В сезон простуд некоторые люди обращаются к антибиотикам, надеясь на быстрое облегчение. Однако против вирусных инфекций они не действуют, а бесконтрольный прием этих препаратов приводит к тому, что они становятся мало- или неэффективны, поскольку бактерии развивают к ним резистентность. В 2019 году в мире из-за этого умерли почти 5 млн человек. Если не работать над решением этой проблемы, к 2050-му из-за устойчивых к антибиотикам бактерий будут погибать около 10 млн человек ежегодно, рассчитали эксперты. «СПИД.ЦЕНТР» обсудил эту тему с членом-корреспондентом РАН, главным внештатным специалистом Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, ректором Смоленского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Романом Козловым.
— Почему и как развивается устойчивость микроорганизмов к антимикробным препаратам?
— Устойчивость, или резистентность, к антибиотикам развивается в результате естественного отбора последующих поколений микроорганизмов. Сегодня антимикробная резистентность (АМР) — это глобальная проблема. Она увеличивается на фоне растущего, в том числе некорректного или избыточного, потребления антимикробных препаратов.
— Сколько примерно антибиотиков мы принимаем зря, а потребление какого объема оправдано? Использование антибактериального мыла и антисептиков как-то влияет на развитие резистентности?
— Согласно международным исследованиям, в последние годы до пандемии COVID-19 потребление антибиотиков увеличилось на 36%, причем 76% из них пришлось на Бразилию, Индию, Китай, Южную Африку и Россию. К сожалению, исторически отношение к применению антимикробных препаратов как со стороны медицинского сообщества, так и со стороны населения было слишком легкомысленным. Они достаточно часто назначались не по показаниям, да и пациенты самостоятельно приобретали их в аптеках без рецепта, несмотря на то что они всегда относились к рецептурным препаратам.
Есть убедительные данные о том, что применение бытовых средств, содержащих антисептики (например, триклозан, который может входить в состав моющих средств, мыла, зубной пасты), может приводить к тому, что некоторые микроорганизмы становятся резистентны к системным антибиотикам (таким, как фторхинолоны). Очевидно, что значимых преимуществ средств бытовой химии, содержащих антибактериальные препараты, нет, а возможный вред существенно превышает любые преимущества.
— Из-за пандемии COVID-19 ситуация ухудшилась?
— По нашим данным, до пандемии уровень потребления системных антибиотиков в амбулаторных условиях в России составлял 12,6 средних суточных доз на 1000 человек в день, что соответствует показателям Германии, Финляндии, Швеции и Нидерландов, где уровень потребления таких препаратов исторически находится на низком уровне.
В 2020 году, к сожалению, во всем мире, включая Россию, произошел резкий рост применения антибиотиков. В нашей стране до 90% пациентов с COVID-19 получали антибиотики на амбулаторном этапе. Есть оценки, согласно которым только за первые три квартала 2020-го потребление антибиотиков выросло на 8% в амбулаторной практике и на 27% — в больницах. Это увеличение произошло в основном за счет двух препаратов: азитромицина и левофлоксацина.
До половины погибших от COVID-19 имели вторичную бактериальную или грибковую инфекцию. По оценкам экспертов, именно вторичные инфекции, вызванные резистентными патогенами, внесли ключевой вклад в летальность. В 2021 году благодаря титаническим усилиям Минздрава России, профессионального сообщества и, прежде всего, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) уровень потребления удалось вернуть на допандемический уровень, причем эта тенденция сохранилась и в 2022 году.
— Сейчас перестали необоснованно назначать и принимать антибиотики?
— Да, в последние годы ситуация меняется: в аптеках в разы реже отпускают антибиотики без рецепта, а люди реже занимаются самолечением. Минздрав России и Росздравнадзор проводят просветительскую работу с гражданами и с фармацевтами, усилили контроль за соблюдением правил отпуска лекарств. Но говорить о том, что проблема безрецептурной продажи антибиотиков полностью решена, пока еще рано.
— Антибиотики используют не только при лечении людей, но и в животноводстве. Это как-то влияет на ситуацию?
— Конечно, наличие антибиотиков в окружающей среде и продуктах питания, а также их использование в ветеринарии и сельском хозяйстве могут оказать влияние на развитие резистентности у людей.
— На лечение каких «человеческих» заболеваний влияет резистентность к антибиотикам?
— С развитием резистентности эффективность доступных нам антибиотиков падает, а риски летальных исходов из-за этого фактора год от года все выше. Проблема безопасности пациентов в больницах, особенно в отделениях реанимации и хирургии, становится все более серьезной. АМР ставит под угрозу жизнь пациента при таких медицинских процедурах, как хирургические операции на сердце и сосудах, имплантация суставов, трансплантация печени, костного мозга, сердца и других органов. Также увеличиваются риски для онкологических пациентов: химиотерапия подавляет иммунную систему, и такая ситуация требует современных антимикробных средств.
По оценкам экспертов, именно вторичные инфекции, вызванные резистентными патогенами, внесли ключевой вклад в летальность.
— Есть ли данные, сколько людей в мире ежегодно умирают от резистентности?
— По оценкам проекта Global Research on Antimicrobial Resistance (GRAM), в 2019 году от резистентных к лекарствам бактериальных инфекций умерли 4,95 млн человек. Для сравнения: в том же году от сопутствующих ВИЧ/СПИДу болезней в мире погибли 690 тыс. Сейчас АМР — одна из основных причин летальных исходов в мире.
Пока что ситуация не приобрела катастрофических масштабов. Системы здравоохранения, включая российскую, все же успешно борются с этой проблемой. Но не стоит недооценивать ее серьезность.
— Что делается, чтобы предотвратить рост антибиотикорезистентности? Поможет ли разработка все новых и новых антибиотиков? Или, может быть, эту группу препаратов можно заменить какой-то другой?
— В России действует «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности на период до 2030 года», утвержденная правительством в 2017-м. Она содержит все необходимые меры — от информирования населения до научных исследований механизмов происхождения резистентности, обучения врачей, разработки новых антибиотиков и альтернативных препаратов.
На базе НИИ антимикробной химиотерапии нашего университета работает Методический верификационный центр по вопросам антимикробной резистентности — референс-центр по клинической фармакологии, который проводит системный мониторинг АМР. Наша коллекция микроорганизмов включает более 60 тыс. культур, каждый год прибавляются еще 6–7 тыс. штаммов. Большое внимание уделяется разработке цифровых продуктов, таких как «Карта антимикробной резистентности».
— Сколько сейчас групп антибиотиков, какие самые востребованные?
— Термин «самый востребованный» не применим к антимикробным препаратам. Все из имеющихся в нашем арсенале антибиотиков сегодня, а их более 200, из 20 классов, необходимы. Более того, очень нужны и новые препараты.
— Как обстоит ситуация с их разработкой? Что будет, если перестанут появляться новые препараты?
— Из-за роста АМР сейчас мы сталкиваемся с двойной проблемой: у нас быстро уменьшается список эффективных антибиотиков, а новые лекарства появляются все реже. Более 95% всех существующих препаратов разработали между 1940 и 1980 годами. Это связано со сложностями поиска новых веществ, способных уничтожать микроорганизмы без вреда для человека. Кроме того, уже довольно много механизмов возникновения устойчивости бактерий к лекарствам, и есть вероятность, что будут появляться и новые.
Наконец, выпуск новых антимикробных препаратов нерентабелен для бизнеса. Поскольку новые лекарства применяют в небольших объемах, предприятия не получают прибыли от этих проектов или получают слишком низкую. Чтобы развивать рынок, нужны стимулирующие меры со стороны регуляторов.
— Возможна ли в будущем ситуация, когда все антибиотики перестанут работать? Если да, то при каких условиях она возникнет? Через сколько лет это может случиться?
— Устойчивость к антибиотикам — неизбежный биологический феномен. И предотвратить его полностью просто невозможно. К любому веществу, обладающему антимикробной активностью, неизбежно возникнет (и, скорее всего, уже существует!) резистентность. Именно поэтому нам нужен не один антибиотик, а множество. И именно поэтому назначать такие препараты должны только врачи — не фармацевты и точно не пациенты.
