Как действует анестезия? Каким образом анестезиолог узнает, что пациент готов к операции? Вреден ли наркоз? Повлияли ли западные санкции на рынок анестетиков в нашей стране? Почему опасно волнение пациента? На эти и другие вопросы отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, руководитель Центра лечения боли СЗГМУ им. И. И. Мечникова Алексей Карелов.
От наркотизаторов к анестезиологам
— «Наркоз» — это устаревшее слово? Правильно говорить «анестезия»?
— Слово «наркоз» было основным на заре анестезиологии, а сейчас имеет уже, скорее, исторический аспект. Оно происходит от греческого слова narcosis — «оцепенение» — и связано с введением пациента в состояние сна. В нашей стране длительное время человек, который занимался наркозом, назывался наркотизатором.
Сегодня в соответствии с мировым трендом мы все чаще используем термин «анестезия». Это слово в переводе с древнегреческого означает «отсутствие чувствительности». Анестезия бывает двух видов — общая и местная. И общая анестезия — это как раз синоним слова «наркоз».
— А есть еще какие-то разновидности анестезии?
— Крупные — только две, общая и местная. А вот они уже могут разделяться на различные подвиды. Общая анестезия может быть выполнена с помощью препаратов-анестетиков, которые вводятся через дыхательные пути, ее мы называем ингаляционной. А можно вводить препараты через вену. Может быть использована комбинация, но это делают, если операция сложная или тяжелая.
В любом случае препараты попадают в кровь, доходят до головного мозга. Мы добиваемся того, что пациент засыпает, и этот сон настолько глубокий, что разбудить его действиями хирурга практически невозможно.
При истинной местной анестезии препарат вводят под кожу или даже в толщу кожи. А вот в стоматологии применяют подвид, который мы называем проводниковой анестезией. Анестетик подводится к нерву, и препарат блокирует передачу сигналов по этому нерву в мозг. Таким образом в этом месте теряется чувствительность.
Мы добиваемся того, что пациент засыпает, и этот сон настолько глубокий, что разбудить его действиями хирурга практически невозможно.
— Человек может проснуться во время операции с общей анестезией?
— Каждый препарат имеет свой срок действия. И если происходит какая-то ошибка, если препарат закончил свое действие, а операция не завершилась, то, конечно, можно проснуться раньше. Но анестезиолог — это врач, который владеет подходами для предотвращения такой ситуации и методами выявления такой проблемы. Его обязанность — обеспечить глубокий фармакологический сон во время всей операции без пробуждения. Он умеет управлять препаратами, у него есть приборы, определяющие глубину сна. И на сегодняшний день с таким арсеналом средств проснуться во время операции практически невозможно. А вот лет пятьдесят назад такая проблема была.
— А как анестезиолог определяет, что пациент погрузился в достаточно глубокий сон и хирург может приступать к операции?
— Здесь работает совокупность приемов. С одной стороны, пациенту вводится определенная доза препарата, которая рассчитывается, исходя из его массы тела. С другой стороны, виден момент засыпания: зачастую мы разговариваем с пациентом, задаем вопросы и понимаем, когда он перестает на них отвечать. Следующий момент — это проверка рефлексов. В частности, если человеку в сознании провести пальцем по реснице, он обязательно моргнет. Под действием анестетиков такой реакции нет.
И последнее — оборудование, которое работает на основе электроэнцефалографии. На голову человека накладывают электроды, которые фиксируют электрическую активность мозга. Записывается кривая, которая может объективно показать, что человек спит. Есть специальные расчетные индексы, которые могут показать глубину сна. И мы можем понять, продолжает ли человек спать глубоким сном или постепенно начинает пробуждаться. В последнем случае мы вводим дополнительную дозу препарата, и это позволяет избежать пробуждения во время операции.
— Седация — это тоже разновидность анестезии?
— Строго говоря, нет. Это преанестезия, мы можем с ее помощью добиваться снижения волнения. Мы фактически убираем эмоции. И в этом случае даже легче переносятся небольшие болевые ощущения. Седацию применяют при небольших операциях с местной анестезией. Или, например, когда пациент не хочет, как мы говорим, быть на операции на фоне регионарной/проводниковой анестезии: слушать то, что обсуждают хирурги.
— Анестезия проводится по строгому протоколу или у анестезиолога есть варианты?
— Мировая наука и практика накопили достаточно большой массив данных о том, какие препараты лучше всего подходят для конкретных условий. Существуют общие клинические рекомендации по проведению анестезии, которые публикуются на основе исследований с хорошей доказательной базой. Тем не менее анестезиолог сам выбирает подходящий вариант, хотя алгоритм этого выбора трудно стандартизировать.
Что здесь влияет? Во-первых, это область операции: на головном мозге, на сердце или, например, на стопе. Во-вторых, ее продолжительность: это может быть десять минут или четыре — шесть часов. В-третьих, это состояние пациента: если человек попал в ДТП с тяжелой травмой. Наконец, это наличие определенных заболеваний: ишемической болезни сердца, перенесенных инфарктов и инсультов, тяжелых аллергических реакций.
На выбор метода анестезии у конкретного пациента также влияют квалификация врача, его практический опыт, доступность анестетиков, наличие оборудования, возможность консультации с коллегами.
Неизвестность — это основной повод для волнения.
Анестезия: взгляд пациента
— Сейчас много говорят об информировании пациента. Как вы считаете, ему нужно что-то знать об анестезии? Или лучше не вникать в детали, а положиться на специалиста?
— Мне кажется, что пациент должен знать какие-то вещи об анестезии. Неизвестность — это основной повод для волнения. И когда пациент знает, что будет на следующий день, что будет после операции, к чему нужно готовиться, то чувствует себя намного увереннее. Главное, что значимо снижается уровень тревожности.
Тревожность — это дополнительный специфический фактор осложнений до операции, во время или после нее. Волнение может привести к боли в области сердца, к нарушению кровотока по сердечным сосудам, а это иногда приводит к инфаркту миокарда. Для профилактики таких случаев мы беседуем с пациентами перед операцией.
Кроме того, информированность пациента может помочь и нам. Он знает, что после операции, пробудившись, ему нужно, к примеру, покашлять, чтобы показать нам, что он проснулся. Или что ему нужно перейти с операционного стола на каталку по завершении операции, чтобы его отвезли в палату. Такая «командная» работа очень помогает.
— Насколько вредна общая анестезия? Когда-то в народе ходило мнение, что каждый наркоз отнимает несколько лет жизни.
— Любое неблагоприятное воздействие на организм, будь то курение, сильный стресс или какой-то другой фактор, укорачивает жизнь. В позапрошлом и прошлом веках анестезия действительно была менее безопасной и очень стрессогенной. Препаратов было немного, они были более грубые по своему воздействию.
Но сегодня мы достаточно хорошо купируем проявления стресса на уровне работы нервной, эндокринной систем, сердечной деятельности. И можно твердо сказать, что такое утверждение сейчас стало мифом.
— Сколько раз в год можно делать общую анестезию?
— Это очень сложный вопрос. Многое зависит от препарата. Современные анестетики более мягкие, но старые могут иметь остаточное влияние на центральную нервную систему. Однако современная анестезиология имеет возможности предотвратить все возможные неблагоприятные ситуации при повторных анестезиях.
— Говорят, что на одних местная анестезия действует сильнее, на других — слабее. С чем это связано?
— Это действительно так. Состояние людей, которые ложатся на операционный стол или садятся в стоматологическое кресло, немного разное. И местные анестетики действительно могут по-разному действовать. Например, не очень хороший результат может получиться, если есть сильное воспаление. В таких случаях добавляют препарат, который усиливает действие анестетика.
Уникальных анестетиков нет
— Изменилась ли ситуация на российском рынке препаратов для анестезии из-за введения санкций?
— Какие-то ограничения сначала возникали: на время исчезал один препарат, затем другой. Но потом поставки возобновились. Я бы не сказал, что произошло какое-то серьезное изменение. Потребовалось некоторое время, чтобы отечественная индустрия расширила свой ассортимент. И к сегодняшнему дню можно сказать, что для анестезиологии в России критических проблем с препаратами не существует. У нас есть доступ ко всем средствам, которые нам нужны.
Дело в том, что не существует какого-то критически важного единственного препарата для анестезии. Мы можем один анестетик поменять на другой. Поэтому в нашей сфере кризиса нет и быть не может.
Не существует какого-то критически важного единственного препарата для анестезии. Мы можем один анестетик поменять на другой.
— Зарубежные анестетики лучше отечественных?
— В последние несколько лет очень много препаратов идет из Индии и Китая. Производителей, которые известны на весь мир, становится все меньше. Исключение составляют только самые новые препараты, когда у производителя действует патент на него и он один во всем мире его выпускает. Но, повторюсь, в анестезиологии нет проблемы незаменимого препарата, который существенно отличался бы от аналогов или вообще не имел их. И нет вещества, которое в перспективе было бы лучше уже имеющихся. Да, новые анестетики появляются, но они не меняют что-то кардинально. Поэтому сегодня анестезия, выполненная в США, Европе или Австралии, существенно не отличается от той, которая выполняется в России.
— А насколько доступны эти препараты при лечении по ОМС? Мне рассказывали врачи из провинции, что их больницы нередко экономят на дорогих анестетиках, потому что обязательная страховка может недостаточно покрывать операцию.
— Нужно понимать, что финансовое здоровье разных медицинских учреждений немного отличается. Одно дело крупный областной центр, другое — ЦРБ. Какие-то препараты могут отсутствовать, какие-то быть в дефиците. Но в любом случае анестезиология без препаратов невозможна. А значит, если есть хирург и операционная, то есть анестезиолог и препараты для анестезии. Да, в ЦРБ препараты с брендовыми названиями, скорее всего, отсутствуют. Но это не сказывается критически на возможностях анестезиолога и хирурга. Если даже в больнице не могут провести какую-то конкретную операцию, пациента направляют туда, где ее смогут осуществить, — в областной или федеральный центр.
— А анестезиологов в нашей стране хватает?
— Специалистов-анестезиологов не хватает по всему миру. Все жалуются. Лучше всего дела обстоят в США, потому что там зарплата анестезиолога очень высокая по сравнению с другими специалистами. В Европе крупные центры, университетские клиники недостатка не испытывают, а вот на периферии есть дефицит анестезиологов.
У нас такая же ситуация. И даже в крупных городах иногда возникает нехватка специалистов. Поэтому если молодой человек решает стать анестезиологом, ему достаточно легко найти работу.
