ВИЧ и опухоли: почему люди с ВИЧ имеют повышенные онкологические риски и как их снизить

ВИЧ и онкологические заболевания: изменение ситуации в последние десятилетия

Как антиретровирусная терапия изменила продолжительность жизни людей с ВИЧ?

Появление эффективной антиретровирусной терапии стало поворотным моментом в истории лечения ВИЧ-инфекции. Если в первые десятилетия эпидемии основными причинами тяжелых осложнений и смерти были заболевания, связанные с выраженным иммунодефицитом, то сегодня при своевременном начале лечения и устойчивом подавлении вирусной нагрузки люди с ВИЧ могут рассчитывать на продолжительность жизни, соответствующую показателям общей популяции.

Это достижение изменило не только степень благоприятности прогноза для пациентов с ВИЧ-инфекцией, но и задачи медицинского наблюдения. По мере увеличения продолжительности жизни все большее значение приобретают хронические неинфекционные заболевания, в том числе сердечно-сосудистые и онкологические. Люди с ВИЧ все чаще достигают возраста, в котором вероятность развития злокачественных новообразований естественным образом возрастает.

Как отмечают специалисты из Национального института онкологии США (NCI), широкое применение АРТ существенно снизило заболеваемость некоторыми видами опухолей, тесно связанными с тяжелым иммунодефицитом. Одновременно увеличение продолжительности жизни привело к тому, что другие новообразования стали занимать более заметное место в структуре заболеваемости людей с ВИЧ.

Таким образом, онкологические заболевания становятся важной частью долгосрочного медицинского наблюдения за пациентами с ВИЧ-инфекцией. При этом речь идет не только о последствиях самой инфекции, но и о заболеваниях, которые встречаются в общей популяции и приобретают особое значение по мере старения.

СПИД-индикаторные и не-СПИД-индикаторные онкологические заболевания

Традиционно злокачественные новообразования у людей с ВИЧ разделяют на две большие группы: СПИД-индикаторные и не-СПИД-индикаторные.

СПИД-индикаторные онкологические заболевания — это определенные виды опухолей, наличие которых у человека с ВИЧ служит одним из критериев диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита. К ним относятся саркома Капоши, некоторые виды неходжкинских лимфом и инвазивный рак шейки матки.

Эти заболевания исторически имели особое значение, поскольку некоторые из них тесно связаны с выраженным нарушением иммунной защиты. Например, саркома Капоши и отдельные агрессивные неходжкинские лимфомы значительно чаще развиваются у людей с тяжелым иммунодефицитом. В то же время связь риска рака шейки матки со степенью иммунодефицита менее однозначна.

Не-СПИД-индикаторные онкологические заболевания — это все остальные злокачественные новообразования, которые не входят в перечень СПИД-индикаторных. К ним относятся рак легких, печени, анального канала, колоректальный рак, лимфома Ходжкина и другие опухоли.

Однако название этой группы не означает, что такие заболевания никак не связаны с ВИЧ. Для некоторых из них риск у людей с ВИЧ выше, чем в общей популяции. На него могут влиять нарушения иммунной защиты, сопутствующие инфекции, возраст и другие факторы. 

Онкологические заболевания — все более значимая проблема

На фоне широкого применения АРТ структура онкологической заболеваемости среди людей с ВИЧ заметно изменилась. Частота некоторых СПИД-индикаторных опухолей существенно снизилась, тогда как не-СПИД-индикаторные заболевания стали занимать значительную долю среди диагностируемых случаев злокачественных новообразований.

Это утверждение подтверждают результаты крупного международного исследования, опубликованного в 2023 году. Ученые проанализировали данные 64 937 людей с ВИЧ за период с 2006 по 2021 год. За время наблюдения было зарегистрировано 3763 новых случая злокачественных новообразований, из которых 2813 относились к не-СПИД-индикаторным.

В ходе исследования авторы выяснили, что стандартизированная по возрасту заболеваемость СПИД-индикаторными опухолями за рассматриваемый период снижалась. В то же время заболеваемость не-СПИД-индикаторными опухолями увеличивалась, особенно в отношении некоторых видов новообразований, связанных с курением и избыточной массой тела.

Однако важно учитывать, что такая динамика неодинакова для всех стран, популяций и видов опухолей. Например, в крупном американском исследовании, опубликованном в 2025 году, в котором анализировались данные более 847 тысяч людей с ВИЧ, ученые обнаружили снижение заболеваемости не только саркомой Капоши и некоторыми лимфомами, но также раком легких и печени в период с 2001 по 2019 год. При этом для ряда других опухолей столь выраженного улучшения не наблюдалось.

Следовательно, увеличение доли не-СПИД-индикаторных опухолей не следует автоматически понимать как рост заболеваемости всеми видами злокачественных новообразований. Оно может отражать одновременно снижение частоты СПИД-индикаторных заболеваний, увеличение продолжительности жизни и изменение распространенности отдельных факторов риска.

Дополнительное значение имеет старение популяции людей с ВИЧ. Возраст остается одним из важнейших факторов риска развития злокачественных новообразований независимо от ВИЧ-статуса. Следовательно, по мере увеличения числа людей старших возрастных групп растет и потребность в профилактике, своевременном выявлении и лечении онкологических заболеваний.

Вместе с тем повышение продолжительности жизни объясняет происходящие изменения лишь частично. Для некоторых опухолей риск у людей с ВИЧ остается повышенным даже при сравнении с общей популяцией. 

Причины повышенного риска некоторых злокачественных опухолей у людей с ВИЧ 

Повышенный риск онкологических заболеваний у людей, живущих с ВИЧ, нельзя объяснить какой-то одной причиной. Он формируется под влиянием нескольких факторов: изменений в работе иммунной системы, хронического воспаления, сопутствующих инфекций и привычек, которые могут увеличивать вероятность развития злокачественных новообразований. При этом влияние каждого из этих факторов различается в зависимости от конкретного онкологической проблемы.

Роль иммунной системы

Иммунная система не только защищает организм от инфекций, но и участвует в распознавании и уничтожении клеток, в которых происходят потенциально опасные изменения. Этот процесс называют иммунологическим надзором. При ВИЧ-инфекции его эффективность может снижаться, особенно на фоне выраженного иммунодефицита.

Одну из ключевых ролей в работе иммунной системы играют CD4-лимфоциты. Их количество служит важным показателем состояния иммунитета у людей с ВИЧ. При значительном снижении уровня CD4-клеток организму становится сложнее контролировать некоторые инфекции, в том числе вызванные вирусами, способными участвовать в развитии злокачественных опухолей.

Значение имеет не только текущее количество CD4-лимфоцитов, но и то, насколько сильно иммунная система была повреждена в прошлом. Например, человек, который начал АРТ при выраженном иммунодефиците, может сохранять определенные дополнительные риски даже после восстановления иммунологических показателей.

Эту закономерность подтверждает международное когортное исследование, опубликованное в 2025 году. Ученые проанализировали данные 48 343 ВИЧ-положительных людей, у которых вирусная нагрузка оставалась подавленной не менее двух лет. За период наблюдения было зарегистрировано 1933 новых случая онкологических заболеваний. Исследование показало, что более высокое количество CD4-лимфоцитов было связано с меньшей частотой развития опухолей, причем эта закономерность сохранялась даже при длительном подавлении вирусной нагрузки. На риск также влиял минимальный показатель количества CD4-клеток, зарегистрированный до начала АРТ.

Таким образом, эффективное лечение ВИЧ существенно снижает онкологические риски, но не всегда полностью устраняет последствия ранее перенесенного иммунодефицита. Именно поэтому так важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и раннее начало АРТ.

Хроническое воспаление и иммунная активация

Еще один возможный механизм повышения онкологических рисков связан с хроническим воспалением. В норме воспалительная реакция помогает организму бороться с инфекциями и повреждениями тканей. Однако если она сохраняется длительное время, то может способствовать нарушениям в работе клеток и создавать условия, благоприятные для развития некоторых заболеваний.

При ВИЧ-инфекции иммунная система может оставаться в состоянии повышенной активности даже на фоне эффективной антиретровирусной терапии и неопределяемой вирусной нагрузки. Это связано с комплексом причин, включая изменения в работе иммунных клеток, перенесенное повреждение иммунной системы и нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишечника.

В частности, при повреждении кишечного барьера компоненты микроорганизмов могут активнее проникать из кишечника в кровоток, поддерживая работу иммунной системы. Этот процесс называют микробной транслокацией. 

Предполагается, что длительное воспаление и нарушения иммунной регуляции могут участвовать в развитии некоторых злокачественных новообразований. Однако здесь важно разграничивать установленные факты и научные гипотезы. Связь хронической иммунной активации с повышенным онкологическим риском подтверждается исследованиями, но вклад отдельных воспалительных механизмов в развитие конкретных видов рака пока изучен не полностью.

Например, в исследовании, опубликованном в журнале Clinical Infectious Diseases, ученые обнаружили, что сниженное соотношение CD4/CD8-лимфоцитов у людей, получающих АРТ, было связано с повышенным риском некоторых онкологических заболеваний, прежде всего опухолей, ассоциированных с инфекциями. Этот показатель может отражать сохраняющиеся нарушения иммунной регуляции, но сам по себе не является диагностическим тестом на рак.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка остается важнейшей целью лечения ВИЧ-инфекции, однако она не означает, что все изменения иммунной системы полностью исчезают. Это одна из причин, по которым профилактика хронических заболеваний, включая онкологические, сохраняет значение даже при успешной АРТ.

Другие факторы риска: сопутствующие инфекции, образ жизни и возраст

Помимо иммунологических изменений, на вероятность развития онкологических заболеваний влияют факторы, которые встречаются и у людей без ВИЧ. Однако некоторые из них могут иметь особое значение для ЛЖВ.

Одну из наиболее важных групп составляют онкогенные вирусные инфекции. Ряд вирусов способен вызывать изменения в клетках, которые при определенных условиях приводят к развитию злокачественных новообразований.

Среди них:

• вирус папилломы человека (ВПЧ) — определенные типы вируса связаны с развитием рака шейки матки, анального канала, полового члена, вульвы, влагалища и ротоглотки;

• вирусы гепатитов B и C — хроническая инфекция может приводить к повреждению печени, циррозу и повышению риска гепатоцеллюлярной карциномы;

• вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) — связан с развитием некоторых видов лимфом;

• вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8) — является причиной саркомы Капоши и участвует в развитии отдельных редких лимфопролиферативных заболеваний.

У людей с ВИЧ некоторые из перечисленных инфекций встречаются чаще, в том числе из-за общих путей передачи. Кроме того, нарушение иммунной защиты может затруднять контроль над уже существующей инфекцией. Например, при ВИЧ повышается вероятность персистенции онкогенных типов ВПЧ, что имеет особое значение для развития предраковых изменений и ВПЧ-ассоциированных опухолей.

При этом наличие онкогенного вируса не означает, что у человека обязательно разовьется злокачественное новообразование. В большинстве случаев для его возникновения необходимо сочетание нескольких условий, а сам процесс может занимать годы.

Другую группу факторов составляют курение, употребление алкоголя, избыточная масса тела и недостаточная физическая активность. Они повышают вероятность развития определенных видов рака независимо от ВИЧ-статуса.

Особого внимания среди перечисленных факторов риска заслуживает курение. По данным специалистов Национального института онкологии США, рак легких встречается у людей с ВИЧ чаще, чем в общей популяции. Курение вносит существенный вклад в этот риск, хотя различия в распространенности курения не обязательно объясняют его полностью.

Избыточная масса тела также связана с повышенной вероятностью развития ряда злокачественных новообразований, включая колоректальный рак, рак эндометрия и некоторые другие опухоли. При этом нельзя утверждать, что избыточная масса тела или недостаточная физическая активность объясняет повышенный риск всех видов рака у людей с ВИЧ: значение этих факторов зависит от конкретного заболевания.

Наконец, важную роль играют возраст и наследственная предрасположенность. С возрастом в клетках накапливаются генетические изменения, а некоторые наследственные варианты генов могут повышать вероятность развития определенных опухолей. Эти механизмы действуют независимо от ВИЧ-инфекции, но должны учитываться при индивидуальной оценке онкологического риска.

Таким образом, повышенный риск некоторых онкологических заболеваний у людей с ВИЧ складывается из нескольких составляющих. На одни из них, например возраст или наследственность, повлиять невозможно. Другие поддаются контролю: своевременный старт АРТ, профилактика онкогенных инфекций, отказ от курения и коррекция отдельных факторов образа жизни позволяют уменьшить вероятность развития некоторых опухолей.

https://www.nsta.org/sites/default/files/hero/DailyDo_HowAreCancerCellsDifferent_HP.jpg

Онкологические заболевания, часто встречающиеся у людей с ВИЧ

Риск развития злокачественных новообразований у людей с ВИЧ распределяется неравномерно. Некоторые опухоли встречаются значительно чаще, чем среди людей без ВИЧ, тогда как для других различия невелики или вовсе не выявляются. Наиболее заметное повышение риска наблюдается для ряда опухолей, связанных с онкогенными вирусами, однако существуют и исключения.

Согласно данным специалистов Национального института онкологии США, в 2015–2019 годах у людей с ВИЧ по сравнению с общей популяцией значительно чаще диагностировали рак анального канала, лимфому Ходжкина, рак шейки матки, печени и легких. При этом величина различий существенно зависела от конкретного заболевания.

Опухоли, связанные с онкогенными вирусами

Рак анального канала — один из наиболее показательных примеров повышенного онкологического риска у людей с ВИЧ. По данным NCI, в США в 2015–2019 годах его диагностировали почти в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Основная часть случаев плоскоклеточного рака анального канала связана с длительно сохраняющейся инфекцией онкогенными типами вируса папилломы человека.

Особенно высокий риск отмечается среди МСМ, живущих с ВИЧ, однако заболевание может развиваться у людей любого пола. Риск развития рака анального канала также связан с возрастом, продолжительностью иммунодефицита и наличием предраковых изменений высокой степени.

Важная особенность этого заболевания заключается в том, что ему могут предшествовать изменения клеток слизистой оболочки, которые еще не являются раком. Их своевременное выявление и лечение позволяет предотвратить часть случаев злокачественных опухолей.

Рак шейки матки также тесно связан с персистирующей инфекцией онкогенными типами ВПЧ. В отличие от рака анального канала, он традиционно относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Тем не менее его важно рассматривать в контексте общей онкологической профилактики у женщин с ВИЧ.

По данным специалистов NCI, в 2015–2019 годах рак шейки матки у женщин с ВИЧ диагностировали примерно в 3–4 раза чаще, чем в общей популяции. Исследования также показывают более высокую распространенность предраковых изменений шейки матки у женщин с ВИЧ. 

Помимо рака шейки матки и анального канала, ВПЧ связан с некоторыми опухолями вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки. Они встречаются реже, но также имеют значение для людей с ВИЧ.

Рак печени, прежде всего гепатоцеллюлярная карцинома, представляет другую важную группу опухолей. В отличие от ВПЧ-ассоциированных заболеваний, здесь большое значение имеют хронические вирусные гепатиты B и C, которые способны вызывать длительное повреждение печени и цирроз.

По данным NCI, рак печени у людей с ВИЧ в 2015–2019 годах встречался приблизительно вдвое чаще, чем в общей популяции. При этом не каждый случай рака печени связан с вирусными гепатитами: заболевание может развиваться и на фоне других хронических поражений печени.

Лимфома Ходжкина — еще одно заболевание, риск которого существенно повышен у людей с ВИЧ. Это злокачественная опухоль из клеток лимфоидной ткани, значительная часть случаев которой у ЛЖВ связана с вирусом Эпштейна — Барр.

Согласно данным NCI, в 2015–2019 годах лимфому Ходжкина у людей с ВИЧ диагностировали примерно в шесть раз чаще, чем в общей популяции. В отличие от некоторых неходжкинских лимфом, лимфома Ходжкина не относится к СПИД-индикаторным онкологическим заболеваниям. 

Таким образом, среди опухолей с наиболее выраженным повышением риска у ЛЖВ заметное место занимают заболевания, связанные с хроническими вирусными инфекциями. Однако степень повышения риска различается даже внутри этой группы, а наличие соответствующего вируса само по себе не означает неизбежного развития онкологического заболевания.

Онкологические заболевания, не связанные с инфекционными агентами

Не все опухоли, наиболее часто развивающиеся у людей с ВИЧ, связаны с онкогенными вирусами. Один из значимых примеров — рак легкого.

По информации NCI, в 2015–2019 годах рак легкого у людей с ВИЧ диагностировали примерно в 1,6 раза чаще, чем в общей популяции. Хотя относительное повышение риска здесь значительно ниже, чем при раке анального канала, рак легких имеет большое значение из-за своей распространенности: в исследуемой популяции он занимал второе место по частоте среди всех онкологических заболеваний у ЛЖВ. 

При этом рак легких может развиваться как у курящих, так и у некурящих людей. Для оценки индивидуального риска имеют значение возраст, стаж курения, сопутствующие заболевания и другие обстоятельства. Повышенная заболеваемость среди ЛЖВ не означает, что каждый человек с ВИЧ имеет одинаково высокий риск этой опухоли.

Другие распространенные злокачественные новообразования, включая колоректальный рак, рак молочной и предстательной желез, также встречаются среди людей с ВИЧ, особенно в старших возрастных группах. Однако их присутствие в структуре онкологической заболеваемости не следует автоматически считать доказательством повышенного риска из-за ВИЧ-инфекции.

К примеру, в крупном североамериканском когортном исследовании, включавшем более 86 тысяч людей с ВИЧ и почти 197 тысяч людей без ВИЧ, расчетная накопленная заболеваемость колоректальным раком к 75 годам составляла 1,0% и 1,5% соответственно. Для рака легких эти показатели составляли 3,4% и 2,8%. Таким образом, даже в рамках одной популяции соотношение рисков для разных опухолей может существенно различаться.

Это еще раз показывает, почему при обсуждении онкологических заболеваний важно опираться на данные по конкретным видам опухолей, а не рассматривать все злокачественные новообразования как единую группу.

Все ли виды рака встречаются у людей с ВИЧ чаще?

Несмотря на повышенный риск некоторых злокачественных новообразований, было бы неправильно утверждать, что люди с ВИЧ чаще сталкиваются абсолютно со всеми видами рака.

Например, в крупном популяционном исследовании, опубликованном в The Lancet HIV, ученые проанализировали данные более 448 тысяч людей с ВИЧ в США за 1996–2012 годы. Исследование подтвердило повышение риска ряда вирус-ассоциированных опухолей и рака легких, однако аналогичной закономерности для других распространенных онкологических заболеваний не наблюдалось.

Более того, для отдельных видов опухолей в исследованиях выявлялась даже более низкая заболеваемость среди ЛЖВ. Например, в одном из исследований ранее было показано снижение частоты диагностирования рака предстательной железы по сравнению с общей популяцией. Однако такие различия могут быть связаны не только с биологическими особенностями, но и с неодинаковой частотой скрининговых обследований, диагностических процедур и другими факторами, поэтому интерпретировать их следует осторожно.

При оценке онкологических рисков также необходимо различать относительный и абсолютный риск.

Относительный риск показывает, насколько чаще или реже заболевание возникает в одной группе по сравнению с другой. Например, если определенную опухоль у людей с ВИЧ диагностируют в несколько раз чаще, это еще не означает, что она развивается у большинства ЛЖВ.

Абсолютный риск, в свою очередь, отражает вероятность развития заболевания за определенный период. Для редких опухолей он может оставаться относительно небольшим даже при многократном увеличении относительного риска.

Таким образом, при сравнении онкологической заболеваемости необходимо учитывать возраст, пол, распространенность курения, сопутствующие заболевания и другие характеристики исследуемых групп. Без данной поправки различия могут отражать не только влияние ВИЧ-инфекции, но и особенности самой популяции.

Кроме того, результаты исследований, проведенных в разных странах и в разные периоды, не всегда полностью совпадают. Это связано с различиями в доступности АРТ, структуре населения, распространенности факторов риска и организации медицинской помощи.

Главный вывод заключается в том, что ВИЧ не повышает риск всех онкологических заболеваний одинаково. Наибольшее внимание следует уделять тем опухолям, для которых его повышение убедительно подтверждено исследованиями, одновременно не забывая о стандартной онкологической профилактике, необходимой каждому человеку.

Профилактика: что может сделать человек, живущий с ВИЧ?

Повышенный риск некоторых онкологических заболеваний не означает, что их развитие неизбежно. Напротив, существует ряд мер, позволяющих снизить вероятность возникновения злокачественных опухолей. Особое значение для людей с ВИЧ имеют эффективная антиретровирусная терапия, вакцинация против онкогенных вирусов и профилактика заболеваний, связанных с образом жизни.

Эффективная антиретровирусная терапия

Антиретровирусная терапия остается одним из важнейших инструментов профилактики онкологических заболеваний у людей с ВИЧ. Ее значение выходит далеко за пределы предотвращения оппортунистических инфекций: подавление репликации ВИЧ и восстановление иммунной системы помогают снизить вероятность развития некоторых злокачественных новообразований.

Наиболее убедительные данные получены в отношении саркомы Капоши и отдельных видов неходжкинских лимфом. Согласно данным Национального института онкологии США, широкое применение АРТ сопровождается существенным снижением заболеваемости этими опухолями.

При этом важно не только принимать препараты, но и своевременно начинать лечение. В крупном международном исследовании START, результаты которого опубликованы в 2015 году, раннее начало АРТ у людей с количеством CD4-лимфоцитов более 500 клеток/мкл снижало риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний, а также ряда других тяжелых осложнений по сравнению с отсроченным началом лечения. Среди заболеваний, частота которых снижалась при раннем начале терапии, были и СПИД-индикаторные злокачественные новообразования.

Однако влияние АРТ на онкологические риски неодинаково. Если вероятность развития некоторых опухолей существенно уменьшается при восстановлении иммунитета, то для других новообразований этот эффект выражен слабее. Например, эффективная АРТ не устраняет полностью риск ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований.

Поэтому неопределяемая вирусная нагрузка не означает отсутствие онкологических рисков. Даже при успешном лечении ВИЧ необходимо уделять внимание вакцинации, профилактическим обследованиям и другим мерам защиты здоровья.

Вакцинация против ВПЧ — важнейшая мера профилактики

Вирус папилломы человека — одна из наиболее распространенных инфекций, передающихся преимущественно при половых контактах. Некоторые типы ВПЧ обладают онкогенным потенциалом и могут приводить к развитию злокачественных опухолей. Именно поэтому вакцинация против ВПЧ рассматривается не только как способ профилактики инфекции, но и как важный инструмент предупреждения онкологических заболеваний.

Вакцины против ВПЧ защищают от наиболее значимых онкогенных типов вируса. В зависимости от состава препарата они могут предотвращать инфекции, связанные с развитием рака шейки матки, анального канала, вульвы, влагалища, полового члена и некоторых опухолей ротоглотки. Наиболее убедительные данные о снижении заболеваемости раком получены для рака шейки матки.

Вакцинация важна для людей любого пола. ВПЧ-ассоциированные заболевания встречаются не только у женщин, поэтому профилактика инфекции имеет значение и для мужчин.

Особенно важно проводить вакцинацию до начала сексуальной жизни, когда вероятность предшествующего контакта с ВПЧ минимальна. Однако это не означает, что прививка бесполезна после начала сексуальной активности: человек мог еще не встретиться со всеми типами вируса, от которых защищает вакцина.

Для людей с ВИЧ существуют отдельные рекомендации по вакцинации. Согласно руководству Национальных институтов здравоохранения США (NIH), вакцинация против ВПЧ рекомендуется людям с ВИЧ в возрасте от 9 до 26 лет, если они ранее не были привиты или не завершили курс вакцинации. В возрасте от 27 до 45 лет решение принимается индивидуально, с учетом вероятности новых контактов с вирусом и потенциальной пользы вакцинации.

При этом людям с ВИЧ рекомендуется трехдозовая схема вакцинации независимо от возраста начала курса. В рекомендациях NIH предусмотрено введение доз вакцины по схеме 0, 1–2 и 6 месяцев. Это связано с особенностями иммунного ответа у людей с ВИЧ, который может быть менее выраженным, чем у людей без иммунодефицита.

Важно учитывать, что рекомендации разных стран и даже регионов одного государства могут отличаться. Например, клинические рекомендации штата Нью-Йорк по ведению людей с ВИЧ предусматривают трехдозовую вакцинацию против ВПЧ всем людям с ВИЧ в возрасте от 9 до 45 лет. При выборе препарата и схемы необходимо учитывать национальные рекомендации и доступность зарегистрированных вакцин.

Таким образом, вакцинация против ВПЧ представляет собой одну из немногих возможностей непосредственно предотвратить развитие целой группы онкологических заболеваний. Для людей с ВИЧ ее значение особенно велико, учитывая повышенный риск персистирующей ВПЧ-инфекции и связанных с ней опухолей.

Другие способы снизить онкологические риски

Помимо вакцинации против ВПЧ, существуют и другие меры, способные уменьшить вероятность развития некоторых злокачественных новообразований.

Вакцинация против гепатита B. Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV), может приводить к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме — наиболее распространенному виду первичного рака печени. Вакцинация предотвращает заражение HBV и тем самым снижает риск связанных с ним осложнений, включая рак печени.

Согласно рекомендациям NIH по вакцинации людей с ВИЧ, обновленным в мае 2026 года, вакцинация против гепатита B показана людям с ВИЧ, у которых отсутствуют признаки текущей инфекции и иммунитет к вирусу гепатита B. Перед вакцинацией рекомендуется оценить серологические маркеры инфекции, а после завершения курса — проверить формирование защитного иммунного ответа.

Диагностика и лечение вирусных гепатитов. В отличие от гепатита B, вакцины против гепатита C пока не существует. Однако современные противовирусные препараты позволяют излечить его в большинстве случаев.

Лечение гепатита C снижает риск прогрессирования заболевания печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы. При этом у людей с уже сформировавшимся циррозом риск рака печени может сохраняться даже после успешного лечения, поэтому им необходимо продолжать соответствующее медицинское наблюдение. 

При хроническом гепатите B противовирусная терапия также помогает снизить вероятность тяжелых осложнений, включая рак печени. У людей с сочетанием ВИЧ-инфекции и гепатита В особенно важно правильно подбирать схему АРТ, поскольку некоторые антиретровирусные препараты одновременно обладают активностью против вируса гепатита B. 

Отказ от курения. Курение остается одним из наиболее значимых предотвратимых факторов риска развития рака. Оно связано не только с раком легких, но и со злокачественными опухолями полости рта, гортани, пищевода, мочевого пузыря и других органов.

Отказ от курения уменьшает вероятность развития связанных с ним заболеваний, причем положительный эффект наблюдается даже у людей с большим стажем употребления никотина. Национальный институт онкологии США отдельно подчеркивает важность отказа от курения для людей с ВИЧ в связи с повышенным риском развития рака легких.

Ограничение употребления алкоголя. Алкоголь является установленным канцерогенным фактором. Его употребление связано с повышением риска нескольких видов рака, включая опухоли печени, пищевода, полости рта, глотки, гортани, молочных желез и толстой кишки. Риск зависит в том числе от количества потребляемого алкоголя, а полностью безопасного с онкологической точки зрения уровня употребления не установлено. 

Физическая активность и поддержание здоровой массы тела. Регулярная физическая активность и профилактика ожирения также входят в число мер, способных снизить риск отдельных онкологических заболеваний. Например, избыточная масса тела связана с повышенной вероятностью развития рака эндометрия, колоректального рака, рака почек и ряда других опухолей. 

При этом важно понимать, что здоровый образ жизни не гарантирует полной защиты от рака. Однако он помогает уменьшить влияние тех факторов риска, на которые человек действительно может воздействовать.

Профилактика онкологических заболеваний у людей с ВИЧ должна быть комплексной. Эффективная АРТ, вакцинация против ВПЧ и гепатита B, своевременное лечение вирусных гепатитов и снижение поведенческих факторов риска дополняют друг друга. Но даже при соблюдении всех этих мер некоторые опухоли могут развиваться, поэтому профилактика должна включать не только предупреждение заболевания, но и его своевременное выявление.

Онкологический скрининг для людей с ВИЧ

Профилактика онкологических заболеваний не ограничивается снижением факторов риска. Не менее важно своевременно выявлять предраковые изменения и злокачественные опухоли на ранних стадиях, когда лечение зачастую оказывается более эффективным. Для этого существуют программы онкологического скрининга. Однако людям с ВИЧ не обязательно проходить больше обследований по всем направлениям: для одних видов рака предусмотрены специальные рекомендации, а для других действуют те же правила, что и для общей популяции.

Что такое онкологический скрининг?

Онкологический скрининг — это обследование людей, у которых нет симптомов определенного онкологического заболевания. Его задача — обнаружить опухоль на ранней стадии или выявить предраковые изменения, которые впоследствии могут привести к развитию рака.

Например, скрининг рака шейки матки позволяет обнаруживать изменения клеток, связанные с ВПЧ, еще до появления жалоб. При колоректальном скрининге во время колоноскопии можно выявить и удалить некоторые полипы, способные со временем превратиться в злокачественную опухоль.

Однако скрининг не следует путать с диагностикой заболевания при наличии симптомов. Если человек замечает кровь в стуле, необъяснимую потерю массы тела, уплотнение в молочной железе или другие настораживающие изменения, необходимо обратиться к врачу независимо от возраста и сроков плановых обследований. В такой ситуации речь идет уже о диагностике, а не о профилактическом скрининге.

При этом не существует универсального анализа крови, который мог бы надежно выявлять все виды рака на ранней стадии. Определение опухолевых маркеров без конкретных показаний также не заменяет рекомендованные программы скрининга. Более того, обследования без доказанной пользы могут приводить к ложноположительным результатам, ненужным инвазивным процедурам и тревоге.

Именно поэтому международные рекомендации предлагают проходить не максимально возможное количество исследований, а те обследования, эффективность которых подтверждена научными данными.

Какие программы скрининга особенно важны для людей с ВИЧ?

Скрининг рака шейки матки. Для женщин с ВИЧ действуют специальные рекомендации, поскольку вероятность развития предраковых изменений и рака шейки матки у них выше, чем у женщин без ВИЧ.

Согласно рекомендациям Национальных институтов здравоохранения США, скрининг рака шейки матки у людей с ВИЧ начинают с 21 года. В возрасте 21–29 лет основным методом является цитологическое исследование мазка с шейки матки (ПАП-тест). Если результаты трех последовательных ежегодных исследований остаются нормальными, интервал между обследованиями может быть увеличен до трех лет.

После 30 лет могут использоваться как цитологическое исследование, так и его сочетание с тестированием на онкогенные типы ВПЧ. Выбор метода и периодичность обследований зависят от предыдущих результатов. При нормальных данных цитологии и отрицательном ВПЧ-тесте интервал может составлять три года.

Важное отличие от некоторых стандартных программ скрининга заключается в том, что женщинам с ВИЧ может требоваться продолжение обследований после 65 лет. Решение принимается индивидуально с учетом предшествующих результатов и состояния здоровья.

Скрининг рака анального канала. В последние годы этому направлению уделяется все больше внимания. В 2024 году в США были опубликованы первые федеральные рекомендации по скринингу анального рака у людей с ВИЧ, основанные в том числе на результатах исследования ANCHOR.

В этом исследовании было показано, что лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений анального канала в высокой степени снижает вероятность развития анального рака у людей с ВИЧ. Таким образом, выявление и лечение предраковых изменений позволяет не только диагностировать заболевание раньше, но и предотвращать его. Согласно рекомендациям NIH, скрининг анального рака рекомендуется начинать с 35–45 лет, в зависимости от принадлежности пациента к определенным группам населения.

Обследование может включать цитологическое исследование материала из анального канала, а в отдельных случаях — тестирование на онкогенные типы ВПЧ. При выявлении отклонений пациента направляют на аноскопию высокого разрешения — специальное исследование, позволяющее детально осмотреть слизистую оболочку и при необходимости выполнить биопсию.

При этом рекомендации NIH предусматривают ежегодную оценку симптомов со стороны анального канала у всех взрослых людей с ВИЧ. Наличие боли, кровотечения, уплотнений или других подозрительных изменений требует обследования независимо от возраста.

Важно учитывать, что программы скрининга данного вида рака требуют наличия специалистов и оборудования для последующей диагностики и лечения, поэтому их практическая реализация может различаться в разных странах и медицинских учреждениях.

Скрининг колоректального рака, рака молочной железы и рака легких. В отличие от двух предыдущих заболеваний, для этих опухолей международные рекомендации обычно не предусматривают более раннего начала скрининга исключительно на основании ВИЧ-статуса.

Например, согласно рекомендациям 2024 года, скрининг колоректального рака у людей со средним риском рекомендуется начинать с 45 лет. Для этого могут использоваться анализы кала на скрытую кровь и колоноскопия. Конкретный метод и интервал определяются в зависимости от результатов обследования и индивидуальных факторов риска.

Скрининг рака молочной железы также проводится по общепопуляционным рекомендациям. В США, например, маммография рекомендована каждые два года женщинам в возрасте от 40 до 74 лет. Наличие ВИЧ само по себе не является основанием для обязательного более раннего начала маммографии.

Для выявления рака легких у людей с высоким риском применяется низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки. В американских рекомендациях ее предлагают ежегодно людям в возрасте 50–80 лет со стажем курения не менее 20 пачка-лет, которые продолжают курить или прекратили курение менее 15 лет назад. При этом обычная рентгенография грудной клетки не рассматривается как равноценная замена низкодозной КТ для скрининга рака легких.

Наблюдение за людьми с хроническими заболеваниями печени. Отдельная программа необходима некоторым людям с хроническими вирусными гепатитами и повышенным риском гепатоцеллюлярной карциномы.

Согласно рекомендациям ВОЗ 2024 года по хроническому гепатиту B, людям с циррозом печени рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и определять альфа-фетопротеин каждые шесть месяцев. Такое наблюдение также показано некоторым людям с хроническим гепатитом B без цирроза, если имеются дополнительные факторы риска.

Таким образом, программа онкологического наблюдения должна учитывать не только ВИЧ-статус, но и наличие сопутствующих заболеваний, прежде всего хронических вирусных гепатитов.

Нужно ли начинать все онкологические обследования раньше?

Повышенный риск некоторых злокачественных новообразований у людей с ВИЧ не означает, что все программы онкологического скрининга необходимо начинать в более молодом возрасте или проводить чаще.

Для большинства распространенных онкологических заболеваний, включая рак молочной железы, легкого, толстой кишки и предстательной железы, используются те же принципы скрининга, что и для общей популяции. Специальные подходы необходимы, прежде всего, для отдельных ВПЧ-ассоциированных опухолей и некоторых других заболеваний.

При этом возраст — не единственный критерий, определяющий необходимость обследования. Например, человеку с наследственной предрасположенностью к колоректальному раку может потребоваться более раннее начало скрининга независимо от ВИЧ-статуса. Аналогичным образом наличие определенных хронических заболеваний или ранее выявленных предраковых изменений может влиять на периодичность наблюдения.

Важно учитывать и возможный вред избыточной диагностики. Даже современные методы обследований не обладают стопроцентной точностью. Ложноположительные результаты могут приводить к дополнительным исследованиям и инвазивным вмешательствам, а выявление клинически незначимых изменений — к ненужному лечению.

Поэтому большее количество обследований не всегда означает более качественную профилактику. Задача врача заключается в том, чтобы подобрать программу, которая приносит доказанную пользу конкретному человеку и не создает неоправданных рисков.

Главный вывод: долгая жизнь с ВИЧ требует внимания не только к вирусной нагрузке

Современная антиретровирусная терапия позволяет людям с ВИЧ жить значительно дольше, а значит, забота о здоровье должна выходить за рамки контроля самой инфекции. Онкологическая профилактика становится важной частью регулярного медицинского наблюдения.

Оптимальный подход предполагает индивидуальный план профилактических обследований, который учитывает возраст, пол, семейный анамнез, сопутствующие заболевания, предшествующие результаты скрининга и другие факторы риска. Такой план стоит обсуждать с лечащим врачом и пересматривать по мере изменения состояния здоровья.

При этом не менее важно помнить, что онкологические заболевания далеко не всегда сопровождаются симптомами на ранних стадиях. Именно поэтому своевременное участие в рекомендованных программах скрининга имеет значение даже при хорошем самочувствии.

ВИЧ не означает неизбежного развития злокачественных новообразований. Однако некоторые онкологические риски у людей с ВИЧ действительно повышены, и это требует особого внимания к профилактике. Эффективная АРТ, вакцинация, контроль факторов риска и своевременное выявление предраковых изменений позволяют снизить вероятность развития ряда злокачественных новообразований.

Главная задача современной медицинской помощи людям с ВИЧ — не только обеспечить долгую жизнь, но и помочь сохранить ее качество. И профилактика онкологических заболеваний занимает в этом подходе важное место.