На фоне специальной военной операции в России впервые разработали клинические рекомендации по оказанию помощи при ПТСР. О том, как проявляется это расстройство и какие методы лечения считаются эффективными в мире для лечения травмы и флешбэков, «СПИД.ЦЕНТРу» рассказал Андрей Каменюкин, психиатр и психотерапевт, ранее работавший в системе МЧС, а сейчас возглавляющий Клинику когнитивной психотерапии.
Что такое ПТСР и насколько оно распространено: 6 компонентов расстройства
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это отсроченный или затянувшийся ответ психики на событие угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого человека.
Таким событием может быть участие в военных действиях, стихийные бедствия, столкновение с угрозой смерти, сексуальное, физическое насилие или угроза такового.
К ПТСР приводит как непосредственное переживание травмы, так и личное наблюдение за событиями, которые произошли с другими. Вызвать расстройство может случайная или насильственная смерть члена семьи или близкого друга. По данным статистики, распространенность ПТСР среди населения может достигать 8%.
Посттравматический стресс — нормальная реакция психики на тяжелые травмирующие события.
Чтобы говорить о наличии диагноза, необходимы следующие компоненты:
а) стрессор;
б) симптомы вторжения (intrusion symptoms);
в) избегание;
г) изменение мыслительной деятельности и настроения;
д) изменение возбуждения и реактивности;
е) продолжительность симптомов: дольше, чем один месяц спустя от момента травмы.
Отдельно выделяется КПТСР — комплексное (сложное) посттравматическое стрессовое расстройство. Оно возникает в результате длительного воздействия стрессора, избавиться от которого трудно или невозможно: пытки, рабство, геноцид, систематическое насилие в семье.
Как психиатры узнали о ПТСР: «солдатское сердце» и война во Вьетнаме
Качественный скачок в понимании ПТСР произошел на фоне войны во Вьетнаме (1955–1975 годы): она породила много тяжелых ментальных состояний, и как работать с ними, в США не знали. С одной стороны, их стигматизировали, врачи занимались гипердиагностикой, назначали пациентам тяжелые нейролептики первого поколения.
С другой стороны, на расстройство обратили внимание прогрессивные психиатры, стали разрабатываться эффективные программы лечения. Постепенно во всем мире ПТСР начали воспринимать не просто как состояние, требующее отдельного диагноза, но и специальной терапии: о том, какая считается эффективной, я расскажу дальше.
Еще у американского врача Якоба да Коста, наблюдавшего за участниками боевых действий в период Гражданской войны в США (1861–1865 годы), можно найти термин «солдатское сердце», связанный с определенными вегетативными проявлениями при отсутствии выраженных соматических нарушений и ранений: страхом, паникой, озабоченностью здоровьем, избеганием и нежеланием возвращаться в ряды войск.
История восприятия ПТСР подробно изложена в книге Джудит Герман «Травма и исцеление». Она не только исследует факторы, приводящие к этому расстройству, но и рассматривает переживания людей сквозь призму социально-политического устройства в разных странах и в мире в целом. Большое внимание автор уделяет теме насилия над женщинами — как оно воспринималось два столетия назад и как обесценивается до сих пор: ментальным переживаниям, возникающим в связи с абьюзом в семейных отношениях, уделяется недостаточное внимание, но они также вызывают ПТСР, в том числе сложный.
Сверхмощный стрессовый опыт: из-за чего развивается ПТСР
Это расстройство формирует экстремальный и сверхмощный, выходящий за рамки естественного жизненный опыт: участие в боевых действиях, сексуальное насилие и его попытка, фактическое причинение серьезной травмы или угроза таковой — например, нападение. Отказ родителей в покупке велосипеда в подростковом возрасте может быть субъективно неприятным опытом для пациента, но такая «травма» не приводит к ПТСР или КПТСР.
Как врач-психиатр и психотерапевт я формировался в среде, где проблема посттравматического стрессового расстройства наблюдалась у ряда сотрудников — в системе МЧС. Некоторые специалисты , которые по долгу службы регулярно выезжали на ликвидацию последствий чрезвычайных происшествий — например, природных катастроф, — демонстрировали наличие характерных отсроченных симптомов. В Клинике когнитивной психотерапии я чаще всего сталкиваюсь с ПТСР, развившимся в результате разных причин, в том числе из-за криминальных прецедентов.
Приведу пример ПТСР из клинической практики:
43-летний мужчина предъявляет жалобы на внутреннее напряжение, чувство постоянного страха и ожидание того, что что-то случится. Несколько раз в неделю наблюдаются внезапно возникающие неприятные воспоминания о пережитом год назад нападении. Пациент отмечается сильный дискомфорт при нахождении в районе, где оно было совершено, а также проблемы со сном из-за неприятных сновидений. Из-за избегания поездок в этот район был вынужден сменить работу.
Абьюзивные отношения в семье — еще один мощнейший источник травмы. У клиентов, находящихся в них, я не раз наблюдал КПТСР: расстройство развивалось как результат множественного насильственного опыта.
Постановка диагноза, в том числе ВИЧ, также может выступить в качестве мощного стрессора. Речь идет не просто об изменении образа жизни, а о столкновении с заболеванием, которое соответствует критерию жизнеугрожающего. По данным одного мета-обзора, ПТСР могут страдать до 25% людей с ВИЧ-инфекцией. Своей практикой я эту статистику подтвердить не могу, а еще хочу отметить, что врачи-психиатры не должны занимать гипердиагностическую позицию: психика многих пациентов удачно адаптируется к хроническому заболеванию без развития расстройств.
Нейробиология ПТСР: как оно проявляется в мозге?
С точки зрения нейробиологии у человека с этим расстройством снижена синхронизация между орбифронтальной зоной мозга и лимбической системой. Первая участвует в регуляции эмоций и принятии решений, вторая — прежде всего, миндалина — обеспечивает эмоциональный отклик в ответ на угрожающие стимулы.
В результате нарушается управление эмоциональным восприятием опыта, что приводит к тому, что он не перерабатывается орбитофронтальной корой (ОФК) и сохраняет интенсивность своей окраски. Это поддерживает избегание напоминаний об опыте.
Итогом ПТСР является невозможность переработки травматического опыта психикой.
Совокупность нарушений в префронтальной коре мозга, гиппокампе (снижение его объема) и миндалевидном теле (повышенная реактивность) после травматических событий представляет собой патологическую схему или контур ПТСР.
Все то, что происходило в момент получения травмы, остается зафиксированным в психике: и не только образ насильника, его слова и действия, но и фоновые стимулы — запах парфюма, играющая на фоне музыка, цвет дома. Когда человек продолжает жизнь с ПТСР, он может столкнуться с похожими триггерами. Ассоциативно они запускают мощный симпато-адреналовый выброс, возникают так называемые флешбэки.
Центральной проблемой этого расстройства является страх воспоминаний.
При этом мы знаем, что не у всех, кто стал свидетелем гибели других людей или сам подвергся нападению, развивается это расстройство. Есть определенные уязвимости, которые повышают риск возникновения ПТСР, — например, опыт насилия или буллинга в детском возрасте.
Вторжение, избегание, зависимости: о симптомах и последствиях ПТСР
Во-первых, травмирующее событие постоянно переживается заново — человек испытывает так называемые вторгающиеся симптомы. Они включают:
повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания;
травматичные кошмары, в которых содержание и/или аффект сна связаны с событиями;.
напряженный или пролонгированный дистресс после столкновения с травмирующими напоминаниями;
диссоциативные реакции — к примеру, живые воспоминания о травме. Человек чувствует или действует так, как будто событие повторяется;
ярко выраженная психологическая реактивность после столкновения со стимулами, связанными с травмой.
Во-вторых, при ПТСР наблюдаются симптомы избегания — т. е. постоянно предпринимаемые попытки избежать тревожные воспоминания, мысли или чувства, связанные с травмой. А также внешние напоминания о ней — людей, места, разговоры, объекты и ситуации, которые вызывают тревожные ассоциации. Увы, избегание лишь приводит к стойкому сохранению этих воспоминаний и убеждений.
В-третьих, человек испытывает отрицательные изменения в своей мыслительной деятельности и настроении:
постоянные (и часто искаженные) отрицательные суждения и ожидания относительно самого себя или мира вокруг;
постоянные отрицательные травмирующие эмоции;
уменьшение интереса к деятельности, которая нравилась человеку до наступления события;
ощущение отчужденности от других людей;
уплощение эмоциональной сферы: неспособность переживать положительные чувства — например, счастье, удовлетворение или любовь.
В-четвертых, наблюдаются изменения возбуждения и способности реагировать, которые начались или ухудшились после травмы:
раздражительное или агрессивное поведение: вспышки гнева — с небольшой провокацией или без нее — обычно выражаются в виде вербальной или физической агрессии по отношению к людям или объектам;
саморазрушительность или рискованное поведение;
сверхнастороженность;
гипертрофированный старт-рефлекс: преувеличенная реакция на испуг;
проблемы с концентрацией внимания;
нарушения сна (например, трудности с засыпанием или сном, беспокойный сон).
В-пятых, при ПТСР развивается много поведенческих проблем — в частности, зависимости от алкоголя и психоактивных веществ. Эволюционно мы пытаемся научиться справляться с дискомфортом, и люди начинают выбирать простые и доступные механизмы, дающие мгновенный эффект с точки зрения регуляции эмоций. Например, человек испытывает наплыв воспоминаний, связанных с травмой, и это очень больно. Он выпивает алкоголь, который на время снижает уровень переживаний. Со временем это превращается в привычку.
Важно отметить, что ПТСР отражается не только на жизни самого человека, но и приносит страдания его окружению. Уровень возбудимости нервной системы при этом расстройстве выше, человек более чувствителен к раздражителям. У него деформируется мировоззрение, из-за чего даже безобидные слова близких могут расцениваться как нападение, вызывая дисфункциональную реакцию, в некоторых случаях — насилие.
Друг или член семьи может обратить внимание на проявления расстройства, порекомендовать человеку обратиться к специалисту по ментальному здоровью для лечения. В этом случае ключевым будет не игнорирование переживаний, а трансляция обратной связи. Конечно, важно при этом не обвинять и не критиковать. В случае ПТСР мы наблюдаем реальное изменение работы центральной нервной системы, и разобраться с этим помогает врач-психотерапевт или психолог, при необходимости — психиатр.
Как лечится ПТСР: про эффективные виды терапии
Для лечения ПТСР может быть показана медикаментозная поддержка, но проблему страха воспоминаний решает психотерапия. В руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2013 года рекомендованы следующие методы лечения:
СBT. Когнитивно-поведенческая терапия;.
TF-CBT. Когнитивно-поведенческая терапия, фокусированная на травме;.
EDMR. Десенсибилизация и переработка движением глаз.
Однако на сегодняшний день есть много данных об эффективности:
АСT. Терапия принятия и ответственности;
DBT. Диалектико-бихевиоральная терапия;.
и некоторых других методов.
Принципы терапии заключаются в следующем.
Первый этап: обеспечение безопасности, стабилизация, навыки саморегуляции.
Второй этап: контакт с опытом (экспозиционная терапия), переработка воспоминаний, осмысление.
Третий этап: восстановление, интеграция в жизнь.
Одним из ключевых инструментов в работе с ПТСР является экспозиционная терапия, обеспечивающая безопасное повторное переживание травматического опыта при помощи и поддержке психолога или психотерапевта. Она позволяет интегрировать в памяти опыт и привести человека к нормальной жизни. Важно понимать, что болезненный опыт не становится приятным, но человек обретает возможность с ним жить, не пытаясь безуспешно избавиться от него. Воспоминания сохраняются, но реакция на них становится другой, интенсивность эмоциональных переживаний снижается. В результате обеспечивается возможность жить полноценной жизнью, несмотря на произошедшее.
Также выделяются особенности лечения при КПТСР:
уменьшить межличностное избегание, увеличить социальные связи;
реструктурировать я-концепцию, создать позитивный образ себя;
при необходимости проработать содержание и смысл травматических воспоминаний.
ПТСР и КПТСР — это сложные и болезненные состояния. Прорабатывать их необходимо вместе с психологом или психотерапевтом, имеющим подготовку для работы с данными проблемами.
Но принципиально важно то, что это преодолимые при помощи психотерапии расстройства! Даже несмотря на весь ужас произошедшего, человек имеет возможность изменить свое состояние и свою жизнь в лучшую сторону.
