Очень сердечное интервью: как наш мозг влияет на работу сердца и кто под ударом

— Какие самые частые причины обращения к кардиологу?

Бортулев Сергей: Можно выделить три основных симптома. Самый частый из них — повышенное артериальное давление (гипертензия или, как говорят пациенты, — гипертония). Чуть реже обращаются с нарушениями сердечного ритма (сердцебиениями, перебоями в работе сердце) и болями в грудной клетке. 

— А как отличить сердечную боль от несердечной?

Бортулев Сергей: Давайте сразу раскроем карты! В нашей грудной клетке много органов: сердце, легкие, большие и малые грудные мышцы, диафрагма, пищевод, трахея, межреберные нервы. И все это может болеть. Для того чтобы дифференцировать боли, врачи используют критерии: локализация, характер болей, их интенсивность и продолжительность, условия возникновения и исчезновения, а также площадь. Сердечная боль будет соответствовать следующим критериям.

Возникает в том месте, где находится сердце. То, что сердце находится в левой стороне грудной клетки, — миф! В левой половине грудной клетки находится левое легкое. В правой — правое. И анатомически сердце располагается по центру, за грудиной. Все пациенты, кто знаком с сердечными болями, приходя в кабинет кардиолога, демонстрируют место болей — по центру, в области грудины.

Площадь боли — большая. Ее покажут не указательным пальцем, а кулаком или расправленной ладонью. Характер боли: давящая или сжимающая, ощущение чего-то тяжелого на грудной клетке. Чаще всего пациенты говорят, что «как будто на грудную клетку положили камень» или «слон встал». Условия возникновения: чаще всего возникает при физических нагрузках — ходьба пешком или подъем по лестнице. Эта боль имеет одинаковые условия возникновения. Пациент знает, что каждый раз на 251 шаге прогулки или на третьей ступени второго лестничного пролета у него возникнет давящая боль, которая заставит его прекратить физическую нагрузку. Если он этого не сделает, боль будет нарастать. 

Условия исчезновения: проходит после прекращения физической нагрузки. Или после принятия «Нитроглицерина» и аналогов. Также подсказкой врачу, что мы имеем дело именно с сердечной болью, может быть наличие факторов риска: мужской пол, возраст пациента старше 40 лет, курение, повышенное артериальное давление, лишний вес, малоподвижный образ жизни, диабет. 

Остальные боли не имеют связей с сердцем. Например, гастроэзофагеальный рефлюкс — это жжение за грудиной. Межреберная невралгия — покалывания или ноющие ощущения в различных областях грудной клетки.

— Как отличить боль сердечную от боли функциональной, которая зависит от работы вегетативной нервной системы? 

Егошина Ольга: Боль, которая связана с психоэмоциональным состоянием чаще всего возникает, когда тело в покое. Например, перед сном. Если голова ничем не занята, возникают неприятные ощущения, на которых человек фиксируется. Эта боль по времени более длительная, не имеет точной локализации, может «гулять» по телу. Проявляется ощущениями жжения, покалывания. В этот момент человек может испытывать страх и тревогу. Получается замкнутый круг. 

— А есть ли еще области, в которых кардиология пересекается с психиатрией?

Егошина Ольга: Да. Возьмем, например, состояние некоторых пациентов, которые перенесли острую сердечную патологию: нарушения ритма сердца или острый инфаркт. Они живут в страхе, что это снова может с ними произойти. Их переживания могут протекать особо остро и доходить до делирий (психическое расстройство, протекающее с помрачнением сознания, нарушением внимания, восприятия, мышления и эмоций). В критических ситуациях мы используем наркотические анальгетики для купирования боли и седативные препараты для снижения уровня тревоги этих пациентов. Действительно, инфаркты и другие серьезные нарушения ритма сердца могут сопровождаться острой психотической симптоматикой. И этого не нужно пугаться. Это просто реакции организма на болезнь и на сильный стресс. Симптоматика купируется, и кардиореаниматологи успешно с этим справляются.

Поэтому важно в целях профилактики, на этапе реабилитации после острых сердечных катастроф, подключать психотерапевта. Это снизит уровень стресса, который является одной из причин тромбозов. Также, согласно статистике, у 80–85% пациентов острый болевой синдром сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами. И бывает достаточно психотерапевтических бесед, чтобы научить пациента справляться с тревогой. 

— Можно ли перепутать панические атаки с острым сердечным приступом? 

Егошина Ольга: Да, такое часто происходит. При приступе панической атаки пациенты чувствуют сильное сердцебиение: «сердце выпрыгивает из груди», не могут сделать вдох полной грудью, возникает ощущение жара, «как волна проходит по телу». В этот момент могут наблюдаться дрожание рук и тела, возникает повышенная потливость, часто сопровождается повышением артериального давления и чувством страха. Обычно люди описывают это так: «Я уже со всеми попрощался… Думал — все». Такие пациенты вызывают скорую помощь, часто поступают в отделение кардиологической реанимации, но на этапе обследования становиться понятно, что сердце физически здорово. 

Бортулев Сергей: Люди жалуются на холодный липкий пот, нехватку воздуха, сильное сердцебиение. Страх заставляет их обращаться за помощью к кардиологу. На электрокардиограмме (ЭКГ) сердце совершенно спокойное, без патологических изменений, но с учащенным сердечным ритмом. Нередко для успокоения достаточно узнать, что по ЭКГ у них все хорошо. Мы рекомендуем им консультацию специалиста, который занимается лечением панических атак.

— Надо ли ежегодно выполнять ЭКГ или это для галочки?

Сергей Бортулев: Есть категории людей, которые подлежат ежегодным медицинским осмотрам. Это сотрудники вредных и опасных производств, транспортной сферы, пищевой промышленности, медицинских, детских учреждений, силовых ведомств и другие. Они обязательно выполняют ЭКГ один раз в год. По моей практике — кардиологические «находки» обнаруживаются случайно именно на ежегодных ЭКГ, выполненных без видимых причин. 

Людям, живущим с ВИЧ, рекомендованы регулярные скрининги у кардиолога: осмотр, измерение давления, ЭКГ, УЗИ сердца, анализ на биохимию крови. По причине того, что они находятся в группе риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. 

— А если говорить, например, о самозанятых. Как решить — идти на ЭКГ или нет?

Сергей Бортулев: Факторы, которые должны побудить сделать эту диагностику: наличие кардиологических заболеваний, возраст старше 40 лет, малоподвижный образ жизни, лишний вес, высокий уровень холестерина, преддиабетическое состояние или диабет, наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям. Также если пациент занимается спортом, много путешествует — это тоже фактор, который должен подтолкнуть к выполнению ежегодного кардиологического чекапа. Остальные могут проходить ЭКГ раз в два года или реже. 

— Хотелось бы узнать, влияет ли стресс на здоровье сердца?

Ольга Егошина: Стресс — это реакция организма на какое-то воздействие извне. Причина может быть физической: холод, жара, катастрофы. А может быть психоэмоциональной: проблемы на работе, неприятности дома, смерть или болезнь близких, домашнего животного. К стрессовым событиям можно также отнести покупку квартиры, заключение брака и рождение ребенка. Любые события, которые протекают с сильными эмоциями. 

Как человек на это реагирует? Маленький стресс легко переносится, и человек адаптируется. А вот хронический стресс длительно воздействует на организм (например, постоянные неудачи на работе, ежедневные ссоры с близкими), что вызывает изменения в регуляции обмена веществ, физиологических реакций, поведения, повышается уровень кортизола и остается на высоких цифрах. Гормон говорит телу «бей или беги»: учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, мышцы в напряжении — человек готов к немедленным действиям. При хроническом стрессе все ресурсы организма тратятся на поддержание «боеготовности». Бытовые проблемы постоянно держат на «низком старте», не дают расслабиться. Тело реагирует, но напряжение не сбрасывается. И постепенно возникают нарушение сна, повышение АД, увеличение массы тела, изменение соотношений фракций холестерина.

Для того чтобы справиться со стрессом, важно соблюдать режим сна и отдыха, дозировать нагрузки, устраивать отпуск по календарю. Важно двигаться. Найти свои техники расслабления, которые помогают «отключить голову», сохранять позитивный настрой. А также приобрести новую полезную привычку — уметь «ставить жизнь на паузу»: ограничить поток информации, отключать телефон и ТВ, на время забывать о делах и посвящать себя близким людям. Немалую роль играет то, что приносит удовольствие и заряд положительных эмоций: хобби, спорт, творчество. Они способствуют улучшению психоэмоционального состояния и помогают в борьбе со стрессом. 

Сергей Бортулев: К проявлениям стресса можно отнести чувство страха, учащенное сердцебиение, а также повышение артериального давления. Если у пациента нет атеросклероза, но цифры давления высокие, то причиной как раз может быть стресс. По дневнику измерения давления прослеживается четкая связь: в состоянии эмоционального покоя цифры давления в норме, а в случае стресса дневник показывает 140–150. 

Кстати, до эры медикаментозной терапии, 60–80 лет назад, для лечения гипертензии использовали растительные седативные препараты. Они показывали эффективность примерно у каждого пятого пациента. На сегодняшний день они также успешно используются в комплексной терапии, если есть вклад стрессовых причин. Связь между стрессом и кардиологической патологией достаточно существенна. Он часто является причиной нарушений сердечного ритма и предпосылкой для развития инфаркта.

— Если мы наблюдаем у себя учащенное сердцебиение, к кому бежать — к кардиологу или психиатру? 

Сергей Бортулев: Само по себе учащенное сердцебиение может говорить о гиперактивации вегетативной нервной системы. Это может быть следствием некардиологической, соматической патологии. Например: анемии (низкий уровень гемоглобина), электролитный дисбаланс (недостаток калия, магния). Если у вас учащенное сердцебиение, конечно, стоит сделать ЭКГ, сдать анализ крови и обратится к кардиологу. Если все будет в норме, то скорее всего, следующей остановкой медицинского вояжа окажется врач-психиатр, который знает все о нарушениях работы сердца по несоматическим заболеваниям.

Ольга Егошина: Пациенты с заболеванием сердечно-сосудистой системы чаще сосредоточены на прошлом, любят перекладывают ответственность за свое здоровье на окружающих. Для них характерен «уход в болезнь», тревожность, мнительность, низкая уступчивость.

Если у них что-то «кольнуло» или заболело, возникает ощущение катастрофы. Они проходят все возможные чекапы. И когда у врачей уже заканчиваются методы диагностики, они приходят на прием психиатра с внушительной стопкой обследований.

Сергей Бортулев: Для таких пациентов чем выше папка с его документами, тем ему спокойнее. Им здорово помогают сеансы психотерапии или медикаментозное лечение.

Егошина Ольга: Походы к доктору вполне могут заменять им сеансы психотерапии. Для них очень важно внимание. Они его получают и на какой-то момент «успокаиваются». Эти пациенты «сложны» для врачей общесоматического профиля, так как стандартные методы терапии на них не действуют. 

— Гипертония и диспледемия: почему так важно нормализовать давление и «плохой» холестерин?

Сергей Бортулев: Высокое давление — одна из самых частых кардиологических причин вызова скорой помощи, оно же и самая частая причина обращения на прием к кардиологу. Согласно статистике, основная причина — гипертоническая болезнь, основа которой атеросклероз сосудов (95 человек из 100). Это поражение артерий, которое сопровождается отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда жиросодержащих белков и холестерина. Образуются атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет артерий и вызывают нарастающую недостаточность кровоснабжения. Этот процесс возникает у всех. У мужчин он начинается примерно в 25 лет, клинически значимым становится после 40 лет. У курильщиков — раньше. У женщин, как правило, он начинается в период пременопаузы или после ее наступления, но протекает быстрее. И женщины достаточно быстро, после вступления в менопаузу, догоняют по уровню атеросклеротического поражения своих сверстников-мужчин. Тем не менее статистика деления палат в отделении кардиологии такова: на каждые 10 палат 7 — мужские и 3 — женские. То есть мужчины болеют высоким давлением чаще. Как и другой кардиологической патологией.

Согласно официальной статистике смертности в РФ, на сердечно-сосудистые заболевания приходится 56%. А нормализация цифр давления и липидного профиля позволяет в разы снизить частоту инсультов и инфарктов у пациентов с высоким давлением. 

— Что нужно делать при атеросклерозе?

Сергей Бортулев: Первое — нормализовать цифры давления. Для справки: норма давления для большинства людей ниже 130/80. На этапе подбора или коррекции медикаментозной терапии важно вести дневник давления.

Второе — нормализовать уровень плохого холестерина. Для этого назначаются холестеринснижающие препараты. Чаще всего это статины. Дополнительно исключаются из рациона липопротеины низкой плотности: трансжиры, маргарин, фаст-фуд, колбасы, сало. Зато включаются регулярные аэробные нагрузки, полиненасыщенные жиры, овощи и фрукты. На этапе подбора терапии мы можем назначать контроль липидного спектра раз в месяц. В дальнейшем это раз в 6 или 12 месяцев, в зависимости от ситуации с каждым конкретным пациентом. 

И, конечно, ответственно соблюдать все назначения врача. 

— Как ВИЧ-инфекция влияет на сердечно-сосудистые риски?

Сергей Бортулев: У людей, живущих с ВИЧ, в 1,5–2 раза выше вероятность инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со средним значением других людей их возрастной группы. На это есть две причины: действие вируса иммунодефицита и возможный побочный эффект от длительного приема АРВ-терапии. 

Дело в том, что ВИЧ оказывает системное влияние на организм, поражая артерии, что провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение иммунитета и активация инфекционных агентов оказывают влияние на развитие атеросклероза. Помимо этого, иммунный ответ организма на проникновение ВИЧ усугубляет эндотелиальную дисфункцию, что способствует формированию атеросклеротических бляшек.

Что касается влияния АРТ: препараты имеют высокую результативность в лечении ВИЧ-инфекции, но имеют побочные эффекты, в том числе на сердечно-сосудистую систему. Например, дисплимия, которая ведет к снижению уровня общего холестерина, увеличение количества триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, развитие инсулинорезистентности и нарушение обмена глюкозы — а это важные составляющие метаболического процесса; липодистрофия верхних и нижних конечностей, сопровождаемая висцеральным ожирением. 

Лечащие врачи знают об этом и могут контролировать течение ВИЧ-инфекции без значимого вреда для сердца. К примеру, при помощи гиполидемической терапии. 

— Правда ли, что статины снижают риски сердечно-сосудистых заболеваний у людей, живущих с ВИЧ?

Ольга Тесля: Это давно известный факт. В многолетних исследованиях по эффективности применения статинов с целью уменьшения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний приняли участие около полумиллиона ВИЧ-положительных пациентов. Действительно, «сердечные» риски, включая атеросклероз сосудов, среди людей, живущих с ВИЧ, более высокие. Что касается противопоказаний, это индивидуальная непереносимость препарата или его несовместимость в АРВ-терапией.

Если пациент в группе умеренного риска, назначение статинов обсуждается. А если возраст пациента от 40 лет, у него повышен уровень холестерина, он курит и у него есть хронические заболевания (например, сахарный диабет), то растет целесообразность назначения статинов.