Скрининг на туберкулез и профилактика перед выпиской из больницы: главное из рекомендаций ВОЗ по уходу за тяжелобольными людьми с ВИЧ

Рекомендации призваны остановить предотвратимую смертность от СПИДа среди госпитализированных пациентов. «СПИД.ЦЕНТР» публикует адаптированный перевод части рекомендаций, полный текст доступен на сайте ВОЗ. 

Общая картина

В 2021 году (последние данные ВОЗ) во всем мире умерли 650 тысяч человек от болезней, ассоциированных со СПИДом. Туберкулез, криптококковый менингит и тяжелые бактериальные инфекции — это самые распространенные причины госпитализации людей с ВИЧ, наряду с пневмонией, саркомой Капоши, COVID-19 и др. 

Для предотвращения смертей требуются профилактика, регулярная диагностика и терапия: как в больнице, так и за ее пределами, констатируют в ВОЗ. 

Первая из трех частей рекомендации посвящена скринингу и профилактике. ВОЗ напоминает о необходимости тестировать на ВИЧ всех людей, госпитализированных с тяжелыми заболеваниями. И наоборот, любой человек, госпитализированный с ВИЧ, должен пройти скрининг на туберкулез, который является одной из самых частых причин смерти таких пациентов. 

Туберкулез у людей с ВИЧ тяжелее поддается диагностике и потому часто не выявляется на ранних стадиях. ВОЗ рекомендует проводить тщательную диагностику туберкулеза при помощи различных тестирований и анализов: ​​молекулярного теста с использованием мокроты, анализа мочи на LF-LAM, рентгена грудной клетки и ультразвукового исследования, а также теста на спинномозговую жидкость для выявления внелегочного туберкулеза. Всего используется не менее 30 вариантов тестирования. 

Вторая и третья части рекомендаций посвящены лечению тяжелых болезней и специфике терапии ВИЧ в этот период. Особое внимание уделяется методам профилактики и лечения перед выпиской из больницы, которые способны защитить пациентов от распространенных оппортунистических инфекций и повторных госпитализаций.

Практические рекомендации по ведению госпитализированных пациентов с ВИЧ:

• проводить неотложную сортировку (в том числе среди детей) и лечить экстренные состояния, угрожающие жизни;
• при необходимости быстро обращаться в учреждения более высокого уровня;
• не откладывать лечение;
• проверять серьезно больных пациентов на ВИЧ и узнавать о применении АРТ;
• проводить тестирование количества клеток CD4 для выявления поздних стадий течения ВИЧ;
• предлагать молекулярно-диагностический тест на туберкулез, тест на криптококковый антиген и тест LF-LAM в моче;
• предлагать другие доступные лабораторные и радиологические исследования;
• установить диагноз, рассмотреть вопрос об эмпирическом лечении туберкулеза;
• начать соответствующее лечение и внимательно следить за состоянием пациента;
• обеспечить высококачественный уход, физическую помощь, питание и регулярный клинический осмотр;
• начать/изменить АРТ, как указано в рекомендациях; 
• не начинать АРТ, если установлен рабочий диагноз менингеальной болезни;
• сначала лечить туберкулезный или криптококковый менингит, и только после этого рассмотреть возможность начала АРТ через 4–8 недель; 
• разработать план выписки на основе совместного принятия решений с пациентом и его семьей;
• обеспечить взаимосвязь с центрами СПИДа, чтобы получить помощь после выписки. 

Качество ухода и связь между уровнями системы здравоохранения имеет важное значение для оказания высококачественной помощи людям, живущим с ВИЧ. 

Пристальное внимание должно уделяться тяжелобольным пациентам, которые могут особенно нуждаться в стационарном лечении. Необходимо иметь достаточное количество кадровых ресурсов, обладающих знаниями и опытом принятия клинических решений, чтобы обеспечить профессиональную помощь. Также важно предоставлять уход и доступ к лекарствам в нерабочее время.

Для беспрепятственного перехода пациентов между клиниками и больницами необходима надлежащая коммуникация. Это особенно важно для продолжения АРТ и информирования о решениях относительно начала лечения. Если нет возможности направить больного в профильное учреждение, ВОЗ рекомендует врачам поликлиник обращаться за советом к более опытным специалистам.

В программах лечения следует предусмотреть механизмы обращения медицинского персонала за экспертной консультацией без дополнительного направления пациента, в том числе с использованием телемедицины. Общественные группы играют важную роль в побуждении людей к обращению за медицинской помощью, в поддержке выздоравливающих и в реализации соблюдения режима лечения.

Лечение симптомов и паллиативная помощь

Люди, живущие с ВИЧ, имеют высокий риск смерти в больнице, в том числе в течение 12 месяцев после выписки из нее. Хотя многие из них выздоравливают, медицинские работники часто сталкиваются с людьми, у которых есть неизлечимые заболевания. Независимо от того, можно ли полностью победить болезнь или нет, у пациентов могут быть тревожные симптомы, функциональные нарушения или инвалидность. 

Пациенты должны получать адекватное медикаментозное лечение, включая облегчение страданий и боли, медицинское и социальное сопровождение инвалидности, а также все то, что наиболее важно для каждого отдельного пациента и его семьи. Следует рассмотреть возможность включения паллиативной программы в стационарную и амбулаторную помощь тяжелобольным: у ВОЗ есть руководства по услугам паллиативной помощи и интеграции ее в первичную медико-санитарную и педиатрическую помощь.

Уход вне стационара

После выписки из больницы люди, живущие с ВИЧ и запущенными заболеваниями, часто сталкиваются с неблагоприятными исходами, такими как смерть или повторная госпитализация. Для улучшения исходов после выписки из больницы необходим диалог с клиникой первичной медико-санитарной помощи: в частности, ориентированные на пациента инструкции по выписке и последующие телефонные консультации. 

При выписке из больницы должно быть предоставлено достаточное количество лекарств (включая АРТ), чтобы избежать пробелов в обеспечении препаратами людей, возвращающихся в службы первичной медико-санитарной помощи. Четкая коммуникация с ними важна для обеспечения беспрепятственного получения дальнейшего лечения после выписки из больницы.

Примеры расширенной помощи при ВИЧ для людей с серьезными заболеваниями

В Республике Малави стационарным пациентам, страдающим от ВИЧ и других серьезных болезней, предоставляется расширенная помощь через систему «в пределах досягаемости». Эта система поддерживает медицинский и сестринский персонал в медицинских отделениях в рамках совместной программы Министерства здравоохранения и неправительственной организации «Лайтхаус». Специалисты предлагают всем стационарным пациентам тестирование и консультирование по инициативе поставщика медицинских услуг. ВИЧ-положительным людям предлагаются тесты на подсчет клеток CD4, LF-LAM и скрининговые тесты на криптококковый антиген в сыворотке. Врачи также назначают АРТ тем, кто еще не получает АРТ, делают антиретровирусную и профилактическую терапию котримоксазолом доступной и поддерживает диагностику и лечение саркомы Капоши.

Девять стран Африки внедрили центральную модель для предоставления децентрализованной передовой помощи при ВИЧ при поддержке Фонда Элизабет Глейзер для детей со СПИДом. Эта модель включает направление и транспортировку пациентов из клиник первичной медико-санитарной помощи в больницы, передачу образцов крови в более централизованные лаборатории и двусторонние консультации, поддержку, наставничество и повышение качества работы больниц и периферийных клиник. 

Выводы:

• Скрининг и диагностическое тестирование на основные оппортунистические инфекции должны быть общедоступны. Следует обеспечить доступ к рентгенологическим и лабораторным службам, где это возможно, чтобы помочь в диагностике и мониторинге. 

• Особенное внимание уделять диагностике различного вида туберкулеза и менингита. 

• Важно обеспечить доступ к тестированию на ВИЧ и на CD4, мониторингу вирусной нагрузки для выявления людей с прогрессирующим ВИЧ. 

• Прежде всего, необходимо тестировать госпитализированных с ВИЧ на туберкулез, криптококковый менингит, бактериальные инфекции — самые частые причины смерти людей с положительным статусом.

• Важно предоставлять необходимое лечение и диагностику в одной локации, а также иметь четкие критерии для направления на неотложную госпитализацию. Следует уделить особое внимание на доступность вызова скорых или другого транспорта, который при необходимости может быстро переместить людей в более оборудованные медицинские учреждения.

• Необходима система коммуникации с клиникой для продолжения процедур после госпитализации.

• АРТ следует начинать оперативно, когда это клинически целесообразно, а неэффективность терапии следует устранять в соответствии с рекомендациями ВОЗ или местными руководствами (в зависимости от используемой первоначальной схемы АРТ). 

• Пациенты на поздней стадии ВИЧ должны иметь возможность регулярно обследоваться и получать необходимое лечение на разных уровнях системы здравоохранения, включая неотложную медицинскую помощь при серьезных заболеваниях. 

• Уход, ориентированный на человека, в том числе общение, поддержка соблюдения режима лечения, облегчение симптомов и реабилитация, является важным и должен быть приоритетным. 

• Общественные организации, НКО и объединения пациентов играют важную роль в побуждении людей обращаться за медицинской помощью, контролировать свое состояние на стадии выздоровления после острого заболевания и постоянно находиться под медицинским контролем.