Рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин, а число вновь выявляемых случаев в России с каждым годом растет. «СПИД.ЦЕНТР» поговорил с Александром Комяховым, к.м.н. и врачом-онкологом высшей категории (НМИЦ онкологии им. Петрова), о том, как не пропустить это заболевание, следить за здоровьем груди и что делать с доброкачественными опухолями.
— Александр, молодеет ли рак молочной железы? В каком возрасте его чаще всего обнаруживают?
— Молодых пациенток становится все больше. Но, на мой взгляд, это связано не с тем, что заболевание молодеет. Скорее, с осознанностью и информированностью женщин по поводу рака молочной железы, своевременным обращением к врачу и доступностью методов скрининга — УЗИ и маммографии.
Средняя возрастная медиана по заболеванию составляет около 45–48 лет. При этом, к сожалению, встречаются пациентки и 20–25 лет. В основном это девушки, у которых есть наследственная предрасположенность к раку — в том числе генетические мутации генов BRCA1 (в свое время обнаруженные у Анджелины Джоли. — Прим. ред.) и BRCA2.
Средняя возрастная медиана по заболеванию составляет около 45–48 лет.
— Кому имеет смысл сдавать тест на генетические мутации BRCA1 и BRCA2?
— Женщинам, у которых в роду были: а) случаи заболевания раком молочной железы, б) случаи заболевания раком яичников, легкого или желудка. Им необходимо хотя бы раз побывать на консультации врача-онколога, который подскажет, какие обследования и типы генетического тестирования целесообразно пройти.
— Сколько случаев рака должно быть в семье, чтобы говорить о наследственной предрасположенности?
— Даже если был один случай, имеет смысл проконсультироваться с врачом. Оценить риски, а также выработать план наблюдения за здоровьем.
— Есть ли в России показания для операций по профилактическому удалению молочной железы? В случае, если обнаружена опасная мутация.
— Да, для этого имеется правовая база. Выполняться данные оперативные вмешательства могут только в лицензированных онкологических учреждениях. Финансирование таких операций происходит по хозрасчету, то есть они проводятся за счет средств пациентки. Если у женщины обнаружена BRCA-мутация, то допустимо, чтобы по собственному желанию после консультации с генетиком, медицинским психологом и врачом-онкологом она прошла профилактическое удаление ткани (с обязательным ее гистологическим исследованием) молочной железы с последующей реконструкцией имплантом.
— Какие факторы риска, помимо наследственных генетических мутаций, повышают риск развития рака молочной железы?
— Достоверных рандомизированных исследований на эту тему почти нет. Мы знаем, что наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) повышает риск развития папиллярного рака (составляет 1–2% от всех случаев рака молочной железы. — Прим. ред.). Есть тенденции из нашей клинической практики, говорящие о том, что риски могут расти на фоне хронических воспалительных процессов в тканях — различных лактостазов, маститов, галактофоритов.
— Правда, что риск рака растет, если нет детей и женщина не кормила грудью?
— Это миф, не подтвержденный исследованиями. При этом нам важно, как проходило и было завершено грудное вскармливание. Предшествовали ли этому воспалительные процессы в молочной железе? При подобном анамнезе имеет смысл проконсультироваться с онкологом.
— Существует ли связь между ВИЧ и раком молочной железы?
— Нет, связи нет. Пациентки с ВИЧ и раком молочной железы у нас, конечно, бывают, и мы успешно их лечим. Единственное, с чем может возникнуть сложность, — сочетание системной и/или химиотерапии с антиретровирусной (АРТ), которую получает пациентка. Если стадия рака и биологический тип опухоли позволяют обойтись без химиотерапии, то мы применяем хирургическое лечение в комбинации с лучевой и системной терапией (антиэстроген-терапией), и здесь нет никаких особенностей, связанных с приемом АРТ.
Связи между ВИЧ и раком молочной железы нет.
— Как женщине следить за здоровьем груди в зависимости от возраста? Нужно ли проводить самообследование? Когда обращаться к врачу и какие исследования сдавать?
— Под руководством профессора В.Ф. Семиглазова в НИИ онкологии им. Петрова была защищена докторская диссертация. В ходе научно-исследовательской работы было доказано, что самообследование груди не приводит к выявлению ранних (доклинических) стадий заболевания. Самостоятельно женщина может обнаружить лишь уже клинически проявляющуюся стадию рака, то есть при наличии уплотнений, вытяжения на коже, ее покраснения, узловых уплотнений. Конечно, нужно обращать внимание на изменения в молочной железе, а также на изменение ее формы, появление дискомфорта и болезненности, выделений из сосков, в особенности кровянистых. В случае данных симптомов нужно немедленно обращаться к врачу-онкологу или маммологу.
Если мы говорим об обязательных плановых обследованиях у врача, то они показаны всем женщинам. До планируемой беременности, а также после родоразрешения и завершения лактации — осмотр у маммолога и комплексное обследование. С 35–45 лет требуется ежегодное прохождение УЗИ молочных желез.
После 45 лет показано выполнение маммографии раз в 2 года. Дело в том, что в молодом возрасте железистая ткань очень плотная, и на снимке сложно что-то визуализировать (учитывая высокую рентгеновскую плотность ткани). В более зрелом возрасте коэффициент жировой ткани в груди увеличивается, поэтому все прекрасно визуализируется и контролируется маммографией.
— Если тебе 20+ и ты ни разу не была у маммолога, не знаешь ничего про здоровье молочных желез — это повод у него побывать?
— Разумеется, имеет смысл хотя бы раз показаться у маммолога и обсудить план наблюдения за грудью в течение жизни: что необходимо делать, а что не надо, на что обращать внимание. В данном возрасте обычно достаточно консультации и осмотра.
— Что делать с доброкачественными новообразованиями: как их наблюдать? Как не перепутать с онкологией?
— Существуют четко прописанные клинические рекомендации, как врачу действовать в случае обнаружения доброкачественных опухолей. Чаще всего они проявляют себя в достаточно молодом возрасте — с 18 до 25 лет. Женщине, впервые обратившейся к маммологу, обязательно нужно определить тактику дальнейшего наблюдения и лечения, либо диагностики данного образования.
Если это новообразование клинически проявляющееся, как фиброаденома, целесообразно отправить пациентку на цитологическое исследование, чтобы подтвердить доброкачественность.
Когда перед нами опухоль в размере пяти миллиметров и нет признаков злокачественности, допустимо ее наблюдение. Если фиброаденома более двух сантиметров и мешает пациентке — целесообразно ее удалить. В случае возможной беременности на фоне гормональных изменений может произойти скачок в росте опухоли. Кроме того, у фиброаденом разный характер: например, они бывают филлоидные, и при этом наблюдается их агрессивный рост.
— Удаление фиброаденомы — это болезненная операция?
— Все зависит от размера и расположения данного образования. Удаление может выполняться как под общим наркозом, так и под местным. В каждом случае обязательно гистологическое исследование удаленного фрагмента. Мы должны подтвердить по операционному материалу, что удалена именно фиброаденома. Что эта опухоль доброкачественная и не требует дальнейшего лечения.
— Существует ли в случае с раком груди предраковая стадия?
— При профилактических скрининговых исследованиях у пациенток иногда выявляются пролиферативные (воспалительные. — Прим. ред.) внутрипротоковые изменения. Например, внутрипротоковый рак in situ (на маммографии определяется, как скопление микрокальцинатов) — это рак нулевой стадии, который в будущем может перерасти уже в инвазивный и требующий не только хирургического вмешательства, но и системной терапии. На нулевой стадии он характеризуется тем, что еще не умеет проникать сквозь мембрану протоков молочной железы и таким образом не может метастазировать. Если на этом этапе полностью удалить все изменения, мы полностью убережем женщину от дальнейшего развития заболевания.
Также речь может идти о внутрипротоковых папилломах, вызванных вирусом ВПЧ. При обнаружении такой папилломы также целесообразно ее удаление. Если она начнет разрастаться, то может вызвать воспалительный процесс, формирование вокруг себя капсулы. И, к сожалению, папиллома со временем может перерасти в папиллярный рак.
Учитывая эти внутрипротоковые изменения, женщине очень важно обращать внимание на характер выделения из сосков.
— Если рак все же выявлен, какие шансы на излечение? Есть ли здесь хорошие новости?
— Онкология развивается, появляются новые препараты, новые схемы лечения. Если мы сравним современную ситуацию с той, что была еще пятьдесят лет назад, то лечение рака молочной железы невероятно шагнуло вперед. Пациенты при первых стадиях заболевания выживают в 97–98% случаев. И даже при наличии метастазов в голове, что раньше считалось фатальной ситуацией, при мультидисциплинарном подходе (комбинации хирургических, радиологических и химиотерапевтических методов) пациентки проходят лечение на гамма-ноже и стереотаксисе, получают сопроводительную таргетную терапию, которая позволяет им переходить в длительную ремиссию и жить с хорошим качеством жизни.
Конечно, то, насколько успешным будет лечение, зависит от конкретного клинического случая: стадии заболевания, биологического подтипа опухоли и правильного выбора лечения.
Шанс выявить любые новообразования в молочной железе на самых ранних стадиях (вплоть до нулевых) максимально повышается, если женщина регулярно наблюдается у врача-маммолога или онколога, которому доверяет, соблюдает свой график обследований. В руках специалиста вы в безопасности, вам всегда помогут и подскажут, как выйти из любой ситуации.
