Врач-невролог и нейрофизиолог, к.м.н. Татьяна Малахова любит разбираться в сложных случаях и никогда не отправляет человека к другому специалисту, не объяснив зачем. Она работает с пациентами более 20 лет и ведет медицинский блог. «СПИД.ЦЕНТР» обсудил с Татьяной несколько больших тем — от болей в голове и спине до тревожных расстройств и инсульта. Когда стоит идти к неврологу, нужно ли бояться направления к психиатру и обязательно ли делать МРТ, если прихватило поясницу, — в нашем материале.
«Первый доктор поставил вегетососудистую дистонию и не стал больше ничего делать»
— Татьяна, когда нужно идти к неврологу, а когда — к психиатру или психологу? Часто это легко спутать.
— Если у человека явные перепады настроения, агрессивность или сильная тревожность, он апатичен, не ест, лежит целыми днями, то это, скорее всего, к психиатру. Появилась раздражительность, хочется на всех броситься — тоже не стоит начинать с невропатолога. Но тема сложная. К нам действительно часто приходят люди, которым на самом деле нужен как минимум психотерапевт. В этом нет ничего страшного: мы можем оказать первичную помощь и сориентировать пациента.
Есть нарушения, которые ведут к тем или иным состояниям. Например, хронические заболевания желчевыводящих путей, печени и щитовидной железы могут вызывать раздражительность. А если человек лежит в апатии и ничего не хочет делать — это тоже не 100-процентная психиатрия. Помню случай: отец моей коллеги был вялый, часто спал и много лежал. Когда она его до меня довела, оказались метастазы в головном мозге.
Сразу определить сложно. Скажу так: если человек чувствует, что ему нужна помощь, он может прийти к любому доктору, а тот уже направит куда надо. Это даже надежнее. Что касается психологов, они, скорее, могут улучшить качество жизни. Если речь о критичных нарушениях, требуется врач, то есть психиатр.
Если человек лежит в апатии и ничего не хочет делать — это тоже не 100-процентная психиатрия.
— А психиатр может направить к неврологу?
— Да, так тоже бывает. Когда психиатр видит, что есть что-то еще не по его части, рекомендует сходить к неврологу, терапевту, кардиологу, эндокринологу и так далее. Могут быть симптомы, которые не укладываются в рамки. По моему опыту, неврологи чаще направляют пациентов к психиатрам, чем наоборот, но это не точная выборка.
— Пациенты сопротивляются?
— Конечно, и это большая проблема. К невропатологу люди всегда идут охотно, а к психотерапевту — если только совсем плохо. Я не беру варианты психозов или шизофрении, когда нужна экстренная помощь, но, к примеру, диагноз «тревожно-депрессивное расстройство» неврологи в России ставить не могут — нельзя. В Европе коллегам официально разрешили лечить легкие депрессии, а у нас нет.
— А почему нельзя? Закон?
— Да. Тревожно-депрессивное расстройство я могу поставить только под вопросом и рекомендовать консультацию психотерапевта. Но это не значит, что мое участие на этом закончится. Человеку ведь нужна помощь, поэтому я первично назначаю какие-то препараты, но все равно обязана сказать про психотерапевта. Слово «психиатр» пишу редко, хотя все психотерапевты изначально психиатры, у них базовое психиатрическое образование.
— При каких симптомах однозначно нужен невролог?
— При любых заболеваниях есть определенные красные флажки. Возьмем головную боль: если болит редко, несильно и проходит после обезболивающего, тревожиться не стоит. А если приступы учащаются и видоизменяются, боль становится интенсивной, сопровождается тошнотой и рвотой, то невролог уже нужен. Мышечная слабость в ногах или в ноге и руке — тоже.
Но готового рецепта нет. При деменции, например, постепенно теряется память, но когда приводят пациента, случай часто уже запущенный. Родственники не замечают «звоночки», игнорируют и списывают на возраст, а потом раз — и у пожилого человека появляются галлюцинации. Здесь нужна работа невролога и психиатра, но невролог уже мало что может: при выраженной деменции наши препараты редко спасают. На начальных этапах — да, поэтому если престарелые родственники стали немного забывчивыми и рассеянными, лучше вести их к врачу пораньше, чтобы отодвинуть стадию выраженных нарушений.
С болью в спине примерно та же история, что с головой. Если болит два-три дня и проходит после приема обезболивающего, скорее всего, это связано с нагрузкой, и можно обойтись без доктора. Если полечились несколько дней, а боль усиливается, отдает в ногу, появляется слабость в стопе, сильное онемение, надо обращаться к врачу.
Если престарелые родственники стали забывчивыми и рассеянными, лучше вести их к врачу пораньше, чтобы отодвинуть стадию выраженных нарушений.
Признаки инсульта люди обычно знают и быстро вызывают скорую. Иногда, правда, тянут до последнего — когда боятся врачей или больницы.
С обмороками тоже нужно смотреть. Если молоденькая худенькая девушка вечно теряет сознание в душных помещениях, то это, скорее всего, не к нам. Другое дело, когда в обморок начал падать, например, здоровый крепкий мужчина. У нас был один молодой человек, 26 лет, который по нескольку раз дома терял сознание, падал плашмя, стукался головой, девушке приходилось его ловить. Первый доктор поставил вегетососудистую дистонию и не стал больше ничего делать. А позже у него выявили нарушение сердечной проводимости, которое нужно лечить.
Конечно, это не только к молодым, но и к пожилым относится. Если они падают в обморок, может быть не диагностированная кардиологическая патология — тянуть нельзя.
— Я думала, вегетососудистую дистонию уже не ставят.
— Здесь включаются некоторые юридические тонкости. Например, приходит ко мне пациент, и я вижу, что у него тревожное расстройство, а поставить его не могу, не имею права. А вегетативную дисфункцию могу, потому что она есть в МКБ-10. Сами врачи понимают, что под ВСД, скорее всего, подразумевается тревожное расстройство, и даже назначенные препараты — обычно мягкие противотревожные средства.
Если я работаю по ДМС, тоже не выношу диагноз «тревожное расстройство», потому что не все страховые компании покрывают расходы на его лечение. Нередко ВСД — это, скорее, вынужденная мера.
Нередко ВСД — это, скорее, вынужденная мера.
Но есть врачи, которые ничего не находят, ставят вегетососудистую дистонию и назначают какие-то общеукрепляющие средства. Иногда просто не хотят копаться, могут дать лекарства на уровне плацебо или тонизирующих, или противотревожных, и у человека вроде все проходит.
Раньше молодые врачи писали, что этот диагноз — «помойка», но я бы так не сказала. Если проявления легкие и их можно немного подкорректировать лекарством, у пациента может много лет ничего не повторяться. Это не значит, что его не нужно обследовать и можно просто отмахнуться, как с тем мальчиком, который падал в обморок. Там действительно была неприятная ситуация, не люблю, когда коллеги так делают. Если молодой парень теряет сознание, в этом все-таки надо разбираться.
Есть реальная вегетативная дисфункция, но это редкая вещь со специфическими симптомами.
— А на что еще обычно не обращают внимания, как в случае с забывчивостью при деменции? Бывает, что симптомы списывают на усталость или что-то еще?
— Да, нередко, причем действительно может быть нужна помощь совсем других специалистов. У одной женщины болела поясница и немного увеличился живот, а она списывала на лишний вес. В итоге оказалась громадная киста яичника. А к гинекологам она ходить, скажем так, не любила.
Но все равно пусть приходят к неврологу, я хотя бы понимаю, куда отправить дальше. При боли в пояснице кто-то, например, сам бежит делать УЗИ почек, а кто-то идет к неврологу, и в итоге выясняется, что у него почечная колика и нужен уролог или нефролог. Но когда врач смотрит, он все равно понимает, его это ситуация или нет. А если человек вообще ни к кому не обращается, это может не очень хорошо закончиться.
— А к неврологам нужно ходить для профилактики? Или только по запросу?
— Если ничего не беспокоит, то нет, наблюдение у невролога не нужно. Бывает, у пациента периодически немного болит спина, он решает сходить к врачу на консультацию, но в этом случае уже есть какая-то проблема, пусть и небольшая. Для профилактики достаточно диспансеризации. Ее объем зависит от возраста: чем старше человек, тем шире должен быть спектр исследований. Возрастные заболевания тоже желательно не прозевать.
«Тревожный звоночек — когда голова болит по утрам, сразу после пробуждения»
— Головная боль с тошнотой и рвотой — довольно серьезный симптом. А если боль не слишком сильная, но, например, каждый день?
— Если боль снижает качество жизни и вынуждает ежедневно принимать обезболивающие, однозначно надо идти к врачу. Существует тип головной боли, который называется «лекарственно индуцированный». Он возникает, когда человек пьет анальгетики в течение долгого времени. К примеру, много работает, некогда идти в больницу, а выпил таблетку — прошло. И так каждый день. В этом случае боль возникает уже из-за лекарств, и пациента надо с них аккуратно снимать. Просто перестать принимать препарат не получится — боль усилится. Если подобное происходит каждый день на протяжении двух недель, пора к врачу.
Другой тревожный звоночек — когда голова болит по утрам, сразу после пробуждения, даже если не очень сильно. Причины могут быть разные, в том числе серьезные, и стоит провериться.
— Какие самые распространенные причины головной боли и головокружения?
— Если брать классическую неврологию, то есть два вида первичных головных болей — это головная боль напряжения и мигрень. Опухоли, которых люди так боятся, диагностируют редко. Аневризмы и различные сосудистые заболевания, к сожалению, до поры до времени протекают бессимптомно.
Головная боль напряжения самая распространенная. Она, как следует из названия, возникает на фоне либо психологических, либо физических нагрузок. Условные офисные сотрудники, которые целыми днями смотрят в монитор и переживают по всякому поводу, — наши пациенты.
Головокружение — отдельная тема, потому что люди могут назвать этим словом что угодно. Я всегда прошу человека описать ощущения. Если говорить медицинскими терминами, есть системные головокружения с реальными вестибулярными проявлениями, а есть несистемные, и их описывают по-разному. Это может быть слабость, кружение внутри головы, неустойчивость при ходьбе, потемнение в глазах и так далее. С системными работают неврологи, а несистемные могут возникнуть, например, из-за анемии или порока сердца (у подростков). Термин широкий и нечеткий, всегда нужно задавать наводящие вопросы.
Условные офисные сотрудники, которые целыми днями смотрят в монитор и переживают по всякому поводу, — наши пациенты.
— Бывает, что пациенты не могут понять, болит или не болит?
— Бывает, что они вообще не могут сказать определенно, что их беспокоит. Редко, но случается. Моя задача — задавать вопросы и все-таки докопаться, с чем человек пришел. Иногда ему кажется одно, а оказывается другое. Важно, чтобы пациент шел на диалог, потому что некоторые приходят уже с готовым диагнозом у себя в голове и хотят определенные рекомендации. Здесь нужен баланс и уточнения. В каких-то ситуациях можно дать желаемое и что-то добавить, но все индивидуально. Надо еще понять, почему человек хочет именно такой диагноз — могут быть какие-то психологические причины.
Недавно коллега рассказала про свою пациентку: женщина пришла с головной болью и была уверена, что это головная боль напряжения. Поставила себе такой диагноз и спорит с доктором. Тогда коллега ей перечислила признаки мигрени, и они сверили каждый пункт. Женщина не вполне поверила, но ей все же привели аргументы и попытались объяснить. Случается и так, хотя обычно диалог выстраивается нормально.
— Часто ли назначаются ноотропы и для чего? Есть мнение, что они бесполезны и в лучшем случае работают как плацебо.
— Говорить, что они вообще не работают — категорически неправильно. Ноотропы — это, по сути, психостимуляторы. Если речь идет о профилактике нарушений когнитивных функций или лечении деменции, то используются другие препараты. Иначе говоря, от того, что вы периодически будете пить ноотропы, деменция не отдалится.
Но если нужно кратковременно простимулировать мозг по той или иной причине, их можно использовать. Стоит помнить, что избыточная стимуляция, если вы не спите по ночам, может плохо закончиться — например, вызвать приступы эпилепсии. В общем, надо понять — зачем? Я тоже назначаю ноотропы, если человеку надо в моменте активно поработать.
— А в течение какого срока это безопасно?
— Как правило, месячный курс. Но желательно, конечно, лечить причину, из-за которой когнитивные функции ослабли, а не просто стимулировать.
— Пациенты просят назначать им ноотропы?
— Сейчас редко. Может, мне везет, но я назначаю людям, что им нужно, и они обычно соглашаются. Многие знакомые, не медики, говорят: мол, нам ничего не объяснили, выписали лекарство и все. Наверное, такое бывает, когда у врача мало времени или он устал, потому что если аргументируешь человеку решение, он его понимает и принимает. Я всегда стараюсь так и поступать. Иногда люди даже приходят от другого специалиста со своими назначениями и просят их объяснить — тоже с ними разговариваю. Это вопрос доверия и диалога, опять же.
«Если обезболивающие спасают ненадолго, то скорее всего, это уже не остеохондроз»
— Сегодня все говорят, что остеохондроз — не болезнь, но все равно ставят. Что значит этот диагноз?
— Хотя остеохондроз и есть в МКБ, но это действительно не болезнь, а скорее, рентгенологическое заключение. Речь идет о возрастных изменениях хрящевой ткани и затем связочного аппарата позвоночника. В суставах это называется артроз, но процесс один и то же. Иными словами, мы говорим о старении — не могут же быть заболеванием, например, седые волосы. То есть с 20–25 лет он есть у многих, а после 30 — вообще у всех.
Но формулировки сейчас меняются. Когда у человека проблемы со спиной, то определяют, где болит и как проявляется. Исходя из этого уточняют диагноз. Остеохондроз может быть и подростковый, он развивается из-за нарушения осанки на фоне дисплазии соединительной ткани.
Остеохондроз не требует лечения — нужна только профилактика, то есть движение. Чем меньше двигаешься, тем быстрее развиваются деформации. Один мой знакомый всю жизнь занимается спортом, бегает по много километров, а недавно у него заболела поясница. Человеку больше 50 лет, очень энергичный, и столкнулся с этим впервые. Минимальный, но тоже остеохондроз.
Хотя остеохондроз и есть в МКБ, но это действительно не болезнь, а скорее, рентгенологическое заключение.
Так что — физкультура. Разумеется, с учетом темпа современной жизни. Но если сильно болит и беспокоит, мешает жить, надо разбираться. Мы снимаем болевой синдром и убираем обострение, после чего пациент должен работать сам. Время от времени полезен массаж, потому что основная и первая причина боли — мышечный спазм. Он происходит из-за нарушения осанки и неравномерной работы мышц, то есть когда они где-то излишне напряжены, а где-то недорабатывают. В точке напряжения мышцы спазмируют и начинают болеть.
— То есть избежать нельзя, но можно оттянуть.
— Да, и уменьшить проявления. Я не знаю людей, у которых никогда в жизни не болела спина. Хотя вы моложе…
— У меня были проблемы с шеей.
— Шея — тоже часть спины.
— Можно ли упустить серьезные проблемы со спиной? Вроде болит, но обрабатываешь мазью, и проходит, а на самом деле давно пора к врачу?
— Теоретически можно проворонить что угодно. Если болит постоянно и обезболивающие спасают ненадолго, то скорее всего, речь не об остеохондрозе. Могут быть аутоиммунные заболевания: например, болезнь Бехтерева — сакроилеит или иные варианты. Соответственно, это другие диагнозы и другое лечение.
У тревожного расстройства и депрессий тоже много проявлений, в том числе хронические боли, поэтому может потребоваться другое воздействие. Правда, получается порочный круг: боль способствует эмоциональным нарушениям, а они в свою очередь — еще большей хронизации. Но как и при хронической мигрени или хронической головной боли напряжения — механизмы одни.
Однажды видела в стационаре уже немолодую женщину с болью в области лопаток. В этом месте много внутренних органов, неполадки с которыми могут отдавать в спину. Пациентка ходила к мануальному терапевту, потом ломала позвонок, в итоге оказалась онкология и метастазы в позвоночнике, а снимки она не делала ни разу.
Это редкие истории, но они случаются. Ноющую боль между лопаток, например, может вызвать эрозия пищевода. Заболевания легких, желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы — тоже. Если говорить о пояснице, то это еще и брюшная полость, кишечник, почки, низ спины — гинекология. Поэтому проблемы могут быть не с позвоночником, а с тем, что рядом.
Бывают доброкачественные опухоли нервов. Человек пошел на обследование по другому поводу, а на снимках нашли невриному и прооперировали. Случайность, которая спасла пациента от дальнейших проявлений. Все очень индивидуально.
— Нужно ли сразу делать КТ и МРТ при болях в спине?
— Конечно, здорово, когда человек обследован, всем спокойнее. Но при небольшой боли бежать не имеет смысла. Как правило, достаточно осмотра врача, короткого курса лечения и рекомендаций. Люди с повышенной тревожностью, ипохондрики обследуются все время — и им нужна помощь психотерапевта.
Некоторые пациенты говорят: «У меня в прошлый раз была грыжа, хочу посмотреть, насколько она изменилась за год», хотя ничего не беспокоит. Тоже нет необходимости и пустая трата денег. Лучше потратить их на хорошего тренера, массажиста или лечебную физкультуру, чтобы грыжа не росла. Даже если она увеличилась на миллиметр, это еще ни о чем не говорит. Конечно, мы проверяем, нужна ли операция, но для нее обычно есть и внешние проявления, постоянная и сильная боль.
Однако отговаривать не могу. Иногда что-то и случайно находят. Если у человека болит спина и он сам пошел на обследование — что ж, молодец, и мне работать легче. Но если нет возможности, я все равно знаю, чем помочь в начале, а дальше посмотрим. Думаю, стоит в первую очередь сходить к врачу, а он при необходимости отправит на снимки.
Если у человека болит спина и он сам пошел на обследование — что ж, молодец, и мне работать легче. Но если нет возможности, я все равно знаю, чем помочь в начале, а дальше посмотрим.
«Статины и психотропные вызывают больше всего отторжения»
— Есть ли повод идти к неврологу с хронической усталостью?
— Начать лучше с терапевта. Это диагноз исключения, то есть сначала мы исключаем другие причины. Могут быть анемия, заболевания сердца или щитовидной железы и еще много всего. Если ничего не находится, то неврологи ставят астенический синдром — по сути, то же, что хроническая усталость, и рекомендации такие же.
— Случается ли, что пациент не хочет принимать таблетки, нет времени на спорт и прочее? Стараетесь мотивировать?
— В случае с таблетками я просто объясняю последствия. Особенно это касается статинов и психотропных средств — они вызывают больше всего отторжения. Если человек совсем не готов принимать психотропные, стараюсь отправить к психотерапевту или хотя бы психологу. Опытный психолог тоже может убедительно объяснить, зачем нужна лекарственная терапия.
Со статинами отдельная история. Говорю пациенту: вы снижаете риск инфаркта и инсульта в ближайшие 10 лет. Нелеченный инсульт — это всегда грустно, особенно когда понимаешь, что можно было его избежать. Когда наступает инвалидность, уже практически ничего нельзя сделать.
При легких депрессивных расстройствах и мигрени помогает физкультура. В последнем случае это один из методов профилактики приступов. И здесь тоже нужны правильные аргументы.
Не могу сказать, что я всех убедила. Человек не хочет принимать статины — хорошо, ходи на плазмаферез, соблюдай жесткую диету (но она не всегда работает), полностью меняй образ жизни. Люди иногда вообще ничего не делают: не пьют таблетки, не перестраивают жизнь. К сожалению, обычно такие вещи плохо заканчиваются, я видела это много раз.
По поводу спорта — тут, скорее, психологическая работа. Надо попробовать найти, что зацепит, или кого-то, кто будет пинать, если одному сложно. Физическая активность может быть любая, важно, чтобы она вызывала положительные эмоции, иначе быстро надоест.
Нелеченный инсульт — это всегда грустно, особенно когда понимаешь, что можно было его избежать.
— Вы упомянули, что можно предотвратить инсульт с помощью статинов. Какие еще есть способы?
— Самые распространенные причины инсульта — сердечно-сосудистые. Это нелеченные заболевания: гипертония и атеросклероз. Первая заканчивается тяжелее всего, потому что геморрагические инсульты — это кровоизлияния, которые труднее лечить, и они чаще приводят к инвалидности и смерти.
База, на которой все строится, — неправильный образ жизни. Лишний вес, нерациональное питание, недостаток движения. Даже у молодых основная причина инсультов — гипертоническая болезнь. Атеросклероз у них, кстати, тоже бывает, это обычно генетические формы. Если в семье были инсульты у людей моложе 50 лет, то стоит сходить к неврологу или кардиологу, чтобы посмотреть наследственные факторы атеросклероза. Видим иногда и очень молодых людей с холестериновыми бляшками. В этих случаях статины нужны без вопросов.
Более редкие причины инсульта — аневризмы и рассечения стенок сосудов, иногда чисто генетические синдромы. Поэтому…
— Спорт, здоровый образ жизни и правильное питание…
— И сон. Недостаток сна ведет к большому количеству заболеваний и способствует повышению веса, а это уже риск инсультов. Я видела пациентов, которые спровоцировали себе приступы эпилепсии тем, что не спали по ночам, работали и строили карьеру. Это совсем печально, потому что могло никогда не случиться. А диеты хотя бы со сниженным содержанием углеводов еще никому не помешали, если, конечно, речь не о специфических случаях, когда их наоборот нужно больше.
