Эпидемия обширно затрагивает ключевые группы населения. К ним относятся МСМ, люди, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН), женщины, вовлеченные в секс-работу (КСР), а также мигранты и заключенные. Работа с этими группами требует специальных целенаправленных мер, которые облегчают раннее выявление ВИЧ-инфекции и обеспечивают своевременный доступ к антиретровирусной терапии.
Эпидемиологический и правовой контекст проблемы
Прекращение эпидемии ВИЧ является одной из задач Целей устойчивого развития ООН. Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года (Распоряжение правительства РФ от 21.12.2020 г. № 3468-р) также предусматривает разработку и реализацию программ по работе с ключевыми группами. В рамках этой стратегии планируется внедрение межведомственных программ профилактики, учитывающих разнообразные подходы к работе с уязвимыми группами, в том числе с привлечением социально ориентированных некоммерческих организаций. Кроме того, стратегия предполагает создание программ профилактики в каждом регионе с учетом местной эпидемиологической ситуации.
Несмотря на это, представители ключевых групп по-прежнему сталкиваются с многочисленными препятствиями на пути к профилактике, тестированию и лечению.
Для людей, употребляющих инъекционные наркотики, основными препятствиями становятся сложные бюрократические процедуры и отсутствие комплексной медицинской помощи, объединяющей лечение ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркозависимости. К этому добавляются трудности с доступом к услугам здравоохранения, системная стигматизация и проблемные отношения с медперсоналом.
Работницы коммерческого секса, в свою очередь, сталкиваются с барьерами, связанными с бедностью, отсутствием документов, криминализацией своей деятельности и прямыми нарушениями прав человека, что делает профилактику и лечение практически недоступными для этой группы.
Пересечение этих разноуровневых барьеров создает сложные условия, в которых получение необходимой медицинской и социальной поддержки становится затруднительным.
Некоммерческие ВИЧ-сервисные организации (НКО) всегда играли важную роль в борьбе с эпидемией ВИЧ-инфекции в России, помогая увеличить охват тестированием, профилактикой и лечением. Сейчас они сталкиваются с многочисленными проблемами, такими как контроль за доходами, требования к регистрации, ограничения на международное взаимодействие и финансирование. Иностранное финансирование повышает риск того, что НКО будут признаны «иностранными агентами». Чтобы продолжать предоставлять услуги, различным НКО пришлось пересмотреть стратегии сотрудничества и источники финансирования.
С 2022 года несколько новых глобальных факторов повлияли на работу НКО, создавая новые препятствия для профилактики, тестирования и лечения. Часть из них связана с законодательством Российской Федерации. Статья 6.21 КоАП РФ устанавливает административную ответственность за распространение информации, которая касается «нетрадиционных сексуальных отношений» или связанный с ними контент. 30 ноября 2023 года Верховный суд признал «международное общественное движение ЛГБТ» экстремистским и запретил его деятельность на территории страны. До введения этих законов де-факто существовала частичная криминализация секс-бизнеса (статья 6.11 КоАП РФ; статья 6.12 КоАП РФ) и криминализация приобретения, хранения, транспортировки наркотиков и т. д. (статья 228 УК РФ). Эти изменения в законодательстве ограничивают распространение информации о ключевых группах, включая аспекты доступа к профилактике ВИЧ-инфекции, тестирования и услуг, предоставляемых НКО. Международные санкции также повлияли на сокращение финансирования услуг по противодействию эпидемии и помощи людям, живущим с ВИЧ.
На доступ к профилактике, тестированию и лечению ВИЧ-инфекции могут влиять такие социальные факторы, как сексуальная ориентация, вовлеченность в секс-бизнес, употребление наркотиков, миграция, отсутствие гражданства, история тюремного заключения и бедность, а также их криминализация и сопутствующая стигматизация.
Институциональные преграды: документы и система здравоохранения
Существуют универсальные требования к получению услуг, связанных с ВИЧ, объективно существующий «порог» для обеспечения терапией. Чтобы получать бесплатное лечение от государства, человек должен иметь гражданство России или Беларуси. Иностранные граждане и лица без гражданства в случае, если у них диагностирован ВИЧ, подлежат депортации из страны (за исключением определенных случаев).
Основной комплект документов включает паспорт, медицинскую страховку, номер личного страхового полиса и регистрацию по месту жительства. Эти требования одинаковы для всех, кто обращается за государственной медицинской помощью. За исключением граждан Беларуси все остальные мигранты не имеют доступа к лечению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Это усиливает их страх перед обращением за медицинской помощью в государственные и неправительственные организации. Они могут избегать обращения в НКО из-за боязни раскрытие информации и дальнейших юридических последствий. В Москве, где проживает много людей, приехавших из других регионов, наиболее часто упоминаемым препятствием для лечения ВИЧ-инфекции является отсутствие регистрации по месту жительства. Также отсутствие базового комплекта документов часто становится серьезной проблемой для людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Общими проблемами также могут быть несоответствие между потоком пациентов и возможностями медицинских учреждений, недостаточное количество врачей-специалистов, трудности с записью на прием и длинные очереди на диагностические процедуры, а также значительные временные и транспортные расходы при личном посещении центров профилактики и борьбы со СПИДом, особенно для людей из отдаленных районов.
НКО оказывают юридическую поддержку в восстановлении документов. Они также повышают осведомленность сотрудников государственных учреждений о процедурах восстановления документов в сложных случаях. НКО предлагают услуги по тестированию, профилактике и выдаче АРТ людям, для которых государственные медицинские услуги временно или постоянно недоступны. Услуги в НКО предоставляются в дружественной, недискриминационной форме и способствуют регулярной профилактике и тестированию на ВИЧ для работниц коммерческого секса, которые часто сталкиваются с насилием и правовыми проблемами.
Отсутствие связи между работой НКО и госучреждениями
Зачастую отсутствует связь между услугами, предоставляемыми государственными организациями здравоохранения и НКО, а также происходят сбои в сотрудничестве и обмене информацией между различными государственными организациями, например между службами здравоохранения и пенитенциарными учреждениями. Человек может стабильно получать терапию, находясь в тюрьме, но столкнуться с трудностями после освобождения.
Существуют препятствия для ЛУИН, связанные с отсутствием качественной и доступной реабилитации в государственной системе здравоохранения. Сопутствующие ВИЧ-инфекции расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и туберкулез часто вынуждают пациентов выбирать между видами лечения, поскольку они не могут одновременно находиться в противотуберкулезном стационаре, получать лечение от зависимости и АРТ.
Тяжелая наркотическая зависимость также снижает мотивацию и приверженность лечению ВИЧ-инфекции. В некоторых случаях, даже если представители ключевой группы готовы обратиться за медицинской помощью, они сталкиваются со значительными трудностями при обращении в центры СПИДа из-за финансовых проблем и отсутствия жилья. Бездомность означает, что у людей отсутствуют надлежащие условия для хранения назначенной терапии, даже если им удается ее получить.
Чтобы повысить доступность государственного здравоохранения для представителей ключевых групп, живущих с ВИЧ, НКО оперативно обеспечивают доступ ко всем необходимым диагностическим процедурам для скорейшего начала лечения ВИЧ-инфекции без предварительной регистрации или очередей. Это становится возможным благодаря неформальному сотрудничеству между НКО и врачами, а также государственным организациями.
Стигма и дискриминация со стороны медработников
Специфическими препятствиями, связанными с ограниченным доступом к услугам для людей, занимающихся профилактикой или лечением ВИЧ, являются дискриминация и стигматизация со стороны медицинских работников. Например, ЛУИН могут восприниматься как «ненадежные» пациенты, которые не будут придерживаться курса лечения. Дискриминация в медицинских учреждениях может проявляться в отказе в от госпитализации и медицинской помощи для людей, живущих с ВИЧ или упортребляющих наркотики.
Страх столкнуться со стигматизацией в государственных учреждениях здравоохранения приводит к тому, что работницы коммерческого секса и МСМ отказываются раскрывать информацию о своей групповой принадлежности и связанных с этим рисках. После 2023 года высока вероятность того, что МСМ все чаще не будут раскрывать свою групповую принадлежность из-за нового законодательства. Медицинские работники часто не имеют знаний о специфических рисках и особенностях работы с МСМ.
Изоляция и отсутствие поддержки в обществе
Люди, употребляющие инъекционные наркотики, часто не имеют поддержки со стороны своих друзей и родственников. Не имеют в своем окружении тех, кто помог бы получить АРТ, с оформлением документов в критической ситуации, стал бы эмоциональной опорой.
В дополнение к эмоциональной поддержке и сопровождению представителям ключевых групп может не хватать информации о собственных правах.
НКО часто помогают с получением терапии, оказывают психологическую поддержку, а также выполняют функции ближайшего социального окружения. Они дают людям из ключевых групп возможность почувствовать себя частью сообщества.
Внутриличностные барьеры: самостигма и ожидание дискриминации
Прошлый негативный опыт стигматизации или взаимодействия с некомпетентными медицинскими работниками часто приводит к ожиданию негативной реакции и отказу человека от какой-либо профилактики, тестирования или лечения. Обращаясь за помощью, из-за страха столкнуться с дискриминацией люди могут не раскрывать свою принадлежность к ключевой группе и умалчивать о рискованном поведении.
Представители ключевых групп иногда не начинают лечение или профилактику из-за неправильного представления об АРТ, боязни побочных эффектов и неосведомленности о потенциальных рисках, а также низкой мотивации и самостигматизации. В этом отношении роль НКО заключается в создании благоприятной для ключевых групп безопасной среды.
В связи с недавними законодательными изменениями МСМ и люди с особенностями половой идентификации становятся все более «неудобными» пациентами, поскольку специалисты не уверены, как работа с этими группами может повлиять на их жизнь. Члены этих групп стали значительно более скрытными и менее доступными даже для НКО. Ожидается, что новому поколению представителей этих групп будет сложнее получить доступ к услугам по профилактике ВИЧ и поддержке, поскольку вся информация о существующих сервисах будет подвергнута самоцензуре.
Заключительное слово
Проблема доступа ключевых групп населения к услугам по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в современной России сочетает в себе медицинские, социальные, правовые и политические аспекты. Некоммерческие организации выполняют критически важную функцию, пытаясь обеспечить доступ к помощи и поддержке для наиболее уязвимых групп. Чтобы сохранить возможность оказывать помощь, российские НКО сейчас фокусируются на преодолении локальных барьеров, избегая работы над системными проблемами государственного, политического и институционального уровней.
В публикации были использованы материалы статьи Barriers to HIV prevention, testing and care among key populations in Russia and the role of NGOs in reducing these barriers.
