Это расстройство с «размытым» названием, множеством симптомов и частыми сопутствующими заболеваниями — от депрессии до алкогольной и наркотической зависимостей. Типичными носителями ПРЛ называют Халка и Харли Квин из комиксов Marvel, Энакина Скайуокера из «Звездных войн». И если смотреть на это в кино интересно, то в жизни — страшно. О том, как заподозрить у себя или близкого человека ПРЛ и что делать, рассказал клинический психолог Амир Хайдаков в интервью «СПИД.ЦЕНТРу».
Типичный пример
— Как выглядит типичный пример жизни с пограничным расстройством личности?
— По этическим соображениям я не могу привести реальный пример. Образцовую историю болезни я составил из ряда случаев. Назовем нашу героиню Евгенией. К слову, три четверти таких пациентов — женщины.
Евгении 20 лет. Она приходит в терапию после попытки суицида. Как до этого дошло? Главная жалоба — на то, что у нее постоянно меняется настроение. И чаще от плохого на очень плохое. Она чувствует, что ей ничего особо не хочется, говорит, что в жизни нет смысла, хочет умереть. На контакт она идет охотно, но как только слышит вопросы про чувства — уходит от темы или говорит, что не понимает, что с ней происходит. Девушка жалуется, что все партнеры бросают ее очень быстро, а если они ее не бросают, то отношения ей надоедают, и она сама уходит, поэтому она предпочитает просто секс на один раз.
На руках и ногах Евгении — многочисленные следы глубоких порезов. Девушка считает, что так она сбрасывает напряжение. Детство свое помнит смутно, многие эпизоды выпадают из памяти. Стержневое воспоминание: мать на Женю почти не обращала внимания. Один из немногих способов привлечь ее внимание — хорошо учиться и выигрывать всякие конкурсы, олимпиады. Если добиться высоких результатов не удавалось, то мама кричала, критиковала, называла ее тупой, говорила, что откажется от дочери. Когда девочка начинала плакать — мама требовала, чтобы та успокоилась. Если Жене не удавалось спрятать свои эмоции, мама била ее по щекам.
Иногда мать срывалась без повода: обращала внимание на какую-то мелочь — небрежно брошенную одежду, пятно на полу. Тогда она могла отхлестать девочку ремнем с тяжелой пряжкой, оттаскать за волосы. Экзекуции сопровождались примерно таким текстом: «Ты — главное разочарование в моей жизни, лучше бы я сделала аборт!» Отец часто выпивал, а когда напивался, начинал очень сильно ревновать жену и бил ее на глазах у дочери. Когда девочка пыталась заступиться за мать, он обзывал Женю последними словами. Мать не хотела разводиться, говорила дочери, что любит мужа и хочет, чтобы семья была полной. С тех пор девочка запомнила, что именно так выглядят любовь и семья.
Когда родители наконец-то развелись, отец сказал дочери, что она ему не родная и видеть ее он больше не хочет. С того дня он себя никак не проявил, на звонки не отвечал. Мать начала пить. Каждый раз, когда она напивалась, она говорила, что именно из-за дочери их семья развалилась и если бы девочки не было, то все было бы хорошо. Она продолжала избивать Женю, особенно когда пила. После одного из таких случаев девочка начала резать себе руки и ноги. Женя убедила себя: она виновата во всем, что случилось с семьей и мамой. Самоповреждениями она искупала свою вину, делая себе больно и уничтожая свое тело.
В 15 лет она не выдержала и сбежала из дома. Ее принял к себе взрослый мужчина 30 лет. С ним она лишилась девственности. Девушка этого не хотела, но не смогла сказать ни слова, когда он начал домогаться. Это продолжалось около года. Он тоже бил ее, обзывал, много пил. Она считала, что заслужила все это. Чувствуя бесконечные боль и вину, она начала употреблять наркотики. Иногда ей было все равно, что надо сделать, чтобы получить дозу, она молча делала то, о чем ее просили. У нее было множество половых партнеров, которых она даже не помнит.
Девушка рисовала граффити на стенах домов, гуляла по ночам. Она стала срываться на других людях, могла ударить или избить человека на улице, если он сделает ей замечание. Она отключалась от своих эмоций всеми возможными способами. В какой-то момент стыд и вина настолько ее захлестнули, подпитывая чувство полной никчемности, что она решилась на самоубийство. Попытка оказалось неудачной, близкая подруга успела вызвать скорую. После этого она и попала к психиатру, а затем и к психологу. Ей повезло, она выжила, ее здоровье еще можно восстановить.
Источник расстройства — детские травмы
Случай, скомпонованный Амиром Хайдаковым, перекликается с результатами метаанализа, проведенного британскими психологами в 2019 году. Ученые выяснили, что в большинстве случаев корень ПРЛ отслеживается в детских травмах. Ранние болезненные воспоминания встречаются у людей с пограничным расстройством в разы чаще, чем у психически здоровых или у людей с иными душевными расстройствами.
В 70% проанализированных историй болезни упоминаются стрессовые ситуации детства. Самый типичные из них:
отсутствие заботы;
эмоциональное или физическое насилие;
смерть отца или матери;
долгая болезнь;
школьный буллинг.
Черно-белое мышление
— Из этой истории складывается впечатление, что ПРЛ — продукт воспитания и обстоятельств. Так ли это?
— Подобные расстройства рассматриваются с точки зрения био-психо-социального подхода, но их точная этиология на данный момент однозначно не определена. Возможных причин сразу несколько, и они могут быть из разных сфер жизни. В исследованиях, которые я читал, многие авторы отмечают некоторые особенности развития мозга, они не критичные. Речь идет об особенностях развития фронтально-лимбических групп нейронов, характерных для большинства людей с ПРЛ. Такие особенности могут быть компенсированы воспитанием, отношением родителей и т.д., то есть сам по себе этот фактор не гарантирует появления расстройства. В противном случае воспитание и отношения в семье могут способствовать развитию расстройства: здесь мы можем говорить о физическом или психологическом насилии, о нестабильности поведения родителей. Это может быть причиной появления таких симптомов, как недоверие к людям, страх близости, нестабильная самооценка.
В противном случае воспитание и отношения в семье могут способствовать развитию расстройства.
Людям, страдающим ПРЛ, также свойственны некоторые особенности мышления, например такие механизмы регуляции эмоций, как руминация (прокручивание негативных ситуаций и мыслей). Частые симптомы — самообвинение, катастрофизация (ситуация, в которой малозначимое с точки зрения реальности событие воспринимается как конец света) и общие особенности, например черно-белое мышление. Как правило, такие люди почти постоянно испытывают ощущение внутренней пустоты, для них характерны скачки самооценки, когда за несколько минут человек может из состояния «я совершенно никчемный, я хуже всех» перейти в состояние «я лучший в мире». У таких людей бывает сильно обострена чувствительность к критике, реакция может быть очень агрессивной. Как показывает пример Евгении: могла избить прохожего за простое замечание. Людям с ПРЛ также может быть свойственна протестная активность, асоциальное поведение. Бывают противоположные ситуации, когда человек, наоборот, старается быть полезным, вежливым и удобным, пренебрегая своими потребностями.
Людям, страдающим ПРЛ, также свойственны некоторые особенности мышления, например такие механизмы регуляции эмоций, как руминация (прокручивание негативных ситуаций и мыслей).
Такие люди даже среди близких ощущают одиночество. Им свойственны эмоциональные жадность и ненасытность. Они не в состоянии принять, когда им что-то дают. Хочется побольше и сию секунду, однако все обесценивается, лишь попав в руки. Человек с размытой идентичностью «как будто» личность. Будто бы взрослый. Будто бы мама. Будто бы профессионал. Без осуждения: хамелеоны, вынужденные подстраиваться под изменчивый мир, которые получают не то, что хочется. Внутри — пустота. Нет четкого самовосприятия, нет образа себя.
Перечень угроз: от изнасилования до суицида
— В чем опасности и риски пограничного расстройства личности?
— Одна из основных опасностей, связанных с этим расстройством, — высокий суицидальный риск. Очень часто человек занимается самоповреждением, режет себя или наносит вред другими способами. Такие люди часто склонны к неоправданному риску, импульсивным действиям, которые могут нести опасность для них или для окружающих. Также отмечается склонность к зависимостям от психоактивных веществ, что дополнительно может увеличивать и вышеперечисленные риски. Человек, страдающий ПРЛ, не может вступать в близкие отношения (боится близости, например) и по другим причинам, связанным с «плавающей» самооценкой, чувством пустоты и уязвимости, поэтому чаще всего предпочтение отдается кратковременным связям с партнерами. Тому, что называют разовым сексом, свободными отношениями.
Одна из основных опасностей, связанных с этим расстройством, — высокий суицидальный риск.
Это, конечно, увеличивает риск ИППП, особенно если принять в расчет импульсивность, непредсказуемость связей. Если расстройством страдает женщина, то уже в зрелом возрасте могут происходить изнасилования, во многом обусловленные рисковым поведением жертвы. Может сказаться неспособность к установлению и удержанию личных границ (не может четко понять, что с ней можно делать, а что нет). Такие женщины часто не могут защититься. В ответ на агрессию они не могут сказать нет, просто впадают в ступор. Порой женщины провоцируют окружающих; они часто считают, что заслуживают такого отношения, а удовольствие другого человека важнее их потребностей. Как та же Евгения не ушла от насильника ни после первого раза, ни после второго.
Прежде всего, важно понимать, что такие люди часто бывают очень эмоционально чувствительны, даже ранимы. Окружающие могут расценивать внешнюю картинку как легкомысленность, уверенность и агрессивность. На самом деле, это по большей части следствие ощущения собственной уязвимости и неполноценности.
Окружающие могут расценивать внешнюю картинку как легкомысленность, уверенность и агрессивность.
— Сложно ли диагностировать ПРЛ? Некоторые по художественным произведениям умудряются ставить этот диагноз.
— Это, скорее, курьез, работа на потеху публике. В доказательной медицине все серьезнее. Порой для постановки правильного диагноза психиатры работают в паре с коллегой. В случае с ПРЛ мы говорим о нестабильной самооценке, самообвинениях и чувствительности к критике. Это отражается в радикальных переменах настроения, поэтому ПРЛ очень важно дифференцировать от биполярного аффективного расстройства (БАР). Основываясь на опыте, я пришел к выводу, что в случае с пограничным расстройством у пациента, как правило, есть объяснимые и понятные причины перемены настроения (самокритика, обостренная чувствительность и т.д).
При БАР четкую причинно-следственную связь проследить сложно. Нередко ставятся оба эти диагноза как коморбидные расстройства. По моему опыту ПРЛ также достаточно часто сопровождается расстройством пищевого поведения, зависимостями от психоактивных веществ. Про тревожно-депрессивные расстройства сказать сложнее, но соответствующие симптомы тоже часто присутствуют. Распространенность ПРЛ оценивается очень по-разному. Я встречал данные от 1% до чуть ли не 15%.
Луч света
— Каков прогноз при грамотном лечении?
— Работать с ПРЛ можно. Здесь чаще всего необходим тандем психиатра и психолога. Социальная адаптация происходит по мере психотерапевтической работы. Сроки очень трудно обозначить, здесь очень индивидуальная история. Я наблюдал очень заметную коррекцию и значительное повышение адаптации в течение полутора лет. Но встречал и случаи, когда годы работы могли приносить только небольшой результат. Один из наиболее эффективных методов работы с ПРЛ с точки зрения психологии — схема-терапия. Это комплексный подход, сочетающий когнитивно-поведенческую психотерапию, элементы психоанализа, теории привязанности, теории объектных отношений, гештальт-терапии, транзактного анализа и ряда других направлений.
— Какова в терапии роль близких?
— Здесь ситуация крайне сложная. Очень часто самая близкая родня, их взаимоотношения с человеком — одна из причин появления ПРЛ и один из факторов, которые это расстройство поддерживают. Поэтому я бы рекомендовал по возможности семейную терапию в том числе, если родственники будут к этому готовы.
Луч света в достаточно тяжелой истории с ПРЛ есть. Современный подход, схема-терапия, которая изначально создавалась для лечения пограничного расстройства, показывает высокую эффективность. Кроме того, в России снижается стигматизация психологии и психиатрии. По крайней мере, среди людей в возрасте до 35 лет. Многие из них хотят и готовы работать с психологом, это перестало быть каким-то позорным пятном или проявлением слабости, что меня безумно радует.
