Почти половина россиян в той или иной степени сталкивается с хронической болью, свидетельствуют данные опросов. Самые уязвимые области — голова, поясница и колени, но под удар могут попасть не только они. Многие свыкаются с болью, считают ее нормой, например, для своего возраста или заболевания и не пытаются себе помочь. Но мучиться не стоит — это изматывает и мешает жить. В медицине существует целое направление, которое занимается вопросами облегчения болевого синдрома — алгология. Что делать с постоянной болью, «СПИД.ЦЕНТР» спросил у врача-алголога, руководителя Центра изучения боли АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), члена Российского общества по изучению боли Анны Тереховой.
«Бывает, что причина боли уже излечена или устранена, но болевой синдром сохраняется»
— Анна, кто такие алгологи?
— Специалисты по лечению боли. Кто-то говорит «альголог». Даже внутри нашего профессионального сообщества нет единого мнения, как правильно произносится это слово. Но в российской терминологии альгология — наука о водорослях, так что мы придерживаемся «твердой» позиции.
Алголог может заниматься как острой, так и хронической болью, однако и в России, и в мире принято связывать нас, скорее, с хронической. Это боль, которая беспокоит более трех месяцев.
Вариантов может быть много. К примеру, человек сломал ногу и лечился у травматолога-ортопеда. Случается так, что перелом срастается, а боль остается. Тогда пациента направляют к алгологу, и он разбирается, в чем дело: почему боль перешла в хроническую форму и обычные меры, которые помогают другим, не помогли этому конкретному человеку.
Конечно, к нам могут обратиться и люди с острой болью. Все зависит от специальности алголога. В России, по сути, нет такой профессии, это субспециализация. Алгологами могут стать врачи разного профиля. Это в основном неврологи, а также анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, урологи, онкологи — то есть специалисты, которые чаще всего сталкиваются с хронической болью.
Острый болевой синдром, как правило, лечат доктора узкого профиля. Если эффекта от стандартного лечения нет, включается алголог.
Боль — наш друг, который может превратиться во врага. Ее нельзя игнорировать.
— Как давно появились алгологи? Я, если честно, впервые услышала о них совсем недавно.
— Основоположник алгологии — Джон Джозеф Боника, американский анестезиолог итальянского происхождения. Он был спортсменом, параллельно с учебой занимался борьбой и получил очень много травм. Участвовал в войне, и поэтому его всю жизнь сопровождала боль. Но впервые Боника задумался об изучении боли, когда присутствовал на родах своей жены. Он в числе первых применил спинальную анестезию для обезболивания при потугах. В 1953 году написал книгу The Management of Pain («Управление болью»), и она до сих пор остается одним из основных учебников по лечению боли.
Конечно, область развивается, модернизируется, далеко вперед ушла фармакология, но Боника — тот человек, который заложил основы противоболевого лечения.
— Многие живут с болью годами — привыкают.
— Боль — защитный механизм. Если что-то болит, нужно обратить на это внимание. Она дает сигнал, что что-то не так. Например, произошло повреждение тканей — травма, ожог и прочее. И боль бывает разной интенсивности. Даже зуд — это тоже болевой синдром, только слабый. Допустим, по вам ползет клещ, и организм сигнализирует болью малой интенсивности о внедрении в кожный покров.
Некоторые люди с определенным генетическим дефектом не чувствуют боли, хотя это довольно редкое явление. Чаще встречается потеря чувствительности в той или иной области — к примеру, у пациентов с сахарным диабетом. Они могут поранить или обжечь ногу и не заметить этого, что приводит к опасным осложнениям.
Или у человека опухоль спинного мозга, и он об этом еще не знает. Была история, когда пациент приложился к горячей печке, получил ожог, но не почувствовал боли. Обратился к врачу, его обследовали, и оказалось, что дело в опухоли. Поэтому боль — наш друг, который может превратиться во врага. Ее нельзя игнорировать.
— Но почему она может остаться даже после лечения?
— Возьмем ситуацию с травмой. Человек обращается в больницу, и врач пациента обследует, ставит предварительный диагноз и начинает лечение. В течение 10 дней мы, например, даем ему нестероидные противовоспалительные препараты. При неэффективности терапии в первую очередь нужно понять, правильно ли поставлен диагноз.
Если идет речь о послеоперационном периоде, то нужно провести дообследование. Что-то могло пойти не по плану во время операции или у человека есть индивидуальные особенности, влияющие на эффективность лечения. То есть главное — определить, что происходит с пациентом, провести дифференциальную диагностику.
Но когда обследование ничего не выявило, а боль остается, нужна консультация алголога. Обычно любой центр лечения боли — это мультидисциплинарный центр. Иногда одному специалисту невозможно раскрутить весь клубок боли. В идеале задействуются неврологи, ортопеды, реабилитологи, клинические психологи и психотерапевты.
Бывает, что причина боли уже излечена или устранена, но болевой синдром сохраняется. Яркий пример — фантомная боль при ампутации конечности. В головном мозге задействованы чувствительные нейроны, которые патологически возбуждены и продолжают генерировать болевые импульсы. В итоге человек ощущает боль там, где ее быть не может. Суть нашей помощи — определить характер боли и назначить необходимые препараты.
«Да, проблема не решается, но мы можем убрать боль, и человек почувствует себя лучше»
— С какой болью пациент может прийти к алгологу?
— Сначала мы определяемся с характером боли. Есть точные критерии нейропатической боли, когда повреждаются отделы нервной системы, например периферические нервы, ганглии, корешки спинного мозга и так далее, вплоть до головного мозга. Чаще всего это разлитая, мозжащая, жгучая боль. Человек может сказать, что его как будто пробивает током или у него что-то горит, причем непонятно где.
Боль бывает не в месте травмы или поражения нервной структуры, а распространяется дальше. Допустим, у пациента грыжа межпозвонкового диска, которая сдавливает корешок спинного мозга, но болеть будет, к примеру, палец на ноге или пятка.
Прострелы, «уколы иглой», мозжение, ощущение мурашек — все это симптомы нейропатической боли. Пациенты с диабетической или любой другой полинейропатией рассказывают, что у них по стопам бегают мурашки, как будто ногу отсидели.
Обычно при описании подобной боли мы понимаем: да, это наш пациент. Ему понадобятся определенные группы препаратов и определенное лечение.
Прострелы, «уколы иглой», мозжение, ощущение мурашек — все это симптомы нейропатической боли.
— Имеет ли значение место боли? Или только ее характер?
— Существуют разные алгологи. Например, цефалгологи занимаются хронической головной болью: мигренью, головной болью напряжения и другими.
Есть алгологи, специализирующиеся на онкологической боли. Это сложная боль, не только нейропатическая, но и ноцицептивная, то есть смешанного характера, плюс добавляется функциональная, когда у человека возникают депрессия и тревога. Здесь нужны другие механизмы лечения и работы с пациентом.
Дальше — всевозможные полинейропатии, то есть боли в нижних и верхних конечностях. Сюда же относится постоянное ощущение холода или жжения в руках и ногах, чаще всего на фоне сахарного диабета или после химиотерапии.
С хронической болью в суставах мы тоже работаем. Например, у человека артроз коленного сустава последней степени, и ему предлагают заменить сустав, сделать эндопротезирование, но он по какой-то причине не хочет или не может из-за сопутствующих заболеваний. Включаются алгологи-интервенционисты. Они могут делать блокады различных нервов и «выключать» иннервацию (связь с центральной нервной системой. — Прим. ред.) той зоны, которая болит.
В данном случае мы переходим от медикаментозного воздействия к локальному медикаментозному обезболиванию. Сначала в ход идут лекарственные обезболивающие препараты, потом проводится радиочастотная абляция (управляемое поражение определенного нерва током. — Прим. ред.). Коленный сустав — яркий пример, потому что не все готовы к его замене. Да, проблема не решается, сустав уже деформирован, хрящевая ткань отсутствует, но мы можем убрать боль, и человек почувствует себя значительно лучше.
Важно вовремя отправить человека к психотерапевту или клиническому психологу, который уточнит причину боли.
— Что делают алгологи, если не удается установить причину боли? Продолжают искать или просто убирают болевой синдром?
— В таком случае мы в основном говорим о пациентах с дисфункциональной болью, то есть боль есть, а причины нет. Как правило, это люди с выраженной тревогой или депрессией. Важно вовремя отправить человека к психотерапевту или клиническому психологу, который уточнит причину боли. Яркий пример: мигрень или головная боль напряжения. Иногда работы с таким специалистом бывает достаточно для улучшения самочувствия пациента.
Конечно, есть и сложные дифференциальные случаи, когда мы не можем определить причину боли и назначаем лечение превентивно. Например, точно видим, что боль нейропатическая, но пока не знаем, на каком уровне нервной системы идет поражение. Назначаем соответствующие обезболивающие препараты, и это тоже своего рода диагностика: если они помогли, значит характер боли определен правильно, и нужно дальше искать в этой области.
Диагноз все равно должен быть поставлен. Заключения врача могут меняться, пока он лечит пациента. Иногда на выставление окончательного диагноза нужно несколько лет.
— А алгологи ставят диагноз, исходя из своей основной специализации?
— Здесь есть сложности. За рубежом будущие врачи-алгологи обычно оканчивают ординатуру (если говорить в нашей терминологии) и дальше еще 2–4 года обучаются на специалиста по лечению боли. Как правило, это анестезиологи, как, например, в Израиле.
У нас нет полноценного обучения алгологии. Каждый учится в рамках своей специальности. Кто-то погружается в лечение головной боли (цефалгологи), кто-то — онкологической, кто-то — тазовой, как урологи. Хроническая тазовая боль — тоже большая проблема, в России по ней очень мало специалистов.
Поэтому, да, неврологи занимаются своим, урологи — своим и так далее. Мы стараемся помочь человеку в рамках своей специализации, но в любом случае работаем по российским клиническим рекомендациям.
«Если вы будете бороться с болью, вам не хватит сил на борьбу с основным заболеванием»
— Есть какие-то виды боли, с которыми алгологи не могут справиться?
— Сегодняшняя фармакология развита так, что у нас достаточно препаратов разных групп, с помощью которых можно убрать боль, если правильно подобрать. То есть купировать можно почти любую боль. Устранить причину — да, не всегда.
В России есть предубеждение о сильнодействующих обезболивающих препаратах опиоидного ряда, которые в том числе используются при лечении онкологических заболеваний. Человек боится, что станет наркоманом. Но я всегда говорю онкологическим пациентам: если вы будете бороться с болью, вам не хватит сил на борьбу с основным заболеванием. Важно назначить лекарства и убрать болевой синдром, а главную проблему продолжать решать со специалистом-онкологом.
— Боль терпеть нельзя?
— По большому счету — да. Боль вытягивает силы, повышает уровень тревоги. За счет этого у человека понижается иммунитет, ухудшается настроение, уходит желание что-либо делать, поэтому все-таки ее нужно купировать.
Конечно, это не всегда получается. С некоторыми пациентами мы определяем тот уровень боли, с которым можно более или менее нормально жить. Иногда патологии настолько выражены, например в позвоночнике у пожилого пациента, что удается лишь снизить болевой синдром до какой-то степени. Человек приспосабливается и живет дальше.
Важную роль в лечении хронической боли играет клинический психолог. Этот специалист помогает пациенту осознать и решить психологические проблемы, которые могут усиливать боль и ведут к ее хронизации, а также адаптироваться к тому дефициту функции, который может возникнуть на фоне различных заболеваний.
Боль вытягивает силы, повышает уровень тревоги.
— Получается, мы говорим не только о физической боли, но и психологической, душевной.
— Конечно. Боль — это очень сложный социофизиологический феномен, и каждый человек чувствует ее по-своему. Условно: кого-то уколют иглой, и он потеряет сознание, а кому-то отрубят палец, и он останется спокойным. У каждого боль окрашена разными цветами, и для каждого это крайне индивидуально.
К тому же врач может понимать боль в одном ключе, а пациент — совершенно в другом. Поэтому лечение боли — большая работа с обеих сторон. Существуют многочисленные опросники и специальные дневники. Самый простой пример — дневник головной боли. В более сложных случаях, например у онкологических пациентов, нужно описывать болевые синдромы буквально по часам, чтобы доктора понимали, когда происходят прорывы боли и как скорректировать терапию, в какое время необходимо дать лекарство.
Психологические аспекты, безусловно, важны. Ни один центр боли не может работать без психотерапевта и клинического психолога.
