В XX веке этот метод разработала психолог с пограничным расстройством личности, а прямо сейчас видео по хештегу #DBT набрали более 200 млн просмотров в Tik-Tok. В чем смысл популярной терапии, при каких особенностях психики она показана и как может помочь людям с ВИЧ? Ликбез для «СПИД.ЦЕНТРа» подготовила Ангелина Дука, кандидат психологических наук, ДПТ-информированный терапевт и специалист психологической платформы Alter.
Доктор Линехан и ее пограничное расстройство личности
История ДПТ (или DBT) берет свое начало в 1960-х годах. Основательница метода — американский психолог Марша Линехан. В юности у нее обнаружились нетипичные для сверстников трудности — несмотря на хорошую учебу и увлечения, она испытывала настолько сильную тоску, что единственное, что могло ее отвлечь, — это прожигание запястий сигаретами и нанесение себе порезов. В конце концов состояние стало настолько невыносимым, а потребность умереть — настолько сильной, что ее госпитализировали в психиатрическую больницу закрытого типа.
Марше на тот момент было 17 лет, и она на своем опыте испытала, что такое психиатрия 60-х годов: длительный классический психоанализ (который не приносит облегчения при сложных эмоциях), 14 сеансов электрошоковой терапии, затем еще 16 приемов медицинских препаратов в больших дозах. Марше поставили диагноз «шизофрения», так как в то время диагноза «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) не существовало.
Девушка пробыла в психиатрической больнице 2,5 года. Долгое время никто из коллег и пациентов не знал ее прошлого. Но в 2011 году в возрасте 68 лет доктор Линехан дала откровенное интервью The New York Times, в котором сказала: «Я была в аду. И дала обещание: если выберусь отсюда, вернусь и вытащу остальных». Она сдержала слово и посвятила жизнь разработке системы психологической помощи.
«Я была в аду. И дала обещание: если выберусь отсюда, вернусь и вытащу остальных».
Марша с отличием оканчивает Чикагский университет Лойолы, получает степень бакалавра психологии, затем — магистра, а в 1971 году — докторскую степень по социальной психологии и экспериментальной психологии личности. Опираясь на собственный жизненный опыт и зная изнутри всю тяжесть жизни с ПРЛ, она создает Диалектическую поведенческую терапию (ДПТ) — систему ежедневного выживания для тех, кому жить становится невыносимо.
Что общего между ДПТ и классической когнитивно-поведенческой терапией?
Этот метод относится к подходам «третьей волны» когнитивно-поведенческой психотерапии. В основе его философии лежит принцип баланса между стратегиями принятия и изменения. Отличие от традиционной КПТ в том, что ДПТ — это программа, основанная на навыках, которым необходимо обучить клиентов для «жизни, которую стоит проживать».
Оба подхода опираются на принципы поведенческой науки и используют привычные КПТ-методы, разница в акцентах: в ДПТ в фокусе внимания навыки осознанности и принятия, а не работа с мыслями, как в классической КПТ. Среди техник, общих для обоих подходов, в частности, можно назвать следующие.
Когнитивную реструктуризацию — обучающий процесс, в котором человек заменяет неадаптивные, деструктивные убеждения и мысли о себе и мире на более позитивные. Например, из точки «Я никчемный, все вокруг достигли большего» приходит к убеждению: «Я делаю столько, сколько могу, в своем жизненном контексте, и я могу сравнивать себя только с самим собой в прошлом».
Сократический диалог, в котором пациент отвечает на череду уточняющих вопросов терапевта и приходит к значимым для себя выводам.
Эффективность ДПТ подтверждена сотнями исследований. Первое рандомизированное клиническое исследование ДПТ, которое проводила доктор Линехан, сопоставляло эффективность этого вида терапии со стандартным психиатрическим лечением. Пациенты, получавшие ДПТ, наносили себе значительно меньше повреждений и реже бросали терапию. Участники реже госпитализировались, меньше дней проводили в стационаре, демонстрировали лучшую социальную адаптацию и существенно большее снижение гнева, чем пациенты из группы сравнения. Превосходство ДПТ сохранялось и в течение года после завершения терапии (то есть на протяжении всех двух лет исследования).
Другое исследование уже в 2000-х годах показало, что ДПТ по сравнению с обычным медикаментозным лечением гораздо эффективнее уменьшает выраженность суицидальных мыслей, чувства безнадежности, гнева, враждебности и диссоциации — механизма психологической защиты, когда человек отделяется от собственных чувств и переживаний и ощущает, что те или иные события происходят будто не с ним, а с кем-то другим.
В основе ДПТ лежит баланс между стратегиями принятия и изменения.
Четыре группы навыков, которым обучают в ходе ДПТ
Навыки осознанности
Человеку помогают тренировать внимание, учат снижать психическую вовлеченность в болезненные переживания и увеличивать вовлеченность в радостные и приятные моменты жизни.
Навыки перенесения дистресса
Цель — научиться спокойнее проживать эмоции, выдерживать кризисы, повышать устойчивость к различным видам стресса, изменяя то, что возможно изменить, и радикально принимая то, что изменить нельзя.
Радикальное принятие — один из базовых навыков ДПТ. Это признание и принятие реальности такой, какова она есть, признание и принятие фактов, которые являются реальными, и прекращение отрицания реальности.
Навыки эмоциональной регуляции
Помогают снизить эмоциональную уязвимость. Далеко не всегда можно полностью избавиться от болезненных переживаний, но часто можно снизить их интенсивность до того уровня, который человек способен выносить. А также научиться регулировать эмоции адаптивными способами — не прибегая к самоповреждению, психоактивным веществам и другим разрушительным вещам.
Любое поведение, даже саморазрушающее, имеет причины, уверены ДПТ-терапевты. Они работают над тем, чтобы вместе с человеком выявлять и устранять их. При этом терапевт исходит из позиции, что его клиент делает все возможное, даже в самые худшие моменты, — не подразумевая, что он может прибегать к проблемному поведению из-за отсутствия мотивации к изменениям или желания манипулировать другими. Такое радикальное принятие со стороны специалиста помогает выстраивать доверительные и поддерживающие отношения.
Навыки межличностной эффективности
Помогают развивать умение взаимодействовать с людьми. Например, способность доносить до других в адекватной форме свои просьбы и потребности, говорить «нет», не чувствуя себя виноватым, выстраивать отношения с другими людьми, сохраняя самоуважение.
Три кита ДПТ: поведенческая терапия, принятие и диалектика
Этот метод опирается на проверенные временем стандартные стратегии бихевиоризма — поведенческой психотерапии. Каждый случай индивидуален, и ДПТ-терапевт анализирует конкретную поведенческую цепочку — какой последовательный ряд событий, переживаний, внешних условий приводит именно этого человека к нежелательному поведению. Поведенческая терапия в ДПТ включает обучение навыкам, которое происходит во время еженедельных групповых занятий, а также на индивидуальной терапии.
Радикальное принятие сама Марша Линехан описывает так: «Ужасных событий, которые могут с вами произойти, — бесчисленное множество. Но способов ответить на них — всего четыре. Как вы можете отреагировать, когда в вашу жизнь приходят страдания, боль, что-то, чего вы не хотите?
Во-первых, вы можете решить проблему. Найти выход в том, чтобы или завершить болезненную ситуацию или выйти из нее.
Во-вторых, вы можете поменять свои чувства по отношению к проблеме. Найти способ превратить негатив вашей жизни в нечто позитивное.
В третьих, вы можете принять ситуацию.
Есть и четвертый вариант. Вы можете оставаться несчастным.
Что же такое радикальное принятие? «Радикальное» — значит, всеобъемлющее и тотальное. Когда вы принимаете что-то всей глубиной своей души, вашим разумом, сердцем и даже телом. Когда вы радикально принимаете что-либо, вы не боретесь с этим. Это момент, когда вы прекращаете сражаться с реальностью».
Итак, принять — это перестать бороться с тем, что ты не можешь изменить, и сделать шаг навстречу той жизни, которую хочется проживать. Эта глубокая философия ДПТ может помочь людям с тяжелыми хроническими заболеваниями, в том числе с диагнозом ВИЧ.
Диалектика в ДПТ подчеркивает синтез противоположностей, с которыми неизбежно приходится сталкиваться людям с пограничным расстройством личности: необходимость одновременного принятия и изменения, пассивности и активности, уязвимость клиента и при этом необходимость активно контактировать с окружением и т. д.
Терапевт помогает уходить от «черно-белого» мышления и формировать гибкие диалектические паттерны мышления — учиться находить золотую середину (в ДПТ это называется «навык следования срединному пути»).
И как проходит такая терапия?
Если мы говорим про стандартный протокол, рекомендованный для лечения, то он включает четыре формата работы:
индивидуальная психотерапия;
групповой тренинг навыков (терапевт выступает как тренер для обучения навыкам, а не как групповой психотерапевт);
телефонный коучинг (кризисный звонок терапевту в случае необходимости);
консультативная группа ДПТ (группа для самих терапевтов).
Со временем любой метод развивается, и появляются его «облегченные» версии — в них используются отдельные элементы ДПТ. Существуют версии терапии, применяемые в различных форматах помощи, включая амбулаторное лечение и помощь в условиях стационара.
Стоит сказать, что групповой тренинг навыков ДПТ не заменяет индивидуальную психотерапию, а дополняет ее и рекомендуется в рамках комплексного лечения. Важно и то, что ДПТ-терапевт, к которому вы обращаетесь, должен иметь подготовку в когнитивно-поведенческой терапии.
При каких психических особенностях/расстройствах она помогает
Не только при пограничном расстройстве личности: существуют адаптации ДПТ для различных поведенческих расстройств, трудно поддающихся лечению и сопровождающихся эмоциональной дисрегуляцией, то есть неспособностью эффективно справляться со своими переживаниями и управлять своими реакциями. Это в том числе зависимости от психоактивных веществ, анорексия и булимия, депрессии и суицидальное поведение у подростков, депрессии у пожилых людей.
ДПТ показана пациентам, у которых наблюдаются:
трудности с регуляцией эмоционального состояния, такие как чрезмерно интенсивные эмоции, а также импульсивное поведение, вызванное эмоциями;
синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
«Большинство людей, которые приходят в ДПТ, имеют многократные диагнозы в сфере психического здоровья, и другие программы и методы оказались для них неэффективны», — отмечает Марша Линехан.
