Как защититься от меланомы, не пропустить саркому Капоши и правда ли, что при ВИЧ-инфекции чаще развиваются базальноклеточный и плоскоклеточный рак? «СПИД.ЦЕНТР» поговорил о злокачественных заболеваниях кожи с Григорием Зиновьевым, кандидатом медицинских наук и заведующим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Злокачественные заболевания кожи — самый распространенный вид рака в России
— Молодеют ли онкологические заболевания кожи? Какую тенденцию вы наблюдаете?
— Если мы говорим про меланому, то это заболевание молодых. К сожалению, уже начиная с 20-летнего возраста мы видим множество таких случаев. И они напрямую коррелируют с грамотностью в отношении солнца и наличия солнечных ожогов в анамнезе. Если мы говорим про базальноклеточный или плоскоклеточный рак (виды злокачественных заболеваний кожи. — Прим. ред.), то это, скорее, заболевания пожилых людей, связанные с накопительным эффектом фотоповреждений кожи.
— Что можно и нужно предпринять каждому для профилактики рака кожи?
— Самое главное, что вы можете сделать, — это беречься от солнечных ожогов, особенно до пузырей, тем более у детей. Например, в Австралии, где наблюдается высокая заболеваемость меланомой и злокачественными заболеваниями кожи, просто неприлично жариться на открытом солнце. Детей снаряжают специальными купальными костюмами с длинным рукавом, шапочками, панамками и очками.
Во время пребывания на активном солнце важно использовать средства с SPF, защищающие от ультрафиолетового излучения. Надежнее всего — с фактором защиты не меньше 50. Особенно это касается людей со светлой кожей, с рыжими или очень светлыми волосами и/или веснушками — 1 фототип по Фицпатрику (всего этих фототипов шесть. — Прим. ред.). Они, а также обладатели 2 фототипа находятся в самой высокой группе риска.
Конечно же, не посещать солярии — это абсолютное зло. По оценкам ВОЗ, их использование ежегодно является причиной более 450 000 случаев немеланомного рака кожи и более 10 000 случаев меланомы в США, Европе и Австралии.
— SPF вы всегда рекомендуете не меньше 50? Или можно и 30?
— Это зависит от фототипа кожи и солнечной нагрузки. Проследить за активностью солнца можно в приложениях, которые показывают УФ-индекс, в той же «Погоде» от «Яндекса» или Apple. Надо понимать, что солнечная нагрузка не уменьшается в облачную погоду, и можно незаметно, но серьезно обгореть.
— Во всех злокачественных заболеваниях кожи виновато ультрафиолетовое излучение?
— Да, это самый главный фактор риска как меланоцитарных, так и немеланоцитарных заболеваний кожи. Конечно, есть еще радиоактивное излучение и генетические факторы, которые в рутинной практике мы пока отследить не можем. Но если меланома была в семейном анамнезе, это говорит о том, что риск ее возникновения у кровных родственников чуть выше, чем в общей популяции. Более того, если она возникла у конкретного пациента однажды, то это событие может произойти и вновь. Это сигнал к тому, что надо чаще обращать внимание на кожу и ее защиту от солнца.
— Стоит ли после каждого отпуска посещать дерматолога на предмет осмотра кожи и родинок?
— На самом деле, это больше коммерческий ход, нежели практическая рекомендация. Сразу после воздействия солнечных лучей принципиально ничего не видно.
— Как не пропустить злокачественные новообразования — в каких случаях обращаться к врачу? И какой специальности?
— Во-первых, если вы видите, что у вас на коже появилось какое-то новообразование, которого не было раньше. Во-вторых, если какое-то из новообразований — вы не помните, было оно у вас или нет, — начало увеличиваться или меняться в размерах, в цвете, форме, появился зуд, шелушение, изъязвление, кровоточивость.
Когда новообразование на коже изменилось и/или продолжает меняться, нужно обратиться к врачу.
Показать новообразование стоит врачу-дерматологу. Возможно, он призовет на помощь коллегу-дерматоонколога или сам обладает навыками дерматоскопии (исследование, с помощью которого можно рассмотреть кожу с увеличением до 10 раз. — Прим. ред.). После консультации станет понятно, нужно ли двигаться дальше к онкологу или онкологу-хирургу.
— Бывают люди, у которых очень много родинок, и за изменениями самому не проследить.
— В этом случае создается паспорт кожи: происходит фотофиксация всех кожных покровов с родинками, и каждая отдельная исследуется врачом при помощи видеодерматоскопии. Услуга доступна в разных учреждениях по полису ОМС, в том числе в некоторых КВД. В соответствии с этим динамическим наблюдением формируются показания для удаления родинок. Когда мы проводим удаление, необходимо отправить материал на гистологическое исследование. Это очень важно!
— Как вы относитесь к мобильным приложениям, которые помогают следить за родинками?
— Есть такое приложение «Про родинки», я предлагаю запомнить его название. К настоящему моменту это единственное валидированное, проверенное на достоверность приложение в России. В его основе лежит нейросеть, работа которой перепроверяется врачами Нижегородского медицинского университета. Мы знаем этих специалистов, они большие молодцы. Приложение не ставит диагноз, но по фотографии предлагает обратиться к специалисту, либо же указывает, что риск меланомы или рака кожи невысокий.
— А нужно ли каждому человеку посетить дерматолога с целью профилактики онкологических заболеваний кожи?
— Нет, скрининг при злокачественных заболеваниях кожи не доказал свою эффективность. Каждому человеку не нужно идти к дерматологу, если нет для этого показаний или отягощенного семейного анамнеза.
— Если была в роду меланома, имеет смысл обратиться?
— Да, стоит хотя бы раз показаться дерматологу или дерматоонкологу, чтобы начать наблюдение с чистого листа и выработать стратегию профилактики. Особый фактор риска — если однажды у человека уже была меланома. Это прямое показание к постоянному наблюдению за кожей.
ВИЧ и злокачественные заболевания кожи
— Является ли ВИЧ-инфекция фактором риска меланомы?
— Важно понимать, что наличие ВИЧ как такового увеличивает риск возникновения различных злокачественных заболеваний кожи, в том числе немеланоцитарного рака. При этом единственное ВИЧ-ассоциированное злокачественное заболевание кожи — это саркома Капоши. Но благодаря антиретровирусной терапии пациенты доживают до того возраста, когда начинают развиваться и базальноклеточный, и плоскоклеточный рак и любые другие злокачественные заболевания.
— Разве саркома Капоши не СПИД-ассоциированное заболевание? Она может развиться на АРТ?
— Было описано четыре типа саркомы Капоши: связанные со СПИДом, классические, ятрогенные (трансплантационно-ассоциированные) и эндемичные.
Саркома Капоши встречается повсеместно. Это заболевание связано с инфекцией герпесвируса, ассоциированного с саркомой Капоши (KSHV) (также известный как вирус герпеса человека-8). Данный тип инфекции присутствует у 95–98% пациентов с болезнью Капоши и обычно протекает бессимптомно. Иммуносупрессия, вероятно, является важным фактором в патогенезе саркомы Капоши. И да, она может развиться на терапии.
— Как не пропустить это заболевание?
— Саркома Капоши — мультифокальное злокачественное новообразование эндотелиальных клеток, которое проявляется характерными красными или коричневыми папулами.
Описаны многочисленные клинические проявления саркомы Капоши, которые может распознать сам пациент. Клинические поражения слизистых оболочек и кожи могут характеризоваться как папулы, бляшки, узелки (иногда на ножке) и буллы (пузыри). Большие бляшки могут образовываться в результате слияния более мелких бляшек или узелков, могут изъязвляться или образовывать буллы.
— А как оно лечится?
— Самое главное, что появление саркомы Капоши не отменяет антиретровирусную терапию, более того — критически важно ее соблюдение.
При ограниченном поражении кожи, которое протекает бессимптомно и косметически незаметно для пациента, саркома Капоши может лечиться только с помощью АРТ. Пациенты без ВИЧ могут наблюдаться до тех пор, пока заболевание не станет симптоматическим и/или косметически неприемлемым.
Когда речь идет о случаях с симптомным и/или косметически беспокоящем течением заболевания, пациентам требуется как АРТ, так и специфическое лечение. Оно может быть локальным (при небольших поражениях, ≤1 см. — Прим. ред.): криотерапия и хирургическое удаление, в ограниченных случаях — внутриочаговая химиотерапия, или же системным (системная химиотерапия).
— Какие меры нужно предпринимать для профилактики злокачественных заболеваний кожи у людей с ВИЧ?
— ВИЧ-инфекция, как и сахарный диабет, является образом жизни и не диктует какие-то сверхусловия в плане предостережения. Прежде всего, для профилактики злокачественных опухолей кожи — как меланомы, так и немеланоцитарных образований, — нужно беречься от солнечных ожогов, использовать SPF-защиту и ни в коем случае не посещать солярии, даже если на улице становится темно и холодно.
