Эпидемия

Вылечить всех: что происходит в России с лечением гепатита С

15070

К 1 марта 2023 года Минздрав должен подготовить регистр пациентов с гепатитом С — одним из наиболее опасных видов этого вируса. Такая мера содержится в плане по борьбе с данным заболеванием, который в ноябре минувшего года утвердило правительство. Сейчас точное число пациентов в стране неизвестно, оценки варьируются от 2,7 до 4,7 млн человек. При этом даже при наименьшем показателе терапию получает около 1% заболевших. Принятый план должен увеличить охват необходимым лечением. «СПИД.ЦЕНТР» разбирался, насколько это реально, что в целом из себя представляет гепатит С и чем он опасен.

Ласковый убийца

Гепатит С — это воспалительное поражение печени, вызываемое одноименным вирусом, который провоцирует острую или хроническую инфекцию. В первом случае заболевание может протекать бессимптомно и, как правило, не является опасным для жизни — в течение шести месяцев после проникновения в организм у некоторых пациентов происходит спонтанное излечение. В случае возникновения хронической инфекции при гепатите С (ВГС) существует риск развития в течение следующих 20 лет цирроза печени. По данным ВОЗ, такая вероятность составляет от 15% до 30%. При этом хроническая инфекция возникает у большинства заболевших — примерно у 70%. 

ВГС относится к гемонстрассивным вирусам, то есть передается через кровь. Чаще всего виной становится повторное использование или недостаточная стерилизация медицинских изделий, в частности шприцев и игл, переливание крови, не прошедшей скрининг. Кроме того, ВГС может передаваться от матери к ребенку, а также при половых контактах в случаях повреждения кожных покровов. Впрочем, последний способ, по данным ВОЗ, является менее распространенным. В организации также отмечают, что гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты или при бытовых контактах, например объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и напитков.

Вирус гепатита С был выявлен сравнительно недавно — в 1989 году. Более чем за десять лет до этого, в середине 1970-х годов, команда ученых во главе с американцем Харви Альтером доказала, что ряд случаев заражения гепатитом после переливания крови не связан с уже известными его разновидностями А и В, за что новый вирус получил название «ни А, ни В». В отличие от гепатита А, который чаще всего не несет угрозу жизни, а также гепатита В, от которого нельзя вылечиться, а можно лишь замедлить развитие цирроза, ВГС необходимо лечить. В то же время против него не существует вакцин, а болезнь может в течение долгого времени протекать бессимптомно, за что гепатит С называют «ласковым убийцей».

Вирус гепатита С распространен по всему миру. Наиболее высокие показатели, по данным ВОЗ, зафиксированы в Восточном Средиземноморье и Европейском регионе — в каждом из них хроническая инфекция выявляется у 12 млн человек. В Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана — примерно по 10 млн человек, а в Африке и странах Америки — 9 и 5 млн человек соответственно.

Лечение хронической инфекции ВГС осуществляется пангенотипными (то есть действующими на все разновидности вируса) противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) как для взрослых, так и подростков и детей до трех лет. Такие лекарства в большинстве случаев позволяют полностью излечивать заболевших, при этом курс терапии составляет от 12 до 24 недель. Однако во многих странах с высоким уровнем дохода, а также выше среднего такое лечение остается дорогостоящим. Лучше ситуация обстоит в более бедных странах, где доступны дженерики. Одна из наиболее распространенных и относительно недорогих схем лечения ВГС — комбинация препаратов софосбувир американской Gilead Sciences и даклатасвир, разработанный также американской Bristol Myers Squibb. Стоимость одного курса в странах с низким и средним уровнем дохода составляет около 50 долларов (примерно 3650 рублей).

 


Никто не знает сколько

Данные о количестве людей с ВГС в России разнятся. Так, по данным референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, гепатитом С болеют от 3,5 млн до 4,7 млн россиян. При этом Международная коалиция по готовности к лечению оценивает число людей с хроническим ВГС как минимум в 2,7 млн.

На проблему отсутствия четкого учета людей с гепатитом С еще в прошлом году обращала внимание вице-премьер Татьяна Голикова. Из-за этого, по ее словам, невозможно определить финансовую потребность в лечении. «Прозвучала цифра 90 млрд рублей, но из чего она исходит, я просто не могу сегодня сказать», — заявляла вице-премьер.

«Прозвучала цифра 90 млрд рублей, но из чего она исходит, я просто не могу сегодня сказать»., — заявляла вице-премьер.

В России лекарства для лечения гепатита С закупаются за счет средств федерального и регионального бюджетов, ОМС и других источников (например, в рамках 178-ФЗ о государственной социальной помощи). Но в рамках федеральной схемы приобретаются лекарства только для пациентов с ВГС, живущих с ВИЧ. Доля этого канала в 2021 году составила 24% против 13% годом ранее.

В рамках федеральной схемы приобретаются лекарства только для пациентов с ВГС, живущих с ВИЧ.

На долю ОМС приходится 13%, но лечение гепатита С за счет средств фонда предусмотрено не во всех регионах. Основной объем — 63% — приходится на региональные бюджеты, причем больше всего людей получает лечение в Москве (33%, около 9 тысяч человек). На втором месте Санкт-Петербург с гораздо меньшим объемом закупок — около 1,4 тысяч курсов, на третьем — Челябинская и Калининградская область — порядка одной тысячи курсов.

 Российские власти преимущественно следуют рекомендациям ВОЗ — почти все лекарства, приобретаемые для лечения пациентов с гепатитом С, являются препаратами прямого действия, 64% из них — пангенотипными. В 2014 году, когда в стране впервые стала закупаться терапия для людей с ВГС, почти вся она состояла из пегилированного интерферона — менее эффективных и сопровождающихся гораздо большим количеством побочных эффектов средств, курс лечения которыми более продолжительный. Ситуация стала меняться в 2018 году, когда были выпущены клинические рекомендации Минздрава по лечению гепатита С.

По данным Международной коалиции по готовности к лечению, в 2021 году закупки противовирусных препаратов прямого действия для лечения ВГС составили почти 9,5 млрд рублей, что на 35% больше, чем годом ранее. При этом терапию получили только 28,5 тысяч человек. Несмотря на то, что это на 50% больше, чем в 2020 году, число получивших лечение пациентов составляет около 1% от общего количества живущих с ВГС в России, говорится в докладе организации. Стоимость лечения гепатита С составляла в 2021 году около 300–400 тысяч рублей за курс в зависимости от терапевтической схемы.

Впрочем, ситуация с терапией ВГС оставляет желать лучшего во всем мире. Так, по данным ВОЗ, в 2019 году из 58 млн человек, живущих с ВГС, свой диагноз знали примерно 21% (15,2 млн). При этом к концу 2019 года курс лечения ПППД прошли около 62% (9,4 млн человек), живущих с хронической ВГС.

Разработка регистра пациентов с вирусными гепатитами в стране ведется с 2012 года. Сейчас в нем около 700 тысяч человек, большинство ­— с гепатитом С. Однако достоверность этих данных под вопросом, так как для регионов ведение регистра не является обязательным. В 2019 году международная общественная организация «Вместе против гепатита» проводила проверку данных регистра по Москве, в результате которой обнаружилось, что из состоявших на учете 7,5 тысяч пациентов с гепатитом С реально болели 774 человека.

План искоренения гепатита С

В ноябре минувшего года правительство РФ утвердило план мероприятий по борьбе с гепатитом С до 2030 года. Этому предшествовало поручение президента Владимира Путина обеспечить поэтапную реализацию мероприятий, направленных на борьбу с данным заболеванием, минимизировав риски его распространения.

Документ включает в себя 18 пунктов. В их числе — создание к 1 марта этого года единого регистра пациентов с хроническим ВГС, переход медорганизаций на дифференцированные тарифы оплаты лечения заболевания в рамках ОМС, содействие в развитии отечественного производства препаратов против гепатита С с учетом потребностей в них, организация дополнительного профессионального образования медработников, оказывающих помощь пациентам с хроническим ВГС, и другие.

План вызвал неоднозначную реакцию пациентского сообщества. Так, в Международной коалиции по готовности к лечению отметили, что он «не подкреплен национальной стратегией противодействия распространению вирусных гепатитов с целевыми показателями и утвержденным бюджетом». По поводу денег в плане лишь указано, что финансовое обеспечение этих мероприятий осуществляется федеральными органами исполнительной власти в пределах тех средств, которые предусмотрены в федеральном бюджете на соответствующий финансовый год. При этом в федеральный бюджет гепатит не попал.

Руководитель АНО «Агентство стратегических проектов по элиминации вирусных гепатитов и борьбе с социально значимыми заболеваниями» Александр Матюгин отмечает, что в системе ОМС существует ряд ограничений для пациента с гепатитом С.  

Так, сама привязка к стационару, подразумеваемая системой ОМС, то есть к определенному месту, в котором пациент может получать лечение, имеет свои минусы. Если человек, например, живет далеко от этого места и вдобавок является малоимущим или плохо себя чувствует, он просто не сможет доехать, тем самым лишая себя жизненно важного лечения. Диагностика и терапия гепатита С, по мнению Александра Матюгина, должна осуществляться в поликлинике по месту жительства. Этого пока нет, но план мероприятий по борьбе с гепатитом С предусматривает обучение врачей первичного звена оказывать необходимую помощь пациентам с этим заболеванием. «Если поликлиники не получат необходимые полномочия, то когда начнется массовый скрининг — а мы надеемся, что это произойдет в ближайшие пару лет, — система ОМС захлебнется. Поток выявленных людей хлынет в одно ЛПУ в регионе, где и так всегда было мало инфекционистов, а после пандемии стало еще меньше», — говорит эксперт.

С 2023 года в нее входят четыре клинико-статистические группы по лечению гепатита С вместо двух, как это было ранее. Это позволит увеличить число получающих терапию пациентов, но часть предусмотренного на эти цели финансирования может перейти на другие нозологии в зависимости от решения профильных должностных лиц, что вызывает обеспокоенность, говорит Матюгин.

В прошлом году агентство, а также  международная общественная организация «Вместе против гепатита» участвовали во всех правительственных совещаниях на эту тему, рассказывает он. «Мы, конечно, стремились к федеральной программе и федеральному финансированию, так как это расширило бы возможности лечения во много раз по сравнению с системой ОМС», — говорит Матюгин. Он надеется, что в дальнейшем программа все-таки будет создана.

Мероприятия по борьбе с гепатитом С реализуются и в мире под руководством ВОЗ. В частности, стратегия организации подразумевает элиминацию заболевания к 2030 году. Для этого необходимо, чтобы 90% от оценочного числа людей, живущих с гепатитом С, было диагностировано, из них 80% получили лечение. Исходя из этого, для того чтобы достичь элиминацию в России, по подсчетам Международной коалиции по готовности к лечению, потребуется как минимум от 70 до 136 млрд рублей ежегодно. 

Чтобы достичь элиминацию в России, по подсчетам Международной коалиции по готовности к лечению, потребуется как минимум от 70 до 136 млрд рублей ежегодно.

Точная цифра зависит от того, сколько все-таки в стране заболевших. И это деньги только на обеспечение лекарствами. В организации считают, что без снижения цен на препараты достигнуть элиминации будет невозможно — необходимо либо договариваться с производителями о снижении цен или предоставлении лицензий на производство дженериков, либо начать выпускать их в обход патентных прав.

Кто и как может получить помощь сейчас 

В теории любой россиянин с гепатитом С имеет получать терапию бесплатно — за счет средств ОМС. Для этого нужно или состоять на диспансерном наблюдении у врача-инфекциониста, или быть включенным в региональный реестр больных. Однако на сегодняшний день высокие цены на препараты и нехватка финансирования — главные препятствия для ее получения. Минздрав на федеральном уровне закупает препараты против гепатита С только для ВИЧ-положительных. А лекарства, закупленные за счет региональных бюджетов, предпочтительно выдаются пациентам с угрожающими состояниями, то есть на последних стадиях вируса. 

Иллюстрации: Евгения Трушина

Google Chrome Firefox Opera