Каботегравир, вводимый раз в два месяца, стал первым препаратом длительного действия, одобренным FDA для ДКП в конце 2021 года. Клинические испытания доказали его превосходство над ежедневным приемом таблеток. Однако реальное внедрение резко контрастирует с ожиданиями. Исследователи обнаружили, что каботегравир получали в среднем 3% от всех, кто применяет ДКП, и хотя их доля постепенно росла, к концу 2024 года она достигла лишь 4%. Средний возраст получателей составил 37 лет, 85% из них — мужчины. Даже с учетом того, что каботегравир был единственным инъекционным вариантом ДКП в этот период, его внедрение нельзя назвать иначе как медленным и ограниченным.
В ходе многомерного анализа исследователи выявили неожиданные закономерности. Вероятность использования каботегравира была выше среди женщин, людей темнокожей расы и латиноамериканцев — групп, которые исторически имели худший доступ к ДКП. Проживание на северо-востоке США также повышало шансы по сравнению с югом. Самые сильные предрасполагающие факторы использования оказались финансовыми: участие в программах Medicaid повышало шансы в 2,5 раза, Medicare — в 1,68 раза, а высокая доплата за препарат — более 100 долларов — в 1,43–2,61 раза. Парадокс объясним: программы государственного страхования в США покрывают инъекционную ДКП, делая ее доступной, а высокая доплата может отражать ситуацию, когда пациент сознательно выбирает более дорогой вариант, имея страховку, покрывающую значительную часть стоимости.
Даже те, кто начал применять каботегравир, с трудом продолжали делать это. Непрерывным считалось наличие минимум двух заявок на препарат в течение каждого шестимесячного периода. По этому критерию только 50% пользователей сохраняли непрерывность в первый год, и лишь 23% — в течение двух лет. Авторы также оценили более широкий показатель — непрерывность любой формы ДКП, включая переход обратно на таблетки. Здесь цифры немного выше: 57% за первый год и 30% за два года. Это означает, что часть людей, прекративших вводить инъекции, возвращались к пероральной профилактике, что с клинической точки зрения все же лучше, чем полное ее прекращение. Тем не менее все равно почти половина начавших применение каботегравира выпадает из курса ДКП уже в первый год. Проблема не столько в старте, сколько в удержании — визиты каждые два месяца, необходимость добираться до клиники, административные барьеры и, возможно, недостаточная поддержка со стороны системы здравоохранения играют здесь ключевую роль.
Ученые призывают к структурным изменениям, а не просто к увеличению количества назначений. Речь идет о расширении клинической инфраструктуры, способной обеспечить регулярные инъекции, об устранении административных и финансовых препятствий, о программах навигации для пациентов и о более гибких моделях предоставления инъекционной ДКП — возможно, включая выездные бригады, аптечное введение и телемедицинское сопровождение.
Авторы признают ограничения исследования: информация о расовой и этнической принадлежности отсутствовала почти у половины участников, данные о сексуальном поведении не собирались, а информация о страховке и доплатах бралась только по первому рецепту. Для людей, живущих с ВИЧ, эти выводы важны в двух аспектах. Во-первых, инъекционная ДКП для их партнеров — мощный инструмент профилактики передачи ВИЧ в дискордантных парах, и ее недостаточное внедрение означает упущенные возможности. Во-вторых, опыт применения каботегравира для профилактики напрямую проецируется на инъекционную АРТ: те же барьеры доступа и удержания будут ограничивать и ее использование для лечения, если система не изменится.