, а ребенку — сложно находится в организме матери. Поэтому может решаться вопрос о преждевременном родоразрешении путем кесарева сечения».
Однако негативные варианты предотвращаются при правильном подходе к пациенткам. «Нужны консультации эндокринолога и гинеколога, а план обследования может быть в каждом случае индивидуальным. Соблюдение диеты, контроль сахара и физическая активность способны снизить вероятность осложнений», — добавляет врач.
Женщины более склонны к развитию диабета и ожирения, констатирует Татьяна Гудожникова. «К сожалению, женские гормоны идут в противовес с действием инсулина. Но инсулинорезистентность сейчас очень легко выявить и пролечить, тем самым устранив причину возникновения диабета. С одной стороны, диабет помолодел, и это плохо, но с другой — здорово, что молодые люди начали заниматься своим здоровьем и приходят к нам рано, когда можно предотвратить развитие заболевания».
